Planes de cuidados de enfermería para la cirugía (paciente perioperatorio)

Descripción

La enfermería perioperatoria describe la amplia variedad de funciones de enfermería asociadas al tratamiento quirúrgico del paciente. Tiene tres fases de la experiencia quirúrgica, a saber:

1. Fase preoperatoria. Esta fase comienza cuando se toma la decisión de la intervención quirúrgica y termina cuando el paciente es trasladado desde el quirófano.
2. Fase intraoperatoria. Esta fase comienza cuando el paciente ingresa o es trasladado al departamento de cirugía y termina cuando ingresa en el área de recuperación.
3. Fase postoperatoria. Esta fase comienza con el ingreso del paciente en el área de recuperación y termina con una evaluación de seguimiento en el entorno clínico o en el domicilio.

Planes de cuidados de enfermería

Conocimiento deficiente

Diagnóstico NANDA Conocimientos deficientes

Diagnóstico de enfermería

• Conocimiento deficiente [preoperatorio]

Puede estar relacionado con

• Falta de exposición/recuerdo, mala interpretación de la información
• Desconocimiento de los recursos de información

Posiblemente, se evidencie en

• Planteamiento del problema/preocupaciones, conceptos erróneos
• Solicitud de información
• Comportamientos inadecuados y exagerados (por ejemplo, agitación, apatía, hostilidad)
• Seguimiento inexacto de las instrucciones/desarrollo de complicaciones evitables

Resultados deseados

• Verbalizar la comprensión del proceso de la enfermedad/proceso perioperatorio y las expectativas postoperatorias.
• Realizar correctamente los procedimientos necesarios y explicar las razones de las acciones.
• Iniciar los cambios necesarios en el estilo de vida y participar en el régimen de tratamiento.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar el nivel de comprensión del paciente.	Facilita la planificación del programa de enseñanza preoperatoria, identifica las necesidades de contenido.
Revisar la patología específica y el procedimiento quirúrgico previsto. Comprobar que se ha firmado el consentimiento correspondiente.	Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones terapéuticas informadas y dar su consentimiento para el procedimiento, y ofrece la oportunidad de aclarar conceptos erróneos.
Utilizar los materiales didácticos y audiovisuales disponibles.	Los materiales diseñados específicamente pueden facilitar el aprendizaje del paciente.
Implementar un programa de enseñanza preoperatoria individualizado:
Procedimientos y expectativas preoperatorias o postoperatorias, cambios urinarios e intestinales, consideraciones dietéticas, niveles de actividad/transferencias, ejercicios respiratorios/ cardiovasculares; anticipados líneas y tubos IV (tubos nasogástricos [NG], drenajes y catéteres).	Mejora la comprensión o el control del paciente y puede aliviar el estrés relacionado con lo desconocido o inesperado.
Instrucciones preoperatorias: Tiempo de NPO, ducha o preparación de la piel, qué medicamentos rutinarios tomar y mantener, antibióticos profilácticos o anticoagulantes, premedicación para la anestesia.	Ayuda a reducir la posibilidad de complicaciones postoperatorias y promueve un rápido retorno a la función corporal normal. Nota: En algunos casos, se permiten líquidos y medicamentos hasta 2 horas antes del procedimiento programado.
Seguridad intraoperatoria del paciente: no cruzar las piernas durante los procedimientos realizados con anestesia local o ligera.	Reducción del riesgo de complicaciones o resultados adversos, como la lesión de los nervios peroneo y tibial con dolor postoperatorio en las pantorrillas y los pies.
Reacciones esperadas o transitorias (dolor lumbar, entumecimiento localizado y enrojecimiento o hendiduras en la piel).	Los efectos menores de la inmovilización y el posicionamiento deberían resolverse en 24 h. Si persisten, se requiere una evaluación médica.
Informar al paciente o al SO sobre el itinerario, las comunicaciones entre el médico y el SO.	La información logística sobre el horario y la ubicación del quirófano (sala de recuperación, asignación de la sala postoperatoria), así como dónde y cuándo se comunicará el cirujano con el SO, alivia el estrés y los errores de comunicación, evitando la confusión y las dudas sobre el bienestar del paciente.
Discutir el plan individual de manejo del dolor postoperatorio. Identificar los conceptos erróneos que pueda tener el paciente y proporcionarle la información adecuada.	Aumenta la probabilidad de éxito en el tratamiento del dolor. Algunos pacientes pueden esperar no tener dolor o temer volverse adictos a los agentes narcóticos.
Proporcionar la oportunidad de practicar la tos, la respiración profunda y los ejercicios musculares.	Favorece el aprendizaje y la continuación de la actividad en el postoperatorio.

Miedo/Ansiedad

• Diagnóstico NANDA Temor
• Diagnóstico NANDA Ansiedad

Diagnóstico de enfermería

• Miedo
• Ansiedad

Puede estar relacionado con

• Crisis situacional; desconocimiento del entorno
• Cambio en el estado de salud; amenaza de muerte
• Separación de los sistemas de apoyo habituales

Posiblemente, se evidencie por

• Aumento de la tensión, aprehensión, disminución de la seguridad en sí mismo
• Expresó su preocupación por los cambios, el miedo a las consecuencias
• Tensión facial, inquietud, concentración en uno mismo
• Estimulación simpática

Resultados deseados

• Reconocer los sentimientos e identificar formas sanas de afrontarlos.
• Parecer relajado, capaz de descansar/dormir adecuadamente.
• Informan de que el miedo y la ansiedad se han reducido a un nivel manejable.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Proporcionar educación preoperatoria, incluyendo una visita con el personal del quirófano antes de la cirugía cuando sea posible. Discutir las cosas previstas que pueden preocupar al paciente: máscaras, luces, vías intravenosas, manguito de presión arterial, electrodos, almohadilla de bovino, sensación de la cánula de oxígeno o la máscara en la nariz o la cara, ruidos de autoclave y succión, llanto de los niños.	Puede tranquilizar y aliviar la ansiedad del paciente, así como proporcionar información para formular los cuidados intraoperatorios. Reconoce que el entorno extraño puede ser aterrador y alivia los temores asociados.
Informar al paciente o al SO del papel de defensor intraoperatorio de la enfermera.	Desarrolla la confianza y la compenetración, disminuyendo el miedo a perder el control en un entorno ajeno.
Identificar los niveles de miedo que pueden requerir el aplazamiento del procedimiento quirúrgico.	Los temores abrumadores o persistentes provocan una reacción de estrés excesiva, potenciando el riesgo de reacciones adversas al procedimiento y/o a los agentes anestésicos.
Validar el origen del miedo. Proporcionar información objetiva y precisa.	La identificación del miedo específico ayuda al paciente a enfrentarse a él de forma realista. El paciente puede haber malinterpretado la información preoperatoria o tener información errónea sobre la cirugía. Pueden resolverse los temores relacionados con experiencias anteriores propias o de la familia.
Observe las expresiones de angustia y los sentimientos de impotencia, la preocupación por el cambio o la pérdida previstos, los sentimientos de ahogo.	El paciente puede estar ya afligido por la pérdida que representa la intervención quirúrgica prevista, el diagnóstico o el pronóstico de la enfermedad.
Dígale al paciente que se anticipa a la anestesia local o espinal que se produce somnolencia y sueño, que puede solicitar más sedación y que se le administrará si es necesario, y que los paños quirúrgicos bloquearán la visión del campo operatorio.	Reduce la preocupación de que el paciente pueda «ver» el procedimiento.
Presentar al personal en el momento del traslado a la sala de operaciones.	Establece una relación y un confort psicológico.
Comparar el programa de la cirugía, la banda de identificación del paciente, el gráfico y el consentimiento operativo firmado para el procedimiento quirúrgico.	Permite una identificación positiva, reduciendo el temor a que se realice un procedimiento erróneo.
Evitar la exposición innecesaria del cuerpo durante el traslado y en la sala de operaciones.	A los pacientes les preocupa la pérdida de dignidad y la incapacidad de ejercer el control.
Dar instrucciones y explicaciones sencillas y concisas al paciente sedado. Revisar las preocupaciones ambientales según sea necesario.	El deterioro de los procesos de pensamiento dificulta la comprensión de instrucciones largas por parte del paciente.
Controlar los estímulos externos.	Los ruidos extraños y la conmoción pueden acelerar la ansiedad.
Remitir a la atención espiritual pastoral, a la enfermera psiquiátrica, al especialista clínico, al asesoramiento psiquiátrico si está indicado.	Se puede desear o requerir que el paciente se enfrente al miedo, especialmente en lo que se refiere a condiciones que amenazan la vida, procedimientos graves y/o de alto riesgo.
Discutir el aplazamiento o la cancelación de la cirugía con el médico, el anestesista, el paciente y la familia, según proceda.	Puede ser necesario si no se reducen o resuelven los temores abrumadores.
Administrar los medicamentos como se indica, por ejemplo:
Sedantes, hipnóticos	Utilizado para promover el sueño la noche antes de la cirugía; puede mejorar la capacidad de afrontamiento.
Ansiolíticos intravenosos.	Puede proporcionarse en el área de admisión de pacientes externos o en el área de espera preoperatoria para reducir el nerviosismo y proporcionar comodidad. Nota: Puede producirse depresión respiratoria y/o bradicardia, lo que requiere una intervención rápida.

Riesgo de lesiones

Diagnóstico NANDA Riesgo de lesión

Diagnóstico de enfermería

• Posicionamiento perioperatorio, riesgo de lesiones

Los factores de riesgo pueden ser

• Desorientación; alteraciones sensoriales/perceptivas debidas a la anestesia
• Inmovilización; discapacidades musculoesqueléticas
• Obesidad/emaciedad; edema

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Estar libre de lesiones relacionadas con la desorientación perioperatoria.
• No tener lesiones en la piel/tejido o cambios que duren más de 24-48 horas después del procedimiento.
• Informar de la resolución del entumecimiento localizado, el hormigueo o los cambios de sensación relacionados con el posicionamiento en un plazo de 24-48 horas, según proceda.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Anote la duración prevista del procedimiento y la posición habitual. Tenga en cuenta las posibles complicaciones.	La posición supina puede causar dolor lumbar y presión de la piel en los talones, los codos o el sacro; La posición lateral del pecho puede causar dolor en los hombros y el cuello, además de lesiones en los ojos y los oídos del paciente.
Revisar el historial del paciente, anotando la edad, el peso, la altura, el estado nutricional, la limitación física y las condiciones preexistentes que puedan afectar a la elección de la posición y a la integridad de la piel o los tejidos durante la cirugía.	Las personas mayores, la falta de acolchado subcutáneo, la artritis, la diabetes, la obesidad, el estoma abdominal, el estado de hidratación y la temperatura son algunos factores.
Estabilizar tanto el carro del paciente como la mesa de quirófano cuando se transfiere al paciente a la mesa de quirófano y desde ella, utilizando un número adecuado de personal para la transferencia y el apoyo de las extremidades.	Un carro o una mesa no estabilizados pueden separarse y provocar la caída del paciente. Ambas barandillas laterales deben estar en posición baja para que el cuidador o los cuidadores puedan ayudar al traslado del paciente y evitar la pérdida de equilibrio.
Anticipe el movimiento de líneas y tubos extraños durante la transferencia y asegúrelos o guíelos a su posición.	Evita la tensión indebida y la dislocación de las vías intravenosas, las sondas nasogástricas, los catéteres y las sondas torácicas; mantiene el drenaje por gravedad cuando procede.
Asegurar al paciente en la mesa de quirófano con el cinturón de seguridad según corresponda, explicando la necesidad de la sujeción.	Las mesas de quirófano y los tableros de brazos son estrechos, lo que supone un riesgo de lesión para el paciente, especialmente durante la fasciculación. El paciente puede resistirse o mostrarse combativo cuando está sedado o sale de la anestesia, lo que aumenta el riesgo de lesiones.
Proteger el cuerpo del contacto con las partes metálicas de la mesa de operaciones.	Reduce el riesgo de lesiones eléctricas.
Preparar el equipo y el acolchado para la posición requerida, según el procedimiento operativo y las necesidades específicas del paciente. Preste especial atención a los puntos de presión de las prominencias óseas (brazos, tobillos) y a los puntos de presión neurovascular (senos, rodillas).	Dependiendo de la talla, el peso y las condiciones preexistentes de cada paciente, pueden ser necesarios materiales de acolchado adicionales para proteger las prominencias óseas, evitar el compromiso circulatorio y la presión nerviosa, o permitir una expansión óptima del tórax para la ventilación.
Colocar las extremidades de manera que se pueda comprobar periódicamente su seguridad, circulación, presión nerviosa y alineación. Controlar los pulsos periféricos, el color de la piel y la temperatura.	Evita los traumatismos accidentales, las manos, los dedos de las manos y de los pies podrían rasparse, pellizcarse o amputarse inadvertidamente al mover los accesorios de la mesa; la presión posicional de los nervios del plexo braquial, peroneo y cubital puede causar graves problemas en las extremidades; la flexión plantar prolongada puede provocar la caída del pie.
Colocar las piernas en los estribos simultáneamente (cuando se utiliza la posición de litotomía), ajustando la altura del estribo a las piernas del paciente, manteniendo una posición simétrica. Acolchar el espacio poplíteo y los talones y/o los pies según se indique.	Previene la distensión muscular; reduce el riesgo de luxación de cadera en pacientes de edad avanzada. El acolchado ayuda a prevenir daños en los nervios peroneo y tibial. Nota: La colocación prolongada en los estribos puede provocar un síndrome compartimental en los músculos de la pantorrilla.
Proporcionar un reposapiés y/o elevar las cortinas de los dedos de los pies. Evite y controle la colocación de equipos e instrumentos en el tronco y las extremidades durante el procedimiento.	La presión continua puede provocar trastornos neuronales, circulatorios y de la integridad de la piel.
Reposicionar lentamente en la transferencia desde la mesa y en la cama (especialmente el paciente anestesiado con halotano).	El efecto depresor del miocardio de varios agentes aumenta el riesgo de hipotensión y/o bradicardia.
Determinar pautas específicas de posicionamiento postoperatorio, elevación de la cabecera de la cama tras la anestesia espinal, giro hacia el lado no operado tras la neumonectomía.	Reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias, por ejemplo, la cefalea asociada a la migración de la anestesia espinal, o la pérdida del esfuerzo respiratorio máximo.
Recomendar cambios de posición al anestesista y/o al cirujano, según proceda.	Prestar mucha atención a la colocación adecuada puede evitar la tensión muscular, el daño nervioso, el compromiso circulatorio y la presión indebida sobre la piel y/o las prominencias óseas. Aunque el anestesista es el responsable de la colocación, la enfermera puede ver y tener más tiempo para anotar las necesidades del paciente y proporcionarle ayuda.

Riesgo de lesiones

Diagnóstico NANDA Riesgo de lesión

Los factores de riesgo pueden ser

• Condiciones de interacción entre el individuo y el entorno
• Entorno externo, por ejemplo, el diseño físico, la estructura del entorno, la exposición al equipo, la instrumentación, el posicionamiento, el uso de agentes farmacéuticos
• Entorno interno, por ejemplo, hipoxia tisular, perfil sanguíneo anormal/factores de coagulación alterados, piel rota

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Identificar los factores de riesgo individuales.
• Modificar el entorno según las indicaciones para mejorar la seguridad y utilizar los recursos de forma adecuada.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Retirar las prótesis, placas parciales o puentes de forma preoperatoria según el protocolo. Informar al anestesista de problemas con los dientes naturales o dientes sueltos.	Los cuerpos extraños pueden ser aspirados durante la intubación o extubación endotraqueal.
Retirar las prótesis, otros dispositivos preoperatorios o después de la inducción, en función de las alteraciones sensoriales o perceptivas y del deterioro de la movilidad.	Las lentes de contacto pueden causar abrasiones en la córnea mientras se está bajo anestesia;. Las gafas y los audífonos obstruyen el paso y pueden romperse;. Sin embargo, los pacientes pueden sentir que controlan más el entorno si se dejan los audífonos y los aparatos visuales puestos el mayor tiempo posible. Los miembros artificiales pueden dañarse y la integridad de la piel puede verse afectada si se dejan puestos.
Quítese las joyas antes de la operación o cúbralas con cinta adhesiva, según proceda.	Los metales conducen la corriente eléctrica y suponen un peligro de electrocauterización. Además, es fácil que se pierdan o se dañen los objetos personales del paciente en el entorno exterior. Nota: En algunos casos (por ejemplo, nudillos artríticos), puede que no sea posible retirar los anillos sin cortarlos. En esta situación, la aplicación de cinta adhesiva sobre el anillo puede evitar que el paciente se «agarre» el anillo y evitar la pérdida de la piedra o el daño del dedo.
Verificar la identidad del paciente y el procedimiento quirúrgico programado comparando la ficha del paciente, el brazalete y el programa quirúrgico. Comprobar verbalmente el nombre correcto, el procedimiento, el lugar de la operación y el médico.	Se asegura de que el paciente, el procedimiento y la extremidad o el lado adecuados son correctos.
Documentar las alergias, incluido el riesgo de reacción adversa al látex, la cinta adhesiva y las soluciones de preparación.	Reduce el riesgo de respuestas alérgicas que pueden perjudicar la integridad de la piel o provocar reacciones sistémicas potencialmente mortales.
Dar instrucciones simples y concisas al paciente sedado.	El deterioro del proceso de pensamiento hace que el paciente tenga dificultades para entender las instrucciones largas.
Evitar la acumulación de soluciones de preparación debajo y alrededor del paciente.	Las soluciones antisépticas pueden quemar químicamente la piel, así como conducir la electricidad.
Ayudar en la inducción cuando sea necesario: estar preparado para aplicar presión en el cricoides durante la intubación o estabilizar la posición durante la punción lumbar para el bloqueo espinal.	Facilita la administración segura de la anestesia.
Comprobar la seguridad eléctrica de los equipos utilizados en el procedimiento quirúrgico: cables intactos, conexiones a tierra, etiquetas de verificación de ingeniería médica.	El mal funcionamiento del equipo puede producirse durante el procedimiento operativo, provocando no sólo retrasos y anestesia innecesaria, sino también lesiones o la muerte, cortocircuitos, fallos de conexión a tierra, mal funcionamiento del láser o desalineación del mismo. Es imprescindible realizar comprobaciones periódicas de la seguridad eléctrica de todos los equipos del quirófano.
Colocar el electrodo dispersivo (almohadilla de electrocauterio) sobre la mayor masa muscular disponible, asegurando su contacto.	Proporciona una toma de tierra para una máxima conductividad para evitar quemaduras eléctricas.
Confirmar y documentar el recuento correcto de esponjas, instrumentos, agujas y cuchillas.	Los cuerpos extraños que permanecen en las cavidades corporales al cerrarlas no sólo causan inflamación, infección, perforación y formación de abscesos, complicaciones desastrosas que conducen a la muerte.
Verificar las credenciales de los operadores de láser para el láser de longitud de onda específico requerido para un procedimiento particular.	Debido a los peligros potenciales del láser, los médicos y operadores de equipos deben estar certificados en el uso y los requisitos de seguridad del láser de longitud de onda específica y del procedimiento, abierto, endoscópico, abdominal, laríngeo, intrauterino.
Confirmar la presencia de extintores y materiales húmedos para sofocar el fuego cuando se utilicen láseres intraoperatorios.	El rayo láser puede entrar en contacto inadvertidamente con combustibles fuera del campo quirúrgico y encenderlos: paños, esponjas.
Aplique la protección ocular del paciente antes de la activación del láser.	Se debe utilizar protección ocular para la longitud de onda específica del láser para evitar lesiones.
Proteger adecuadamente la piel y la anatomía circundante, toallas húmedas, esponjas, presas, algodones.	Evita la alteración involuntaria de la integridad de la piel, la ignición del pelo y las lesiones de la anatomía adyacente en la zona de uso del rayo láser.
Manipular, etiquetar y documentar adecuadamente las muestras, asegurando el medio y el transporte adecuados para las pruebas requeridas.	Es imprescindible la correcta identificación de las muestras con el paciente. Las secciones congeladas, los exámenes conservados o frescos y los cultivos tienen todos requisitos diferentes. La enfermera de quirófano debe conocer los requisitos específicos del laboratorio del hospital para la validez del examen.
Controlar la ingesta y la salida (IO) durante el procedimiento. Comprobar que las bombas de infusión funcionan correctamente.	Existe la posibilidad de que se produzca un déficit o un exceso de volumen de líquidos, lo que afecta a la seguridad de la anestesia, a la función de los órganos y al bienestar del paciente.
Administrar fluidos intravenosos, sangre, componentes sanguíneos y medicamentos según se indique.	Ayuda a mantener la homeostasis y el nivel adecuado de sedación y/o relajación muscular para producir un resultado quirúrgico óptimo.
Recoger la sangre intraoperativamente, según corresponda.	La sangre perdida durante la operación puede ser recogida, filtrada y reinfundida durante o después de la operación. Nota: Alternativamente la producción de glóbulos rojos (RBC) puede ser incrementada por la administración de epoetina (EPO), reduciendo la necesidad de transfusión de sangre ya sea autóloga o donada.
Administrar antiácidos, bloqueadores H2, antes de la operación, según se indique.	Neutraliza la acidez gástrica y puede reducir el riesgo de aspiración o la gravedad de la neumonía en caso de que se produzca la aspiración, especialmente en pacientes obesas o embarazadas en las que existe un riesgo de mortalidad del 85% con la aspiración.
Limitar o evitar el uso de epinefrina al paciente anestesiado con fluotano.	El fluotano sensibiliza el miocardio a las catecolaminas y puede producir disritmias.

Riesgo de infección

Diagnóstico NANDA Riesgo de infección

Los factores de riesgo pueden ser

• Piel rota, tejidos traumatizados, estasis de fluidos corporales
• Presencia de patógenos/contaminantes, exposición ambiental, procedimientos invasivos

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Identificar los factores de riesgo individuales y las intervenciones para reducir el potencial de infección.
• Mantener un entorno aséptico seguro.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Cumplir con las políticas y procedimientos de control de infecciones, esterilización y asepsia del centro.	Mecanismos establecidos para prevenir la infección.
Verificar la esterilidad de todos los artículos del fabricante.	Los artículos preenvasados pueden parecer estériles;, sin embargo, cada artículo debe ser examinado para comprobar la declaración de esterilidad del fabricante, las roturas en el envase, el efecto ambiental en el paquete y las técnicas de entrega. Las fechas de esterilización y caducidad del envase, así como los números de lote/serie, deben documentarse en los artículos implantados para realizar un seguimiento posterior si es necesario.
Revisar los estudios de laboratorio para detectar la posibilidad de infecciones sistémicas.	El aumento del recuento de glóbulos blancos puede indicar una infección en curso, que el procedimiento quirúrgico aliviará (apendicitis, absceso, inflamación por traumatismo); o la presencia de una infección sistémica o de órganos, que puede contraindicar o afectar al procedimiento quirúrgico y/o a la anestesia (neumonía, infección renal).
Verificar que los procedimientos de limpieza preoperatoria de la piel, la vagina y el intestino se han realizado según sea necesario en función del procedimiento quirúrgico específico.	La limpieza reduce el número de bacterias en la piel, la mucosa vaginal y el tracto alimentario.
Preparar el lugar de la operación según los procedimientos específicos.	Minimiza los recuentos bacterianos en el lugar de la operación.
Examinar la piel en busca de roturas o irritaciones, signos de infección.	Las alteraciones de la integridad de la piel en el lugar de la operación o cerca de él son fuentes de contaminación de la herida. El afeitado o recorte cuidadoso es imprescindible para evitar abrasiones y cortes en la piel.
Mantener el drenaje por gravedad dependiente de catéteres y tubos permanentes, y/o la presión positiva de líneas parenterales o de irrigación.	Evita la estasis y el reflujo de líquidos corporales.
Identificar las interrupciones de la técnica aséptica y resolverlas inmediatamente cuando se produzcan.	La contaminación por contacto con el medio ambiente o el personal hace que el campo estéril no sea estéril, aumentando así el riesgo de infección.
Contenga los fluidos y materiales contaminados en un lugar específico de la sala de operaciones y deséchelos de acuerdo con el protocolo del hospital.	Contención de la sangre y los fluidos corporales, tejidos y materiales en contacto con una herida infectada. El paciente evitará la propagación de la infección al entorno y/o a otros pacientes o al personal.
Aplique un vendaje estéril.	Evita la contaminación ambiental de la herida fresca.
Proporcionar una abundante irrigación de la herida, por ejemplo, con suero fisiológico, agua, antibiótico o antiséptico.	Puede utilizarse de forma intraoperatoria para reducir los recuentos bacterianos en el lugar y limpiar la herida de restos, por ejemplo, hueso, tejido isquémico, contaminantes intestinales, toxinas.
Obtener muestras para cultivos o tinción de Gram.	La identificación inmediata del tipo de organismo infeccioso mediante la tinción de Gram permite un tratamiento rápido, mientras que la identificación más específica mediante cultivos puede obtenerse en horas o días.
Administrar antibióticos como se indica.	Puede administrarse de forma profiláctica en caso de sospecha de infección o contaminación.

Riesgo de alteración de la temperatura corporal

Diagnóstico NANDA Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de alteración de la temperatura corporal

Los factores de riesgo pueden ser

• Exposición al ambiente fresco
• Uso de medicamentos, agentes anestésicos
• Extremos de edad, peso; deshidratación

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Anote la temperatura preoperatoria.	Se utiliza como referencia para controlar la temperatura intraoperatoria. Las elevaciones de la temperatura preoperatoria son indicativas de un proceso patológico: apendicitis, absceso o enfermedad sistémica que requiere tratamiento preoperatorio, perioperatorio y posiblemente postoperatorio. Nota: Los efectos del envejecimiento en el hipotálamo pueden disminuir la respuesta de la fiebre a la infección.
Evaluar la temperatura ambiental y modificarla según sea necesario: proporcionar mantas de calentamiento y enfriamiento, aumentar la temperatura de la habitación.	Puede ayudar a mantener o estabilizar la temperatura del paciente.
Cubrir las zonas de la piel fuera del campo operatorio.	Las pérdidas de calor se producirán a medida que la piel (piernas, brazos, cabeza) se exponga al ambiente frío.
Proporcionar medidas de enfriamiento para el paciente con elevaciones de temperatura preoperatorias.	Para disminuir la temperatura pueden ser necesarios los riegos fríos y la exposición de las superficies de la piel al aire.
Observe la elevación rápida de la temperatura o la fiebre alta persistente y trátela rápidamente según el protocolo.	La hipertermia maligna debe ser reconocida y tratada rápidamente para evitar complicaciones graves y/o la muerte.
Aumentar la temperatura ambiente de la habitación (por ejemplo, a 78 °F o 80 °F) al finalizar el procedimiento.	Ayuda a limitar la pérdida de calor del paciente cuando se retiran los paños y se prepara al paciente para su traslado.
Aplicar mantas de calentamiento al salir de la anestesia.	Los anestésicos inhalados deprimen el hipotálamo, lo que provoca una mala regulación de la temperatura corporal.
Controlar la temperatura durante toda la fase intraoperatoria.	Los anestésicos de inhalación continua caliente o fría se utilizan para mantener el equilibrio de la humedad y la temperatura dentro del árbol traqueobronquial. La elevación de la temperatura y la fiebre pueden indicar una respuesta adversa a la anestesia. Nota: El uso de atropina o escopolamina puede aumentar aún más la temperatura.
Proporcionar suero fisiológico con hielo como se indica.	El lavado de la cavidad corporal con solución salina helada puede ayudar a reducir las respuestas hipertermales.
Obtenga dantroleno (Dantrium) para su administración intravenosa.	Es necesario actuar inmediatamente para controlar la temperatura y evitar la muerte por hipertermia maligna.

Patrón de respiración ineficaz

Diagnóstico NANDA Patrón respiratorio ineficaz

Puede estar relacionado con

• Deterioro neuromuscular, perceptivo/cognitivo
• Disminución de la expansión pulmonar, energía
• Obstrucción traqueobronquial

Posiblemente, se evidencie por

• Cambios en la frecuencia y profundidad respiratoria
• Capacidad vital reducida, apnea, cianosis, respiraciones ruidosas

Resultados deseados

• Establecer un patrón respiratorio normal/efectivo libre de cianosis u otros signos de hipoxia.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Mantener la vía aérea del paciente mediante la inclinación de la cabeza, la hiperextensión de la mandíbula, la vía aérea oral-faríngea.	Previene la obstrucción de las vías respiratorias.
Ausculte los ruidos respiratorios. Escuche si hay gorgoteo, sibilancias, cacareo y/o silencio después de la extubación.	La ausencia de ruidos respiratorios indica una obstrucción por mucosidad o por la lengua y puede corregirse mediante el posicionamiento y/o la aspiración. La disminución de los ruidos respiratorios sugiere atelectasia. Las sibilancias indican broncoespasmo, mientras que el cacareo o el silencio reflejan laringoespasmo parcial o total.
Observe la frecuencia y la profundidad respiratoria, la expansión del pecho, el uso de los músculos accesorios, la retracción o el ensanchamiento de las fosas nasales, el color de la piel ; y el flujo de aire.	Comprueba la eficacia de las respiraciones inmediatamente para poder iniciar las medidas correctivas.
Vigilar los signos vitales continuamente.	El aumento de las respiraciones, la taquicardia y/o la bradicardia sugieren hipoxia.
Colocar al paciente en la posición adecuada, según el esfuerzo respiratorio y el tipo de cirugía.	La elevación de la cabeza y la posición lateral izquierda de Sims evita la aspiración de secreciones o vómitos; mejora la ventilación de los lóbulos inferiores y alivia la presión sobre el diafragma
Observar el retorno de la función muscular, especialmente la respiratoria.	Tras la administración de relajantes musculares intraoperatorios, el retorno de la función muscular se produce primero en el diafragma, los intercostales y la laringe;, seguido de los grupos musculares grandes, el cuello, los hombros y los músculos abdominales;, luego los músculos medianos, la lengua, la faringe, los extensores y los flexores; y, por último, los ojos, la boca, la cara y los dedos.
Inicie el régimen de «agitación» (girar, toser, respirar profundamente) tan pronto como el paciente sea reactivo y continúe en el período postoperatorio.	La ventilación profunda activa infla los alvéolos, rompe las secreciones, aumenta la transferencia de O2 y elimina los gases anestésicos; La tos mejora la eliminación de las secreciones del sistema pulmonar. Nota: Los músculos respiratorios se debilitan y atrofian con la edad, lo que puede dificultar la capacidad del paciente anciano para toser o respirar profundamente con eficacia.
Observar si hay excesiva somnolencia.	La depresión respiratoria inducida por narcóticos o la presencia de relajantes musculares en el cuerpo puede ser cíclica en su recurrencia, creando un patrón de onda sinusoidal de depresión y reaparición de la anestesia. Además, el tiopental sódico (Pentotal) se absorbe en los tejidos grasos y, al mejorar la circulación, puede redistribuirse por el torrente sanguíneo.
Eleve la cabecera de la cama según corresponda. Levántese de la cama lo antes posible.	Promueve la máxima expansión de los pulmones, disminuyendo el riesgo de complicaciones pulmonares.
Succión según sea necesario.	La obstrucción de las vías respiratorias puede producirse por la presencia de sangre o mucosidad en la garganta o la tráquea.
Administrar O2 suplementario como se indica.	Maximiza la captación de oxígeno para unirse a la Hb en lugar de los gases anestésicos para mejorar la eliminación de los agentes inhalatorios.
Administrar medicamentos intravenosos: naloxona (Narcan) o doxapram (Dopram).	El Narcan revierte la depresión del sistema nervioso central (SNC) inducida por los narcóticos y el Dopram estimula los músculos respiratorios. Los efectos de ambos fármacos son de naturaleza cíclica y la depresión respiratoria puede regresar.
Proporcionar y mantener la asistencia del ventilador.	Dependiendo de la causa de la depresión respiratoria o del tipo de cirugía (pulmonar, abdominal extensa, cardíaca), se puede dejar el tubo endotraqueal (TE) y mantener la ventilación mecánica durante un tiempo.
Ayudar con el uso de ayudas respiratorias: espirómetro de incentivo.	Los esfuerzos respiratorios máximos reducen el potencial de atelectasia e infección.

Alteración de la percepción sensorial/pensamiento

• Diagnóstico NANDA Alteración de la percepción sensorial
• Diagnóstico NANDA Trastorno de los procesos de pensamiento

Diagnóstico de enfermería

• Alteración de la percepción sensorial
• Percepción del pensamiento alterado

Puede estar relacionado con

• Alteración química: uso de agentes farmacéuticos, hipoxia
• Entornos terapéuticos restringidos; estímulos sensoriales excesivos
• Estrés fisiológico

Posiblemente, se evidencie por

• Desorientación hacia la persona, el lugar, el tiempo; cambio en la respuesta habitual a los estímulos; deterioro de la capacidad de concentración, razonamiento, toma de decisiones
• Incoordinación motora

Resultados deseados

• Recuperar el nivel de conciencia/mentación habitual.
• Reconocer las limitaciones y buscar ayuda cuando sea necesario.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Reorientar al paciente continuamente al salir de la anestesia; confirmar que la cirugía se ha completado.	A medida que el paciente recupere la conciencia, el apoyo y la seguridad ayudarán a aliviar la ansiedad.
Hable con voz normal y clara, sin gritar, siendo consciente de lo que dice. Minimizar la discusión de los aspectos negativos dentro de la audiencia del paciente. Explicar los procedimientos, incluso si el paciente no parece ser consciente.	La enfermera no puede saber cuándo el paciente es consciente, pero se cree que el sentido del oído vuelve antes de que el paciente parezca totalmente despierto, por lo que es importante no decir cosas que puedan ser malinterpretadas. Proporcionar información ayuda al paciente a preservar su dignidad y a prepararse para la actividad.
Evaluar la sensibilidad y/o el movimiento de las extremidades y el tronco, según proceda.	El retorno de la función después de los bloqueos nerviosos locales o espinales depende del tipo o la cantidad de agente utilizado y de la duración del procedimiento.
Utilizar el acolchado de las barandillas y las sujeciones que sean necesarias.	Proporciona seguridad al paciente durante el estado de emergencia. Evita lesiones en la cabeza y las extremidades si el paciente se vuelve combativo mientras está desorientado.
Asegure las líneas parenterales, el tubo ET, los catéteres, si están presentes, y compruebe la permeabilidad.	El paciente desorientado puede tirar de las líneas y sistemas de drenaje, desconectándolos o retorciéndolos.
Mantener un ambiente tranquilo y calmado.	Los estímulos externos, como el ruido, las luces, el tacto, pueden provocar aberraciones psíquicas cuando se han administrado anestésicos disociativos (ketamina).
Investigar los cambios en el sensorio.	La confusión, especialmente en pacientes de edad avanzada, puede reflejar interacciones farmacológicas, hipoxia, ansiedad, dolor, desequilibrios electrolíticos o miedo.
Observe si hay alucinaciones, delirios, depresión o un estado de excitación.	Puede desarrollarse después de un traumatismo e indicar delirio, o puede reflejar el «síndrome de la puesta del sol» en un paciente de edad avanzada. En pacientes que han consumido alcohol en exceso, puede sugerir un delirium tremens inminente.
Vuelva a evaluar la función sensorial o motora y la cognición a fondo antes del alta, según se indique.	El paciente quirúrgico ambulatorio debe ser capaz de cuidarse a sí mismo con la ayuda de la SO (si está disponible) para evitar lesiones personales después del alta.
Evaluar la necesidad de prolongar la estancia en el área de recuperación postoperatoria o la necesidad de cuidados de enfermería adicionales antes del alta, según proceda.	La desorientación puede persistir, y el SO puede no ser capaz de proteger al paciente en casa.

Riesgo de déficit de volumen de fluidos

Los factores de riesgo pueden ser

• Restricción de la ingesta oral (proceso de la enfermedad/procedimiento médico/presencia de náuseas)
• Pérdida de líquido por vías anormales, por ejemplo, tubos permanentes, drenajes; vías normales, por ejemplo, vómitos
• Pérdida de la integridad vascular, cambios en la capacidad de coagulación
• Extremos de edad y peso

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Demostrar un adecuado balance de fluidos, evidenciado por signos vitales estables, pulsos palpables de buena calidad, turgencia normal de la piel, membranas mucosas húmedas, y salida de orina individualmente apropiada.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Medir y registrar la IO (incluyendo tubos y drenajes). Calcular la gravedad específica de la orina según corresponda. Revisar el registro intraoperatorio.	Una documentación precisa ayuda a identificar las pérdidas de líquidos o las necesidades de reposición e influye en la elección de las intervenciones. Nota: La capacidad de concentrar la orina disminuye con la edad, aumentando las pérdidas renales a pesar del déficit general de líquidos.
Evaluar la producción de orina específicamente para el tipo de procedimiento quirúrgico realizado.	Puede estar disminuida o ausente después de procedimientos en el sistema genitourinario y/o estructuras adyacentes (ureteroplastia, ureterolitotomía, histerectomía abdominal o vaginal), lo que indica un mal funcionamiento u obstrucción del sistema urinario.
Proporcionar medidas de ayuda para la micción según sea necesario: privacidad, posición sentada, agua corriente en el lavabo, verter agua tibia sobre el perineo.	Promueve la relajación de los músculos perineales y puede facilitar los esfuerzos de vaciado.
Controlar los signos vitales observando los cambios en la presión arterial, la frecuencia y el ritmo cardíacos y las respiraciones. Calcular la presión del pulso.	La hipotensión, la taquicardia y el aumento de las respiraciones pueden indicar deshidratación por déficit de líquidos y/o hipovolemia. Aunque el descenso de la presión arterial suele ser un signo tardío de déficit de líquidos (pérdida hemorrágica), puede producirse un ensanchamiento de la presión del pulso de forma temprana, seguido de un estrechamiento a medida que la hemorragia continúa y la PA sistólica comienza a descender.
Anotar la presencia de náuseas y/o vómitos.	Las mujeres, los pacientes obesos y los propensos al mareo tienen un mayor riesgo de náuseas y/o vómitos postoperatorios. Además, cuanto mayor sea la duración de la anestesia, mayor será el riesgo de náuseas. Nota: Las náuseas que se producen durante las primeras 12-24 horas del postoperatorio suelen estar relacionadas con la anestesia (incluida la anestesia regional). Las náuseas que persisten durante más de 3 días en el postoperatorio pueden estar relacionadas con la elección del narcótico para el control del dolor o con otro tratamiento farmacológico.
Inspeccionar los apósitos y los dispositivos de drenaje a intervalos regulares. Evaluar la hinchazón de la herida.	Una hemorragia excesiva puede provocar hipovolemia y/o colapso circulatorio. La hinchazón local puede indicar la formación de un hematoma o una hemorragia. Nota: La hemorragia en una cavidad (retroperitoneal) puede estar oculta y sólo se diagnostica a través de la depresión de los signos vitales, los informes del paciente sobre la sensación de presión en la zona afectada.
Controlar la temperatura de la piel, palpar los pulsos periféricos.	La piel fría o húmeda y los pulsos débiles indican una disminución de la circulación periférica y la necesidad de reponer líquidos.
Administrar líquidos parenterales, productos sanguíneos (incluida la extracción autóloga) y/o expansores de plasma según se indique. Aumentar la frecuencia intravenosa si es necesario.	Reemplaza la pérdida de fluidos documentada. La reposición oportuna del volumen circulante disminuye el potencial de complicaciones por déficit, por ejemplo, desequilibrio electrolítico, deshidratación, colapso cardiovascular. Nota: Puede ser necesario aumentar el volumen inicialmente para mantener el volumen circulante y evitar la hipotensión debido a la disminución del tono vasomotor tras la administración de Fluothane.
Insertar y mantener la sonda urinaria con o sin urímetro según sea necesario.	Proporciona un mecanismo para el control preciso de la producción de orina.
Reanudar la ingesta oral gradualmente según lo indicado.	La ingesta oral depende del retorno de la función gastrointestinal (GI).
Administrar antieméticos según corresponda.	Alivia las náuseas y/o los vómitos, que pueden afectar a la ingesta y aumentar las pérdidas de líquidos. Nota: La naloxona (Narcan) puede aliviar las náuseas relacionadas con el uso de agentes anestésicos regionales: morfina (Duramorph), citrato de fentanilo (Sublimaze).
Controla los estudios de laboratorio: Hb/ Hct, electrolitos. Comparar los estudios sanguíneos preoperatorios y postoperatorios.	Indicadores de hidratación y/o volumen circulante. La anemia preoperatoria y/o un Hct bajo combinados con pérdidas de líquido no reemplazadas intraoperatoriamente potenciarán aún más el déficit.

Dolor agudo

Diagnóstico NANDA Dolor agudo

Puede estar relacionado con

• Alteración de la integridad de la piel, los tejidos y los músculos; Traumatismo musculoesquelético/hueso
• Presencia de tubos y drenajes

Posiblemente, se evidencie por

• Informes sobre el dolor
• Alteración del tono muscular; máscara facial del dolor
• Comportamientos de distracción/guarda/protección
• Autoenfoque; enfoque estrecho
• Respuestas autonómicas

Resultados deseados

• Informar de que el dolor se ha aliviado/controlado.
• Parecer relajado, capaz de descansar/dormir y participar en las actividades de forma adecuada.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Anote la edad del paciente, el peso, las condiciones médicas o psicológicas coexistentes, la sensibilidad idiosincrásica a los analgésicos y la evolución intraoperatoria.	El enfoque del tratamiento del dolor postoperatorio se basa en múltiples factores variables.
Revisar el registro intraoperatorio o de la sala de recuperación para conocer el tipo de anestesia y los medicamentos administrados previamente.	La presencia de narcóticos y droperidol en el sistema potencia la analgesia narcótica, mientras que los pacientes anestesiados con fluotano y etano no tienen efectos analgésicos residuales. Además, los bloqueos locales/regionales intraoperatorios tienen una duración variable, por ejemplo, 1-2 horas para los regionales o hasta 2-6 horas para los locales.
Evaluar el dolor con regularidad (cada 2 horas, anotando las características, la localización y la intensidad (escala 0-10). Hacer hincapié en la responsabilidad del paciente de informar sobre el dolor/el alivio del dolor por completo.	Proporciona información sobre la necesidad o la eficacia de las intervenciones. Nota: No siempre es posible eliminar el dolor, pero los analgésicos deben reducir el dolor a un nivel tolerable. Puede aparecer una cefalea frontal y/u occipital entre 24 y 72 horas después de la anestesia espinal, lo que requiere una posición recostada, un aumento de la ingesta de líquidos y la notificación al anestesista.
Observe la presencia de ansiedad o miedo, y relaciónelo con la naturaleza del procedimiento y la preparación para el mismo.	La preocupación por lo desconocido (por ejemplo, el resultado de una biopsia) y/o una preparación inadecuada (por ejemplo, una apendicectomía de urgencia) pueden aumentar la percepción del dolor del paciente.
Evaluar los signos vitales, observando taquicardia, hipertensión y aumento de la respiración, incluso si el paciente niega el dolor.	Los cambios en estas constantes vitales suelen indicar dolor y malestar agudos. Nota: Algunos pacientes pueden tener la tensión arterial ligeramente baja, que vuelve a su rango normal una vez que se consigue aliviar el dolor.
Evaluar las causas de las posibles molestias que no sean el procedimiento quirúrgico.	Las molestias pueden ser causadas o agravadas por la presencia de catéteres permanentes no patentados, sonda nasogástrica, líneas parenterales (dolor en la vejiga, acumulación de líquidos y gases gástricos e infiltración de líquidos o medicamentos intravenosos).
Proporcionar información sobre el carácter transitorio de las molestias, según proceda.	Comprender la causa de las molestias (por ejemplo, los músculos doloridos por la administración de succinilcolina pueden persistir hasta 48 horas después de la operación ;, el dolor de cabeza sinusal asociado al óxido nitroso y el dolor de garganta debido a la intubación son transitorios) proporciona tranquilidad emocional. Nota: la parestesia de partes del cuerpo sugiere una lesión nerviosa. Los síntomas pueden durar horas o meses y requieren una evaluación adicional.
Reposición como se indica: semi-Fowler’s; lateral de Sims.	Puede aliviar el dolor y mejorar la circulación. La posición de Semi-Fowler alivia la tensión muscular abdominal y la tensión muscular artrítica de la espalda, mientras que la de Sims lateral aliviará las presiones dorsales.
Proporcionar medidas de confort adicionales: masaje de espalda, aplicaciones de calor o frío.	Mejora la circulación, reduce la tensión muscular y la ansiedad asociada al dolor. Aumenta la sensación de bienestar.
Fomentar el uso de técnicas de relajación: ejercicios de respiración profunda, imágenes guiadas, visualización, música.	Alivia la tensión muscular y emocional; aumenta la sensación de control y puede mejorar la capacidad de afrontamiento.
Proporcionar cuidados orales regulares, trozos de hielo ocasionales o sorbos de líquido según se tolere.	Reduce las molestias asociadas a la sequedad de las mucosas debido a los agentes anestésicos, las restricciones orales.
Documentar la eficacia y los efectos secundarios y/o adversos de la analgesia.	La respiración puede disminuir con la administración de narcóticos y pueden producirse efectos sinérgicos con los agentes anestésicos. Nota: La migración de la analgesia epidural hacia la cabeza (difusión cefálica) puede causar depresión respiratoria o sedación excesiva.
Administrar los medicamentos según las indicaciones:
Analgésicos IV (tras revisar el registro de anestesia en busca de contraindicaciones y/o presencia de agentes que puedan potenciar la analgesia); proporcionar analgesia durante todo el día con dosis de rescate intermitentes;	Los analgésicos administrados por vía intravenosa llegan inmediatamente a los centros del dolor, proporcionando un alivio más eficaz con pequeñas dosis de medicación. La administración IM tarda más, y su eficacia depende de las tasas de absorción y de la circulación. Nota: La dosis de narcóticos debe reducirse de una cuarta a una tercera parte tras el uso de fentanilo (Innovar) o droperidol (Inapsine) para evitar una profunda tranquilización durante las primeras 10 horas del postoperatorio. La investigación actual apoya la necesidad de administrar analgésicos durante todo el día inicialmente para prevenir y no sólo tratar el dolor.
Analgesia controlada por el paciente (PCA)	El uso de la PCA requiere una instrucción detallada del paciente. La ACP debe controlarse estrechamente, pero se considera muy eficaz en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo con menores cantidades de narcóticos y una mayor satisfacción del paciente.
Anestésicos locales: bloqueo epidural o infusión;	Se pueden inyectar analgésicos en el lugar de la operación o se pueden mantener bloqueados los nervios del lugar en la fase postoperatoria inmediata para evitar el dolor intenso. Nota: se pueden utilizar infusiones epidurales continuas durante 1-5 días después de procedimientos que se sabe que causan dolor intenso (ciertos tipos de cirugía torácica o abdominal).
AINE: aspirina, diflunisal (Dolobid), naproxeno (Anaprox).	Útil para el dolor leve a moderado o como complemento del tratamiento con opioides cuando el dolor es de moderado a intenso. Permite una dosis menor de narcóticos, reduciendo el potencial de efectos secundarios.
Controlar el uso y/o la eficacia de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS).	La TENS puede ser útil para reducir el dolor y la cantidad de medicación necesaria en el postoperatorio.

Deterioro de la integridad de la piel y los tejidos

• Diagnóstico NANDA Deterioro de la integridad cutánea
• Diagnóstico NANDA Deterioro de la integridad tisular

Puede estar relacionado con

• Interrupción mecánica de la piel/los tejidos
• Alteración de la circulación, efectos de la medicación; acumulación de drenaje; estado metabólico alterado

Posiblemente, se evidencie por

• Alteración de la superficie/capas de la piel y de los tejidos

Resultados deseados

• Lograr la curación oportuna de las heridas.
• Demostrar comportamientos/técnicas para promover la curación y prevenir complicaciones.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Reforzar el apósito inicial y cambiarlo según se indique. Utilizar técnicas asépticas estrictas.	Protege la herida de lesiones mecánicas y de la contaminación. Evita la acumulación de fluidos que pueden causar excoriaciones.
Retirar suavemente la cinta adhesiva (en la dirección del crecimiento del pelo) y los apósitos al cambiarlos.	Reduce el riesgo de traumatismo de la piel y la alteración de la herida.
Aplicar selladores o barreras cutáneas antes del esparadrapo si es necesario. Utilizar esparadrapo hipoalergénico o correas Montgomery o malla elástica para los apósitos que requieran cambios frecuentes.	Reduce la posibilidad de que se produzcan traumatismos y/o abrasiones en la piel y proporciona una protección adicional para la piel o los tejidos delicados.
Comprobar la tensión de los apósitos. Aplicar la cinta en el centro de la incisión hasta el margen exterior del apósito. Evitar enrollar la cinta alrededor de la extremidad.	Puede perjudicar u ocluir la circulación a la herida y a la porción distal de la extremidad.
Inspeccionar la herida regularmente, observando sus características e integridad. Observar los pacientes con riesgo de retraso en la cicatrización (presencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), anemia, obesidad o desnutrición, DM, formación de hematomas, vómitos, abstinencia de ETOH (alcohol); uso de terapia con esteroides; edad avanzada).	El reconocimiento precoz de un retraso en la cicatrización o de la aparición de complicaciones puede evitar una situación más grave. Las heridas pueden cicatrizar más lentamente en pacientes con comorbilidad, o en los ancianos en los que la reducción del gasto cardíaco disminuye el flujo sanguíneo capilar.
Evaluar las cantidades y las características del drenaje.	La disminución del drenaje sugiere la evolución del proceso de curación, mientras que el drenaje continuado o la presencia de exudado sanguinolento u odorífero sugiere complicaciones (por ejemplo, formación de fístulas, hemorragia, infección).
Mantener la permeabilidad de los tubos de drenaje; aplicar la bolsa de recogida sobre los drenajes e incisiones en presencia de un drenaje copioso o cáustico.	Facilita la aproximación de los bordes de la herida; reduce el riesgo de infección y de lesiones químicas en la piel y los tejidos.
Elevar la zona operativa según convenga.	Favorece el retorno venoso y limita la formación de edemas. Nota: La elevación en presencia de insuficiencia venosa puede ser perjudicial.
Entablillar las incisiones abdominales y torácicas o la zona con una almohada o almohadilla durante la tos o el movimiento.	Iguala la presión sobre la herida, minimizando el riesgo de dehiscencia o rotura.
Advierta al paciente que no debe tocar la herida.	Evita la contaminación de la herida.
Limpie la superficie de la piel (si es necesario) con una solución diluida de peróxido de hidrógeno, o con agua corriente y un jabón suave después de sellar la incisión.	Reduce los contaminantes de la piel; ayuda a eliminar el drenaje o el exudado.
Aplique hielo si es necesario.	Reduce la formación de edema que puede causar una presión indebida en la incisión durante el período postoperatorio inicial.
Utilizar la faja abdominal si está indicado.	Proporciona soporte adicional para incisiones de alto riesgo (paciente obeso).
Irrigar la(s) herida(s) y ayudar al desbridamiento si es necesario.	Elimina el exudado infeccioso o el tejido necrótico para favorecer la cicatrización.
Controlar o mantener los apósitos: hidrogel, apósito de vacío.	Puede utilizarse para acelerar la cicatrización en heridas/fístulas grandes y drenantes, para aumentar la comodidad del paciente y para reducir la frecuencia de los cambios de apósitos. También permite medir el drenaje con mayor precisión y analizar el contenido de pH y electrolitos, según proceda.

Riesgo de alteración de la perfusión tisular

Diagnóstico NANDA Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardíaca

Los factores de riesgo pueden ser

• Interrupción del flujo: arterial, venoso
• Hipovolemia

Posiblemente, se evidencie en

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Demostrar una perfusión adecuada evidenciada por signos vitales estables, pulsos periféricos presentes y fuertes; piel caliente/seca; mentación habitual y salida de orina apropiada individualmente.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Cambia de posición lentamente al principio.	Los mecanismos vasoconstrictores están deprimidos y los movimientos rápidos pueden provocar hipotensión ortostática, especialmente en el período postoperatorio temprano.
Ayudar con los ejercicios de amplitud de movimiento (ROM), incluidos los ejercicios activos de tobillo y pierna.	Estimula la circulación periférica; ayuda a prevenir la estasis venosa para reducir el riesgo de formación de trombos.
Fomentar y ayudar a la deambulación temprana.	Mejora la circulación y el retorno de la función normal de los órganos.
Evitar el uso de un parche en la rodilla y/o una almohada bajo las rodillas. Evite que el paciente cruce las piernas o se siente con las piernas dependientes durante un período prolongado.	Evita la estasis de la circulación venosa y reduce el riesgo de tromboflebitis.
Evaluar las extremidades inferiores en busca de eritema, edema, sensibilidad en la pantorrilla (signo de Homans positivo).	La circulación puede verse restringida por algunas posiciones utilizadas durante la cirugía, mientras que los anestésicos y la disminución de la actividad alteran el tono vasomotor, potenciando el agrupamiento vascular y aumentando los riesgos de formación de trombos.
Controlar las constantes vitales: palpar los pulsos periféricos ;, anotar la temperatura/color de la piel y el relleno capilar. Evaluar la producción de orina/tiempo de vaciado. Documentar las disritmias.	Indicadores de la adecuación del volumen circulante y de la perfusión tisular o de la función de los órganos. Los efectos de los medicamentos o los desequilibrios electrolíticos pueden crear disritmias, lo que perjudica el gasto cardíaco y la perfusión tisular.
Investigar los cambios de mentalidad o el fracaso en el estado mental habitual.	Puede reflejar una serie de problemas como la eliminación inadecuada del agente anestésico, la sobresedación (medicación para el dolor), la hipoventilación, la hipovolemia o las complicaciones intraoperatorias (émbolos).
Administrar fluidos intravenosos o productos sanguíneos según sea necesario.	Mantiene el volumen circulante; apoya la perfusión.
Aplique la manguera antiembolia como se indica.	Favorece el retorno venoso y evita la estasis venosa de las piernas para reducir el riesgo de trombosis.

Conocimiento deficiente

Diagnóstico NANDA Conocimiento deficiente

Puede estar relacionado con

• Falta de exposición/falta de recuerdo, mala interpretación de la información
• Desconocimiento de los recursos de información
• Limitación cognitiva

Posiblemente, se evidencie por

• Preguntas/solicitud de información; declaración de error
• Seguimiento inexacto de las instrucciones/desarrollo de complicaciones evitables

Resultados deseados

• Verbalizar la comprensión de la condición, los efectos del procedimiento y las posibles complicaciones.
• Verbalizar la comprensión de las necesidades terapéuticas.
• Realizar correctamente los procedimientos necesarios y explicar las razones de las acciones.
• Iniciar los cambios necesarios en el estilo de vida y participar en el régimen de tratamiento.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Revisar la cirugía específica realizada y el procedimiento realizado y las expectativas futuras.	Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones informadas.
Revisar y hacer que el paciente o el SO demuestren el cuidado de los apósitos o de las heridas y de las sondas cuando esté indicado. Identificar la fuente de suministros.	Promueve el autocuidado competente y aumenta la independencia.
Revisar la evitación de los factores de riesgo ambientales: exposición a multitudes o personas con infecciones.	Reduce el potencial de infecciones adquiridas.
Discutir el tratamiento farmacológico, incluyendo el uso de analgésicos prescritos y de venta libre.	Mejora la cooperación con el régimen(s) reduce el riesgo de reacciones adversas y/o efectos no deseados.
Identificar las limitaciones específicas de la actividad.	Evita la tensión indebida en el lugar de la operación.
Recomendar el ejercicio planificado o progresivo.	Favorece la recuperación de las funciones normales y aumenta la sensación de bienestar general.
Programar periodos de descanso adecuados.	Previene la fatiga y conserva la energía para la curación.
Revisar la importancia de una dieta nutritiva y una ingesta adecuada de líquidos.	Proporciona los elementos necesarios para la regeneración o curación de los tejidos y el apoyo a la perfusión de los tejidos y la función de los órganos.
Fomentar el abandono del tabaco.	El tabaquismo aumenta el riesgo de infecciones pulmonares, provoca vasoconstricción y reduce la capacidad de fijación de oxígeno de la sangre, lo que afecta a la perfusión celular y puede perjudicar la cicatrización.
Identificar los signos y síntomas que requieren una evaluación médica, por ejemplo, náuseas y/o vómitos; dificultad para orinar; fiebre, drenaje continuado u odorífero de la herida; hinchazón, eritema o separación de los bordes de la incisión; dolor no resuelto o cambios en las características del mismo.	El reconocimiento y el tratamiento tempranos de las complicaciones en desarrollo (íleo, retención urinaria, infección, retraso en la cicatrización) pueden evitar la progresión a una situación más grave o que ponga en peligro la vida.
Insistir en la necesidad de las visitas de seguimiento con los proveedores, incluidos los terapeutas y el laboratorio.	Controla el progreso de la curación y evalúa la eficacia del régimen.
Incluir el SO en el programa de enseñanza o en la planificación del alta. Proporcionar instrucciones escritas y/o material didáctico. Instruir en el uso de equipos especiales y disponer de ellos.	Proporciona recursos adicionales de referencia tras el alta. Promueve el autocuidado efectivo.
Identificar los recursos disponibles: servicios de atención domiciliaria, enfermera visitante, terapia ambulatoria, número de teléfono de contacto para preguntas.	Mejora el apoyo al paciente durante el periodo de recuperación y proporciona una evaluación adicional de las necesidades actuales y de las nuevas preocupaciones.

Otros posibles planes de cuidados de enfermería

• Fatiga: aumento de las necesidades energéticas para realizar las actividades de la vida diaria, estados de malestar.
• Infección, riesgo de: piel rota, tejidos traumatizados, estasis de fluidos corporales; presencia de patógenos/contaminantes, exposición ambiental, procedimientos invasivos.
• Déficit de autocuidado/gestión del mantenimiento del hogar, deterioro-disminución de la fuerza/resistencia, dolor/malestar, desconocimiento de los recursos del barrio, sistemas de apoyo inadecuados.
• Remítase también a los planes de atención apropiados en relación con la condición subyacente/el procedimiento quirúrgico específico para consideraciones adicionales.