➤ Plan de cuidados de enfermería y gestión del parto disfuncional (distocia) 【2023】

Notas

Descripción

El parto disfuncional es un parto difícil, doloroso y prolongado debido a factores mecánicos.

Etiología

Los factores fetales (pasajeros) incluyen un feto inusualmente grande, una anomalía fetal, una mala presentación y una mala posición
Los factores uterinos (poderes) incluyen el parto hipotónico, el parto hipertónico, el parto precipitado y el parto prolongado.
Los factores pélvicos (pasaje) incluyen la contractura de la entrada, la contractura de la pelvis media y la contractura de la salida.
Los factores «psíquicos» son la ansiedad y el miedo maternos y la falta de preparación.

Fisiopatología

Las contracciones uterinas son ineficaces debido a la fatiga muscular o al sobreestiramiento.

Resultados de la evaluación

Las manifestaciones clínicas incluyen contracciones uterinas irregulares y contracciones uterinas ineficaces en términos de fuerza contráctil y duración.

Gestión de enfermería

Optimizar la actividad uterina. Controlar las contracciones uterinas para detectar patrones disfuncionales; utilizar la palpación y un monitor electrónico.
Prevenir la fatiga innecesaria. Comprobar el nivel de fatiga del paciente y su capacidad para afrontar el dolor.
Prevenir las complicaciones del parto para la usuaria y el bebé.
- Evaluar la vejiga urinaria; sondar si es necesario.
- Evaluar los signos vitales de la madre, incluyendo la temperatura, el pulso, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.
- Comprobar la presencia de acetona en la orina materna (un indicio de deshidratación y agotamiento).
- Evaluar el estado del feto mediante la monitorización de la FCF, la actividad fetal y el color del líquido amniótico.
Proporcionar apoyo físico y emocional.
- Promover la relajación mediante el baño y el mantenimiento de la limpieza del paciente y de la cama, los masajes en la espalda, los cambios de posición frecuentes (de lado), los paseos (si están indicados) y el mantenimiento del entorno en silencio.
- Entrenar al paciente en técnicas de respiración y relajación.
Proporcionar educación al paciente y a la familia.

Plan de cuidados de enfermería

Riesgo de déficit de volumen de líquidos

Riesgo de déficit de volumen de líquidos: Con riesgo de experimentar deshidratación vascular, celular o intracelular.

Factores de riesgo

Estado hipermetabólico.
Vómitos.
Profusa diaforesis.
Ingesta oral restringida.
Diuresis leve asociada a la administración de oxitocina

Posiblemente, se evidencie en

[No se aplica.]

Resultados deseados

El paciente mantendrá el equilibrio de fluidos, como lo demuestran las membranas mucosas húmedas, la producción de orina adecuada y los pulsos palpables.
El paciente estará libre de complicaciones.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Controlar las constantes vitales. Anote los informes de mareos con el cambio de posición.	El aumento de la frecuencia del pulso y de la temperatura, y los cambios de la PA ortostática pueden indicar una disminución del volumen circulante.
Evaluar los labios y las mucosas orales y el grado de salivación.	La sequedad de las mucosas orales/labios y la disminución de la salivación son otros indicadores de deshidratación.
Observe la respuesta anormal de la FCF.	Puede reflejar los efectos de la deshidratación materna y la disminución de la perfusión.
Mantenga una ingesta y una salida precisas, analice la orina en busca de cetonas y evalúe el aliento en busca de un olor afrutado.	La disminución de la diuresis y el aumento de la gravedad específica de la orina reflejan la deshidratación. La ingesta inadecuada de glucosa provoca la descomposición de las grasas y la presencia de cetonas.
Fomentar la ingesta de líquidos por vía oral, según proceda.	Los líquidos claros, como los zumos de frutas y los caldos, no sólo aportan líquidos sino también calorías para la producción de energía. Nota: No se recomiendan los líquidos PO si se contempla una intervención quirúrgica.
Revisar los datos de laboratorio, por ejemplo Hb/Hct, electrolitos séricos y glucosa sérica.	El aumento del hematocrito sugiere deshidratación. Los niveles de serumelectrolitos detectan desequilibrios en desarrollo; los niveles de glucosa en suero detectan hipoglucemia.
Administrar líquidos por vía intravenosa.	Las soluciones parenterales que contienen electrolitos y glucosa pueden corregir o prevenir los desequilibrios maternos y fetales y pueden reducir el agotamiento materno.

Riesgo de lesión materna

Riesgo de lesión: Vulnerable a sufrir lesiones como resultado de la interacción de las condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos del individuo, lo que puede comprometer su salud.

Factores de riesgo

Alteración del tono muscular/patrón contráctil.
Fatiga materna.
Obstrucción mecánica al descenso fetal.

Posiblemente, se evidencie en

[No aplicable]

Resultados deseados

La paciente logrará una dilatación del cuello uterino de al menos 1,2 cm/hora para primíparas, 1,5 cm/hora para multíparas en fase activa, con un descenso fetal de al menos 1 cm/hora para primíparas, 2 cm/hora para multíparas.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Revisar la historia del parto, el inicio y la duración.	Ayuda a identificar las posibles causas, los estudios diagnósticos necesarios y las intervenciones adecuadas. La disfunción uterina puede estar causada por un estado atónico o hipertónico. La atonía uterina se clasifica como primaria cuando se produce antes del inicio del parto (fase latente) o secundaria cuando se produce después de un parto bien establecido (fase activa).
Anotar el tiempo/tipo de medicación. Evite la administración de narcóticos o de anestésicos de bloqueo epidural hasta que el cuello uterino esté dilatado 4 cm.	Puede producirse un patrón contráctil hipertónico en respuesta a la estimulación con oxitocina; La sedación/analgesia administrada demasiado pronto (o en exceso de las necesidades) puede inhibir o detener el parto.
Observe el estado del cuello uterino. Observar si hay signos de amnionitis. Observe la temperatura elevada o el olor y el color del flujo vaginal.	Un cuello uterino rígido o inmaduro no se dilata, lo que hace que el descenso del feto y el progreso del parto sean inminentes. El desarrollo de la amnionitis está directamente relacionado con la duración del trabajo de parto, por lo que el parto debe producirse dentro de las 24 horas siguientes a la rotura de membranas.
Evaluar el patrón contráctil uterino manualmente (palpación) o electrónicamente a través de un monitor externo o interno con un catéter de presión uterina interna (CPI).	Las contracciones disfuncionales alargan el parto aumentando el riesgo de complicaciones materno-fetales. Un patrón hipotónico se refleja en contracciones frecuentes y leves que miden menos de 30 mm Hg mediante la CIP o «suaves como la barbilla» por palpación. Un patrón hipertónico se refleja en un aumento de la frecuencia, un tono de reposo elevado por palpación o superior a 15 mm Hg mediante IUPC, y posiblemente una disminución de la intensidad de las contracciones. Nota: La intensidad de las contracciones no puede medirse con un monitor externo.
Evaluar el nivel actual de fatiga, así como la actividad y el descanso antes del inicio del parto.	El exceso de agotamiento materno contribuye a la disfunción secundaria, o puede ser el resultado de un parto prolongado/falso.
Observe el borramiento, la estación fetal y la presentación fetal.	Estos indicadores del progreso del parto pueden identificar una causa que contribuya a la prolongación del parto. Por ejemplo, la presentación de nalgas no es una cuña tan eficaz para la dilatación cervical como la presentación de vértice.
Evaluar el grado de hidratación. Anotar la cantidad y el tipo de ingesta.	Un trabajo de parto prolongado puede provocar un desequilibrio hidroelectrolítico, así como el agotamiento de las reservas de glucosa, lo que da lugar a un agotamiento y a un trabajo de parto prolongado con mayor riesgo de infección uterina, hemorragia posparto o parto precipitado en presencia de un trabajo de parto hipertónico.
Grafique la dilatación cervical y el descenso fetal en función del tiempo (es decir, la curva de Friedman).	Puede utilizarse en ocasiones para registrar el progreso/la prolongación del parto.
Revisar los hábitos intestinales y la regularidad de la evacuación	La plenitud intestinal puede dificultar la actividad uterina e interferir en el descenso del feto.
Anime a la paciente a orinar cada 1-2 horas. Evaluar la plenitud de la vejiga sobre la sínfisis del pubis.	Una vejiga llena puede inhibir la actividad uterina e interferir con el descenso del feto.
Colocar al paciente en posición recostada lateral y fomentar el reposo en cama o la posición sentada/la deambulación, según se tolere.	La relajación y el aumento de la perfusión uterina pueden corregir un patrón hipertónico. La ambulación puede ayudar a las fuerzas gravitacionales a estimular el patrón normal de parto y la dilatación cervical.
Disponga de un kit de entrega de emergencia.	Puede ser necesario en el caso de un parto precipitado, que se asocia con hipertonicidad uterina.
Permanecer con la usuaria si es posible, organizar la presencia de la doula según sea apropiado; proporcionar un ambiente tranquilo según se indique.	Disminuir los estímulos externos puede ser importante para permitir el sueño después de la administración de la medicación a una paciente en estado hipertónico. También es útil para disminuir el nivel de ansiedad, que puede contribuir a la disfunción uterina primaria y secundaria.
Palpar el abdomen de la paciente delgada para detectar la presencia de anillos de retracción patológicos entre los segmentos uterinos. (Estos anillos no son palpables a través de la vagina o a través del abdomen, en la paciente obesa).	En un parto obstruido, puede desarrollarse un anillo patológico deprimido (anillo de Bandl) en la unión de los segmentos uterinos inferior y superior, lo que indica una rotura uterina inminente.
Investigar los informes de dolor abdominal intenso. Observar los signos de sufrimiento fetal, el cese de las contracciones, la presencia de hemorragia vaginal.	Puede indicar un desgarro uterino en desarrollo/rotura aguda que requiere una intervención quirúrgica de urgencia. Nota: La hemorragia suele estar oculta ya que es intraperitoneal con hematomas del ligamento ancho.
Preparar a la paciente para la amniotomía, y asistirla en el procedimiento, cuando el cuello uterino esté dilatado 3-4 cm.	La rotura de membranas alivia la sobredistensión uterina (una causa de disfunción primaria y secundaria) y permite que la parte presente se enganche y el parto progrese en ausencia de desproporción cefalopélvica (DPC). Nota: Los protocolos de gestión activa del parto (AML) pueden apoyar la amniotomía una vez que la parte presente se engancha para acelerar el parto/ayudar a prevenir la distocia.
Administrar un narcótico o un sedante, como la morfina, el pentobarbital (Nembutal) o el secobarbital (Seconal), para conciliar el sueño según las indicaciones.	Puede ayudar a distinguir entre el trabajo de parto verdadero y el falso. Con el falso trabajo de parto, las contracciones cesan; con el verdadero trabajo de parto, un patrón más efectivo puede ocurrir después de un descanso. La morfina ayuda a promover una fuerte sedación y a eliminar el patrón contráctil hipertónico. Un período de descanso conserva la energía y reduce la utilización de la glucosa para aliviar la fatiga.
Utilizar la estimulación del pezón para producir oxitocina endógena o iniciar la infusión de oxitocina exógena (Pitocin) o prostaglandinas.	La oxitocina puede ser necesaria para aumentar o instituir la actividad miometrial para un patrón uterino hipotónico.Suele estar contraindicada en el patrón de parto hipertónico porque puede acentuar la hipertonicidad, pero puede probarse con la amniotomía si la fase latente es prolongada y si se descartan DPC y malposiciones.
Preparar el parto con fórceps, si es necesario.	La fatiga excesiva de la madre, que da lugar a esfuerzos de carga ineficaces en la fase II del parto, hace necesario el uso de fórceps.
Ayudar en la preparación del parto por cesárea, según esté indicado, por ejemplo, malposición, CPD o anillo de Bandl.	El parto por cesárea inmediata está indicado en caso de anillo de Bandl o sufrimiento fetal debido a DPC. Nota: Una vez diagnosticado el trabajo de parto, si el parto no se ha producido en un plazo de 12 horas y se han utilizado adecuadamente la amniotomía y la oxitocina, algunos protocolos recomiendan el parto por cesárea.

Riesgo de lesiones fetales

Factores de riesgo

Anomalías de la pelvis materna.
Desproporción cefalopélvica (DPC).
Mala presentación fetal.
Hipoxia/acidosis tisular.
Trabajo de parto prolongado.

Posiblemente, se evidencie por

[No se aplica.]

Resultados deseados

El paciente participará en intervenciones para mejorar el patrón de trabajo de parto y/o reducir los factores de riesgo identificados.
El paciente mostrará una FCF dentro de los límites normales, con buena variabilidad, sin que se observen desaceleraciones tardías.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar la FCF manual o electrónicamente. Anote la variabilidad, los cambios periódicos y la frecuencia de referencia. Si está en la sala de partos libre, compruebe el tono cardíaco fetal entre las contracciones utilizando un Doptone. Cuente durante 10 minutos, haga una pausa de 5 minutos y vuelva a contar durante 10 minutos. Continúe este patrón durante toda la contracción hasta la mitad de la misma y la siguiente.	Detecta respuestas anormales, como la variabilidad exagerada, la bradicardia y la taquicardia, que pueden ser causadas por el estrés, la hipoxia, la acidosis o la sepsis.
Anote la frecuencia de las contracciones uterinas. Avise al médico si la frecuencia es de 2 minutos o menos.	Las contracciones que se producen cada 2 minutos o menos no permiten una oxigenación adecuada de los espacios intervellosos.
Anotar las presiones uterinas durante las fases de reposo y de contracción mediante un catéter de presión intrauterina, si se dispone de él.	Una presión en reposo superior a 30 mm Hg o una presión contráctil superior a 50 mm Hg reduce o compromete la oxigenación dentro de los espacios intervellosos.
Identificar los factores maternos como la deshidratación, la acidosis, la ansiedad o el síndrome de la vena cava.	A veces, procedimientos sencillos (como girar a la usuaria a la posición recostada lateral) pueden aumentar la circulación de sangre y oxígeno al útero y la placenta y pueden prevenir o corregir la hipoxia fetal.
Controlar el descenso del feto en el canal del parto en relación con las espinas isquiáticas.	Un descenso inferior a 1 cm/h para una primípara, o inferior a 2 cm/h para una multípara, puede indicar DPC o malposición.
Evaluar la malposición mediante las maniobras de Leopold y los hallazgos en la exploración interna (localización de las fontanelas y las suturas craneales). Revisar los resultados de la ecografía.	La determinación de la posición del feto, la posición y la presentación puede identificar los factores que contribuyen a un parto disfuncional.
Organizar el traslado a un centro de cuidados intensivos si se detecta una malposición en una paciente en un centro de partos independiente sin capacidades quirúrgicas/neonatales de alto riesgo adecuadas.	El riesgo de lesión o muerte fetal/neonatal aumenta con el parto vaginal si la presentación no es de vértice.
Preparar a la usuaria para el método más conveniente de parto si el feto está en presentación de cejas, cara o barbilla.	Estas presentaciones aumentan el riesgo de DPC, debido al mayor diámetro del cráneo fetal que entra en la pelvis (11 cm en la presentación de cejas o cara, 13 cm en la presentación de barbilla, frente a los 9,5 cm de la presentación de vértice), lo que a menudo hace necesario un parto asistido mediante fórceps o ventosa, o un parto por cesárea debido a la falta de progreso y a un patrón de parto ineficaz.
Evaluar la detención transversal profunda de la cabeza del feto.	Si el vértice no gira completamente desde la posición OP a la posición OA del occipucio, se puede producir una posición transversal, un parto detenido y la necesidad de un parto por cesárea.
Observe el color y la cantidad de líquido amniótico cuando se rompen las membranas.	El exceso de líquido amniótico que provoca una sobredistensión uterina se asocia a anomalías fetales. El líquido amniótico teñido de meconio en una presentación de vértice es el resultado de la hipoxia, que provoca la estimulación vagal y la relajación del esfínter anal. La observación de las características del líquido amniótico alerta al personal sobre las posibles necesidades del recién nacido, por ejemplo, el apoyo a las vías respiratorias/ventilación.
Observar si hay un prolapso visible del cordón cuando se rompen las membranas, y un prolapso oculto del cordón indicado por desaceleraciones variables en la tira del monitor, especialmente si el feto está en presentación de nalgas.	El prolapso del cordón umbilical es más probable en la presentación de nalgas, porque la parte que se presenta no está firmemente enganchada, ni bloquea totalmente el orificio cervical, como en la presentación de vértice.
Observe el olor y el cambio de color del líquido amniótico con la rotura prolongada de las membranas.	La infección ascendente y la sepsis con taquicardia fetal acompañante pueden ocurrir con la ruptura prolongada de las membranas.
Haga que la paciente adopte la posición de manos y rodillas, o la posición lateral de Sims en el lado opuesto al que se dirige el occipucio del feto, si éste se encuentra en posición OP.	Estas posiciones favorecen la rotación anterior al permitir que la columna vertebral del feto caiga hacia la pared abdominal anterior de la usuaria (el 70% de los fetos en posición OP rotan espontáneamente).
Administrar el antibiótico al paciente, según lo indicado.	Previene/trata la infección ascendente y protegerá también al feto.
Si el feto no gira de la posición OP a la OA (cara al pubis), prepárese para el parto en posición posterior.	El parto del feto en posición posterior da lugar a una mayor incidencia de laceraciones maternas. Se puede utilizar el extractor de vacío para rotar y acelerar el parto del feto.
Preparar el parto por cesárea en caso de presentación de nalgas si el feto no desciende, el trabajo de parto deja de progresar o se identifica una DPC.	El parto vaginal de un bebé en posición de nalgas se asocia con lesiones en la columna vertebral del feto, el plexo braquial, la clavícula y las estructuras cerebrales, lo que aumenta la mortalidad y la morbilidad neonatales. El riesgo de hipoxia causado por la estimulación vagal prolongada con compresión de la cabeza, y los traumatismos como la hemorragia intracraneal, pueden aliviarse o prevenirse si se identifica la DPC y se interviene quirúrgicamente de inmediato

Afrontamiento individual ineficaz

Afrontamiento individual ineficaz : Incapacidad para formarse una valoración válida de los estresores, elección inadecuada de las respuestas practicadas y/o incapacidad para utilizar los recursos disponibles.

Puede estar relacionado con

Sistemas de apoyo inadecuados/agotados.
Vulnerabilidad personal.
Crisis situacional.
Expectativas/percepciones poco realistas.

Posiblemente, se evidencie por

Verbalizaciones y comportamientos indicativos de incapacidad para hacer frente a la situación (pérdida de control, incapacidad para resolver problemas y/o cumplir con las expectativas del rol), irritabilidad, informes de tensión/fatiga.

Resultados deseados

El paciente verbalizará la comprensión de lo que está sucediendo.
El paciente identificará/utilizará técnicas de afrontamiento eficaces.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Determinar el progreso del parto. Evaluar el grado de dolor en relación con la dilatación/desplazamiento.	Un trabajo de parto prolongado, con la consiguiente fatiga, puede reducir la capacidad de la usuaria para afrontar/manejar las contracciones. El aumento del dolor cuando el cuello uterino no se dilata o se borra puede indicar el desarrollo de una disfunción. El dolor extremo puede indicar el desarrollo de anoxia de las células uterinas.
Reconocer la realidad de los informes de dolor/malestar del paciente.	El malestar y el dolor pueden ser malinterpretados en presencia de la falta de progresión que no se reconoce como un problema disfuncional. Sentirse escuchado y apoyado puede ayudar al paciente a relajarse, reduciendo el malestar y mejorando la capacidad de afrontar la situación.
Determinar el nivel de ansiedad del paciente y del compañero. Observar los indicios de frustración.	El exceso de ansiedad aumenta la actividad suprarrenal/liberación de catecolaminas, provocando un desequilibrio endocrino. El exceso de epinefrina inhibe la actividad miometrial. El estrés también agota las reservas de glucógeno, reduciendo la glucosa disponible para la síntesis de trifosfato de adenosina (ATP), necesario para la contracción uterina.
Discutir la posibilidad de dar de alta a la paciente en su casa hasta que se establezca el trabajo de parto activo.	Un ingreso demasiado temprano fomenta la sensación de un parto más largo o prolongado para la usuaria. La usuaria puede relajarse mejor en un entorno familiar. Proporciona la oportunidad de desviar/reconcentrar la atención y atender las tareas que pueden estar contribuyendo al nivel de ansiedad/frustración.
Animar los esfuerzos del paciente/pareja hasta la fecha.	Puede ser útil para corregir la idea errónea de que la usuaria está reaccionando de forma exagerada ante el parto o que es culpable de alguna manera de la alteración del plan de parto previsto.
Proporcionar medidas de confort y reposicionar al paciente/animar a la deambulación según corresponda. Demostrar/alentar el uso de técnicas de relajación, incluyendo la respiración pautada.	Reduce la ansiedad, fomenta la relajación y la sensación de control, ayudando al paciente a afrontar positivamente la situación.
Dar información objetiva sobre lo que está sucediendo.	Reduce las «incógnitas» para ayudar a reducir la ansiedad y proporciona los datos necesarios para tomar decisiones informadas.