Plan de cuidados de enfermería y gestión de la anemia ferropénica

DescripciónLa anemia ferropénica es uno de los trastornos hematológicos más comunes entre los niños.

• La anemia ferropénica se produce cuando las reservas corporales de hierro son demasiado bajas para mantener la producción normal de glóbulos rojos.
• El equilibrio del hierro en el cuerpo normalmente se regula cuidadosamente para asegurar que se absorbe suficiente hierro para compensar las pérdidas corporales de hierro.
• La carencia de hierro se define como una disminución del contenido total de hierro en el cuerpo.
• La anemia ferropénica se produce cuando la carencia de hierro es lo suficientemente grave como para disminuir la eritropoyesis y provocar el desarrollo de la anemia.

FisiopatologíaEl hierro es vital para todos los organismos vivos porque es esencial para múltiples procesos metabólicos, como el transporte de oxígeno, la síntesis de ADN y el transporte de electrones.

• El equilibrio del hierro en el cuerpo se regula cuidadosamente para garantizar que se absorba suficiente hierro para compensar las pérdidas corporales de hierro.
• Mientras que la pérdida corporal de hierro es cuantitativamente tan importante como la absorción en términos de mantener el equilibrio del hierro, es un proceso más pasivo que la absorción.
• En las personas sanas, la concentración corporal de hierro (aproximadamente 60 partes por millón [ppm]) está regulada cuidadosamente por las células absorbentes del intestino delgado proximal, que alteran la absorción de hierro para ajustarse a las pérdidas corporales de hierro.
• Los errores persistentes en el equilibrio del hierro conducen a la anemia ferropénica o a la hemosiderosis. Ambos son trastornos con consecuencias potencialmente adversas.
• La captación de hierro en el intestino delgado proximal se produce por 3 vías distintas ;, que son la vía del hemo y 2 vías distintas para el hierro férrico y ferroso.
• El hierro hemo no se quela y se precipita por numerosos constituyentes de la dieta que hacen que el hierro no hemo no sea absorbible, como los fitatos, fosfatos, tanatos, oxalatos y carbonatos.

Estadísticas e incidenciasLa carencia de hierro es el estado carencial más frecuente en todo el mundo.

• En Norteamérica y Europa, la carencia de hierro es más frecuente en las mujeres en edad fértil y como manifestación de una hemorragia.
• Dependiendo de los criterios utilizados para el diagnóstico de la carencia de hierro, aproximadamente el 4-8% de las mujeres premenopáusicas presentan una carencia de hierro.
• Un estudio de la base de datos nacional de atención primaria de Italia, Bélgica, Alemania y España determinó que las tasas de incidencia anual de la anemia ferropénica oscilaban entre 7,2 y 13,96 por cada 1. 000 personas-año.
• Se encontraron tasas más altas en mujeres, personas jóvenes y mayores, pacientes con enfermedades gastrointestinales, mujeres embarazadas y con antecedentes de menometrorragia, y usuarios de aspirina y/o antiácidos.
• Los lactantes que consumen leche de vaca tienen una mayor incidencia de carencia de hierro porque la leche bovina tiene una mayor concentración de calcio, que compite con el hierro para su absorción.
• Durante la edad fértil, una mujer adulta pierde una media de 2 mg de hierro al día y debe absorber una cantidad similar de hierro para mantener el equilibrio ;, ya que la mujer media come menos que el hombre medio, debe ser más del doble de eficiente en la absorción del hierro de la dieta para mantener el equilibrio y evitar desarrollar una anemia por deficiencia de hierro.

CausasLas causas de la anemia ferropénica pueden ser:

• Factores dietéticos. La carne proporciona una fuente de hierro hemo, que se ve menos afectada por los componentes de la dieta que disminuyen notablemente la biodisponibilidad que el hierro no hemo; la prevalencia de la anemia por deficiencia de hierro es baja en las zonas geográficas donde la carne es un componente importante de la dieta; en las zonas donde la carne es escasa, la deficiencia de hierro es común.
• Hemorragia. Las hemorragias por cualquier motivo producen una depleción de hierro; si se produce una pérdida de sangre suficiente, se produce una anemia ferropénica.
• Hemosiderinuria, hemoglobinuria y hemosiderosis pulmonar. La anemia ferropénica puede producirse por la pérdida de hierro corporal en la orina; si una muestra de orina recién obtenida aparece con sangre pero no contiene glóbulos rojos, sospeche de hemoglobinuria.
• Malabsorción de hierro. La aclorhidria prolongada puede producir deficiencia de hierro porque se requieren condiciones ácidas para liberar el hierro férrico de los alimentos; luego, puede ser quelado con mucinas y otras sustancias (por ejemplo, aminoácidos, azúcares, aminoácidos o amidas) para mantenerlo soluble y disponible para su absorción en el duodeno más alcalino.
• Anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA). La anemia ferropénica refractaria al hierro (IRIDA) es un trastorno hereditario caracterizado por una anemia ferropénica que no suele responder a la administración de suplementos de hierro por vía oral y puede responder sólo parcialmente a la terapia de hierro parenteral.

Manifestaciones clínicasLos signos de la anemia ferropénica incluyen:

• Peso corporal inferior a la media. El niño con anemia ferropénica consume más calcio que otros nutrientes, lo que le hace tener un peso inferior a la media de su edad.
• Piel y mucosas pálidas. La hemoglobina de los glóbulos rojos da a la sangre su color rojo, por lo que los niveles bajos durante la deficiencia de hierro hacen que la sangre sea menos roja; por eso la piel y las membranas mucosas pueden perder su color saludable y rosado en las personas con deficiencia de hierro.
• Anorexia. Es frecuente la pérdida de apetito, siendo la leche su única fuente de alimentación.
• Retraso del crecimiento. Debido a la disminución del consumo de otras fuentes de alimentos, el crecimiento del niño se atrofia.
• Apatía. El niño que tiene menos hemoglobina en la sangre se vuelve apático y débil debido a la disminución del oxígeno que circula hacia el cerebro.

Evaluación y hallazgos diagnósticosAunque la historia y la exploración física pueden conducir al reconocimiento de la enfermedad y ayudar a establecer la etiología, la anemia ferropénica es principalmente un diagnóstico de laboratorio.

• Recuento sanguíneo completo. El hemograma documenta la gravedad de la anemia. En la anemia ferropénica crónica, los índices celulares muestran una eritropoyesis microcítica e hipocrómica, es decir, tanto el volumen corpuscular medio (VCM) como la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) tienen valores por debajo del rango normal para el laboratorio que realiza la prueba.
• Frotis periférico. El examen de los eritrocitos muestra glóbulos rojos microcíticos e hipocrómicos en la anemia ferropénica crónica; la microcitosis es evidente en el frotis mucho antes de que el VCM esté disminuido después de un evento que produzca deficiencia de hierro.
• Hierro sérico, capacidad total de fijación y ferritina sérica. Los niveles bajos de hierro y ferritina séricos con una TIBC elevada son diagnósticos de deficiencia de hierro; mientras que una ferritina sérica baja es prácticamente diagnóstica de deficiencia de hierro, una ferritina sérica normal puede observarse en pacientes con deficiencia de hierro y con enfermedades coexistentes (p. ej., anemia hepatitisor de trastornos crónicos); estos resultados de las pruebas son útiles para distinguir la anemia por deficiencia de hierro de otras anemias microcíticas.
• Electroforesis de hemoglobina y medición de la hemoglobina A2. La electroforesis de hemoglobina y la medición de la hemoglobina A2 y de la hemoglobina fetal son útiles para establecer la beta-talasemia o la hemoglobina C o D como etiología de la anemia microcítica.
• Contenido de hemoglobina reticulocitaria. Mateos Gonzales et al evaluaron la eficacia diagnóstica de los marcadores hematológicos y bioquímicos comúnmente utilizados, así como el contenido de hemoglobina reticulocitaria (CHr) en el diagnóstico de la deficiencia de hierro en niños, con o sin anemia.
• Análisis de heces. El análisis de las heces para detectar la presencia de hemoglobina es útil para establecer la hemorragia gastrointestinal (GI) como etiología de la anemia ferropénica.
• Fragilidad osmótica incubada. La microesferocitosis puede producir un VCM; bajo-normal o ligeramente anormal, sin embargo, el VCM suele estar elevado en lugar de disminuido, y el frotis periférico muestra una falta de palidez central en lugar de hipocromía.
• Concentraciones de plomo en los tejidos. Medir las concentraciones tisulares de plomo; la intoxicación crónica por plomo puede producir una leve microcitosis; la anemia probablemente esté relacionada con la anemia de los trastornos crónicos.
• Aspiración de médula ósea. Un aspirado de médula ósea puede ser diagnóstico de carencia de hierro; la ausencia de hierro teñible en un aspirado de médula ósea que contenga espículas y una muestra de control simultánea que contenga hierro teñible permiten establecer un diagnóstico de carencia de hierro sin necesidad de otras pruebas de laboratorio.

Gestión médicaLa atención médica empieza por establecer el diagnóstico y el motivo de la carencia de hierro.

• Terapia con hierro. Las sales de hierro orales son la medicación más económica y eficaz para el tratamiento de la anemia ferropénica; de las diversas sales de hierro disponibles, el sulfato ferroso es el más utilizado.
• Tratamiento de la hemorragia. El tratamiento quirúrgico consiste en detener la hemorragia y corregir el defecto subyacente para que no reaparezca; esto puede implicar la cirugía para el tratamiento de enfermedades neoplásicas o no neoplásicas del tracto gastrointestinal (GI), el tracto genitourinario (GU), el útero y los pulmones.
• Dieta. En algunas zonas del mundo se ha iniciado la adición de hierro no hemo a las dietas nacionales.

Manejo farmacológicoLos medicamentos para la anemia ferropénica incluyen:

• Productos de hierro. Estos agentes se utilizan para proporcionar el hierro adecuado para la síntesis de hemoglobina y para reponer las reservas corporales de hierro.
• Hierro parenteral. Reservar el hierro parenteral para los pacientes que no pueden absorber el hierro oral o que tienen una anemia creciente a pesar de las dosis adecuadas de hierro oral; es caro y tiene mayor morbilidad que los preparados de hierro oral.

Gestión de enfermeríaLos cuidados de enfermería de un niño con anemia ferropénica incluyen lo siguiente:

Valoración de enfermería

La valoración del niño incluye:

• Historial dietético. La historia dietética es importante; los vegetarianos son más propensos a desarrollar una deficiencia de hierro a menos que su dieta se complemente con hierro; se inician programas nacionales de suplementación de hierro en la dieta en muchas partes del mundo donde la carne es escasa en la dieta y la anemia por deficiencia de hierro es frecuente.
• Antecedentes de hemorragia. La hemorragia es la causa más común de la deficiencia de hierro, ya sea por una infección parasitaria (anquilostoma) o por otras causas de pérdida de sangre; con sangrado de la mayoría de los orificios (hematuria, hematemesis, hemoptisis), los pacientes se presentarán antes de desarrollar una anemia ferropénica crónica; sin embargo, la hemorragia gastrointestinal puede pasar desapercibida.
• Examen físico. La anemia produce una palidez inespecífica de las membranas mucosas;. Se han descrito una serie de anomalías de los tejidos epiteliales en asociación con la anemia ferropénica;, entre las que se encuentran la cintilla esofágica, la coiloniquia, la glositis, la estomatitis angular y la atrofia gástrica.

Diagnóstico de enfermería

Basándose en los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

• Fatiga relacionada con la disminución de la hemoglobina y de la capacidad de transporte de oxígeno de la sangre.
• Conocimientos deficientes relacionados con la complejidad del tratamiento, la falta de recursos o el desconocimiento de la enfermedad.
• Riesgo de infección
• Riesgo de hemorragia

Planificación y objetivos de los cuidados de enfermería

Los principales objetivos de la planificación de los cuidados de enfermería para los pacientes con anemia ferropénica son

• Los pacientes/cuidadores verbalizarán el uso de los principios de conservación de energía.
  Los pacientes/cuidadores verbalizarán la reducción de la fatiga, como lo demuestran los informes sobre el aumento de la energía y la capacidad de realizar las actividades deseadas.
• El paciente/cuidador verbalizará la comprensión de su propia enfermedad y el plan de tratamiento.
• El paciente tendrá un riesgo reducido de infección, como demuestra la ausencia de fiebre, un recuento normal de glóbulos blancos y la aplicación de medidas preventivas como el lavado de manos adecuado.
• El paciente tendrá los signos vitales dentro del límite normal.
• El paciente tendrá un riesgo reducido de hemorragia, como demuestran los niveles normales o adecuados de plaquetas y la ausencia de hematomas y petequias.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería para un niño con anemia ferropénica son:

Administrar los medicamentos prescritos, según lo ordenado:

• Administrar hierro IM o IV cuando el hierro oral se absorbe mal.
• Realizar pruebas de sensibilidad de la inyección de hierro IM para evitar el riesgo de anafilaxia.
• Aconsejar al paciente que tome los suplementos de hierro una hora antes de las comidas para una máxima absorción; si se producen molestias gástricas, sugerir la toma del suplemento con las comidas – retomar el horario entre comidas si los síntomas disminuyen.
• Informar al paciente de que las sales de hierro hacen que las heces sean de color verde oscuro o negro.
• Aconsejar al paciente que tome formas líquidas de hierro mediante una pajita y que se enjuague la boca con agua.

Reducir el cansancio

• Ayudar al paciente/cuidadores a desarrollar un horario de actividad y descanso diario.
• Insistir en la importancia de los períodos de descanso frecuentes.
• Controlar la hemoglobina, el hematocrito, el recuento de glóbulos rojos y de reticulocitos.
• Educar en técnicas de conservación de la energía.
• Animar al paciente a continuar con la terapia de hierro durante un tiempo total de la terapia (de 6 meses a un año), incluso cuando la fatiga ya no esté presente.

Educar al paciente y a los cuidadores sobre la anemia ferropénica:

• Explicar la importancia de los procedimientos de diagnóstico (como el recuento sanguíneo completo), la aspiración de médula ósea y la posible derivación a un hematólogo.
• Explicar la importancia de la sustitución/suplementación de hierro.
• Educar al paciente y a la familia sobre los alimentos ricos en hierro (vísceras y otras carnes, verduras de hoja verde, melaza, judías).

Prevenir la infección

• Evaluar si hay signos locales o sistémicos de infección, como fiebre, escalofríos, hinchazón, dolor y malestar corporal.
• Controlar el recuento de glóbulos blancos para anticipar la necesidad de una terapia antibiótica, antiviral y antifúngica.
• vInstruir al paciente para que evite el contacto con personas con infecciones existentes.
• Insistir en la importancia de la higiene diaria, el cuidado de la boca y el cuidado perineal.

Evitar las hemorragias

• Monitorizar el recuento de plaquetas; instruir al paciente/cuidadores sobre las precauciones de sangrado.
• Anticipar la necesidad de una transfusión de plaquetas una vez que el recuento de plaquetas descienda a un valor muy bajo.
• Evaluar la piel en busca de hematomas y petequias.

Evaluación

Los objetivos se cumplen, como lo demuestran:

• Los pacientes/cuidadores verbalizarán el uso de los principios de conservación de la energía.
• Los pacientes/cuidadores verbalizarán la reducción de la fatiga, como lo demuestran los informes sobre el aumento de la energía y la capacidad de realizar las actividades deseadas.
• El paciente/cuidador verbalizará la comprensión de su propia enfermedad y el plan de tratamiento.
• El paciente tendrá un riesgo reducido de infección, como demuestra la ausencia de fiebre, un recuento normal de glóbulos blancos y la aplicación de medidas preventivas como el lavado de manos adecuado.
• El paciente tendrá los signos vitales dentro del límite normal.
• El paciente tendrá un riesgo reducido de hemorragia, como demuestran los niveles normales o adecuados de plaquetas y la ausencia de hematomas y petequias.

Directrices de documentación

La documentación para un niño con anemia ferropénica incluye:

• Los resultados de la evaluación inicial y posterior deben incluir signos y síntomas.
• Restricciones culturales o religiosas individuales y preferencias personales.
• Plan de atención y personas implicadas.
• Plan de enseñanza.
• Respuestas del paciente a las enseñanzas, intervenciones y acciones realizadas.
• Consecución o progreso hacia el resultado deseado.
• Necesidades a largo plazo, y quién es responsable de las acciones a realizar.

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