Plan de cuidados de enfermería y gestión de la peritonitis aguda

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Descripción

La peritonitis aguda es un proceso inflamatorio dentro de la cavidad peritoneal que suele estar causado por una infección bacteriana. Los tipos de peritonitis aguda incluyen la primaria y la secundaria. La peritonitis primaria, también conocida como peritonitis bacteriana espontánea, suele producirse en pacientes con cirrosis y ascitis clínicamente significativa. La peritonitis secundaria suele producirse como resultado del derrame del contenido del tracto intestinal, biliar o urinario en el espacio peritoneal como resultado de una perforación, supuración o lesión isquémica. Los pacientes con riesgo de desarrollar una peritonitis secundaria son los que han sufrido una cirugía abdominal reciente, una úlcera o colon perforados, una ruptura de apéndice o víscera, una obstrucción intestinal, un intestino gangrenado o una enfermedad intestinal isquémica.

Signos y síntomas

• Paciente que asume una posición de flexión de la rodilla y se queja de un fuerte dolor abdominal localizado o generalizado.
• Náuseas y vómitos

Examen físico

Signos vitales

• FC: taquicardia
• Tensión arterial: hipotensión
• RR: aumentado y poco profundo
• Temperatura : elevada

Neurológico

• Mentalidad normal a disminuida

Piel

• Pale
• Enjuagado
• Diaforético

Cardiovascular

• Pulso filiforme o desgastado o puede ser saltón en presencia de fiebre.

Pulmonar

• Los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos como consecuencia de una respiración superficial.

Abdominal

• Sensibilidad al rebote con la guardia
• Puede tener dolor referido al hombro
• Abdomen rígido y distendido
• Los ruidos intestinales disminuyen hasta desaparecer

Gestión de los cuidados agudos

Diagnóstico de enfermería : Volumen de líquido deficiente relacionado con el desplazamiento de líquido intravascular al espacio peritoneal y la incapacidad de ingerir líquidos orales.

Criterios de resultado

• Presión venosa central 2 A 6 MM Hg
• Presión arterial de 90 a 120 mm Hg
• Presión arterial media de 70 a 105 mm Hg
• Arteria pulmonar sistólica 15 a 30 mm Hg
• Arteria pulmonar diastólica 5 a 15 mm Hg
• FC de 60 a 100 latidos/min.
• Orina de 30 ml/hora

Control de los pacientes

1. Obtener la presión arterial pulmonar y la presión venosa central y monitorizar la presión arterial media cada hora o con mayor frecuencia si el estado hemodinámico del paciente es inestable.
2. No la respuesta del paciente a toda la terapia.
3. Controlar el estado del volumen de fluidos midiendo la diuresis cada hora y medir el drenaje nasogástrico y otros drenajes corporales.
4. Determinar el balance de líquidos cada 8 horas.
5. Controlar continuamente las disritmias del ECG resultantes de las alteraciones electrolíticas.

Evaluación del paciente

1. Evaluar la perfusión de los tejidos. Observe el nivel de conciencia, el color y la temperatura de la piel, los pulsos y el relleno capilar.
2. Evaluar el estado de hidratación: observar la turgencia de la piel en la cara interna del muslo o la frente, el estado de las membranas bucales y el desarrollo de edemas o crepitaciones.
3. Evaluar el abdomen del paciente para ver si se resuelve la rigidez, la sensibilidad de rebote y la distensión. Ausculte los ruidos intestinales.

Evaluación diagnóstica

1. Revisar los niveles séricos de sodio y potasio, que pueden agotarse con la aspiración nasogástrica o los cambios de líquidos.
2. Revisar el recuento de glóbulos en serie y diferenciado para evaluar el curso de acción.

Gestión de pacientes

1. Administrar soluciones cristaloides o coloides para mejorar el volumen intravascular.
2. Reemplazar el potasio según lo ordenado; validar una adecuada producción de orina antes de la administración.
3. Mantener al paciente NPO durante la fase aguda y antes de la evaluación por un cirujano.
4. Proporcionar soporte nutricional según lo indicado; la mayoría de los pacientes se beneficiarán de la administración postpilórica de nutrientes enterales tempranos a una frecuencia horaria mínima para prevenir la translocación v=bacteriana y la sepsis.
5. Administrar los antibióticos según la prescripción tras la obtención de los cultivos adecuados.

Plan de cuidados de enfermería para la peritonitis

Diagnóstico de enfermería

• Infección, riesgo de (septicemia)

Los factores de riesgo pueden ser

• Defensas primarias inadecuadas (piel rota, tejido traumatizado, peristaltismo alterado)
• Defensas secundarias inadecuadas (inmunosupresión)
• Procedimientos invasivos

Posiblemente, se evidencie en

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Lograr una curación oportuna; estar libre de drenaje purulento o eritema; estar afebril.
• Verbalizar la comprensión de los factores individuales causales/de riesgo.

Intervenciones de enfermería

• Hay que tener en cuenta los factores de riesgo individuales. El traumatismo abdominal, la apendicitis aguda y la diálisis peritoneal son factores de riesgo comunes.
  • Justificación: Influye en la elección de las intervenciones.
• Evaluar los signos vitales con frecuencia, observando la hipotensión no resuelta o que progresa, la disminución de la presión del pulso, la taquicardia, la fiebre, la taquipnea.
  • Justificación: Signos de shock séptico inminente. Las endotoxinas circulantes acaban produciendo vasodilatación, desplazamiento de líquidos de la circulación y un estado de bajo gasto cardíaco.
• Observar los cambios en el estado mental: confusión, estupor, alteración del LOC.
  • Fundamento: La hipoxemia, la hipotensión y la acidosis pueden provocar el deterioro del estado mental.
• Observe el color, la temperatura y la humedad de la piel.
  • Justificación: La piel caliente, enrojecida y seca es un signo temprano de septicemia. Las manifestaciones posteriores incluyen piel fría, húmeda y pálida y cianosis a medida que el shock se vuelve refractario.
• Controlar la producción de orina.
  • Justificación: La oliguria se desarrolla como resultado de la disminución de la perfusión renal, las toxinas circulantes, los efectos de los antibióticos.
• Mantener una técnica aséptica estricta en el cuidado de los drenajes abdominales, incisiones y/o heridas abiertas, apósitos y sitios invasivos. Limpiar con la solución adecuada.
  • Justificación: Evita el acceso o limita la propagación de organismos infecciosos y la contaminación cruzada.
• Realice y enseñe una técnica adecuada de lavado de manos.
  • Justificación: Reduce el riesgo de contaminación cruzada y/o propagación de la infección.
• Observar el drenaje de las heridas y/o los drenajes.
  • Justificación: Proporciona información sobre el estado de la infección.
• Mantener una técnica estéril al sondar al paciente, y proporcionar cuidados del catéter y fomentar la limpieza perineal de forma rutinaria.
  • Justificación: Evita el acceso, limita el crecimiento bacteriano en el tracto urinario.
• Supervisar y/o restringir a los visitantes y al personal según corresponda. Proporcionar aislamiento de protección si está indicado.
  • Justificación: Reduce el riesgo de exposición y/o adquisición de una infección secundaria en el paciente inmunodeprimido.
• Obtener muestras y controlar los resultados de los cultivos seriados de sangre, orina y heridas.
  • Justificación: Identifica los microorganismos causantes y ayuda a evaluar la eficacia del régimen antimicrobiano.
• Ayudar a la aspiración peritoneal, si está indicado.
  • Justificación: Puede hacerse para eliminar el líquido e identificar los organismos infecciosos, de modo que pueda instaurarse una terapia antibiótica adecuada.
• Administrar antimicrobianos: gentamicina (Garamycin), amikacina (Amikin), clindamicina (Cleocin), vía IV/lavado peritoneal.
  • Justificación: La terapia se dirige a las bacterias anaerobias y a los bacilos Gram negativos aerobios. El lavado puede utilizarse para eliminar los restos necróticos y tratar la inflamación poco localizada o difusa.
• Preparar la intervención quirúrgica si está indicada.
  • Fundamento: La cirugía puede ser el tratamiento de elección (curativo) en las peritonitis agudas localizadas, por ejemplo, para drenar un absceso localizado;, eliminar exudados peritoneales, rotura de apéndice o vesícula;, plicar una úlcera perforada; o resecar el intestino.

Diagnóstico de enfermería:

• Volumen de fluido deficiente [mixto]

Puede estar relacionado con

• Desplazamiento de fluidos desde los compartimentos extracelular, intravascular e intersticial hacia los intestinos y/o el espacio peritoneal
• Vómitos; ingesta médicamente restringida; Aspiración nasal/intestinal
• Fiebre/estado hipermetabólico

Posiblemente, se evidencie por

• Membranas mucosas secas, mala turgencia de la piel, retraso en el llenado capilar, pulsos periféricos débiles
• Disminución de la producción de orina, orina oscura/concentrada
• Hipotensión, taquicardia

Resultados deseados

• Demostrar una mejora en el equilibrio de los fluidos, evidenciada por una adecuada producción de orina con una gravedad específica normal, signos vitales estables, membranas mucosas húmedas, buena turgencia de la piel, rápido llenado capilar y peso dentro de un rango aceptable.

Intervenciones de enfermería

• Monitorizar los signos vitales, observando la presencia de hipotensión (incluyendo cambios posturales), taquicardia, taquipnea, fiebre. Medir la presión venosa central (PVC) si se dispone de ella.
  • Justificación: Ayuda a evaluar el grado de déficit de líquidos o la eficacia del tratamiento de reposición de líquidos y la respuesta a los medicamentos.
• Mantener la precisión de la IO y correlacionarla con los pesos diarios. Incluir las pérdidas medidas. Incluir las mediciones de la succión gástrica, los drenajes, los apósitos, los Hemovacs, la diaforesis y el perímetro abdominal para el tercer espaciamiento del líquido.
  • Justificación: Refleja el estado general de hidratación. La diuresis puede estar disminuida debido a la hipovolemia y a la disminución de la perfusión renal, pero el peso puede seguir aumentando, reflejando el edema tisular o la acumulación de ascitis. Las pérdidas por aspiración gástrica pueden ser grandes, y una gran cantidad de líquido puede quedar secuestrado en el intestino y el espacio peritoneal (ascitis).
• Medir la gravedad específica de la orina.
  • Justificación: Refleja el estado de hidratación y los cambios en la función renal, lo que puede advertir del desarrollo de una insuficiencia renal aguda en respuesta a la hipovolemia y al efecto de las toxinas. Muchos antibióticos también tienen efectos nefrotóxicos que pueden afectar aún más la función renal y la diuresis.
• Observar la sequedad de la piel o de las mucosas, la turgencia. Observar el edema periférico y sacro.
  • Fundamento: La hipovolemia, los cambios de fluidos y los déficits nutricionales contribuyen a la escasa turgencia de la piel y a la tensión de los tejidos edematosos.
• Eliminar las imágenes y los olores nocivos del entorno. Limitar la ingesta de trozos de hielo.
  • Justificación: Reduce la estimulación gástrica y la respuesta al vómito. El uso excesivo de trozos de hielo durante la aspiración gástrica puede aumentar el lavado gástrico de electrolitos.
• Cambie de posición con frecuencia, proporcione un cuidado frecuente de la piel y mantenga la ropa de cama seca o sin arrugas.
  • Justificación: Los tejidos edematosos con circulación comprometida son propensos a romperse.
• Controlar los estudios de laboratorio: Hb/ Hct, electrolitos, proteínas, albúmina, BUN, Cr.
  • Justificación: Proporciona información sobre la hidratación y la función de los órganos. Es posible que se produzcan alteraciones variadas con consecuencias significativas para la función sistémica como resultado de los cambios de líquidos, la hipovolemia, la hipoxemia, las toxinas circulantes y los productos tisulares necróticos.
• Administrar plasma o sangre, fluidos, electrolitos y diuréticos según se indique.
  • Justificación: Repone el volumen circulante y el equilibrio electrolítico. Los coloides (plasma, sangre) ayudan a devolver el agua al compartimento intravascular aumentando el gradiente de presión osmótica.Los diuréticos pueden utilizarse para ayudar a la excreción de toxinas y para mejorar la función renal.
• Mantener NPO con aspiración nasogástrica o intestinal.
  • Justificación: Reduce la hiperactividad intestinal y las pérdidas por diarrea.

Diagnóstico de enfermería

• Dolor agudo

Puede estar relacionado con

• Irritación química del peritoneo parietal (toxinas)
• Traumatismos en los tejidos
• Acumulación de líquido en la cavidad abdominal/peritoneal (distensión abdominal)

Posiblemente, se evidencie por

• Verbalizaciones de dolor
• Guarda muscular, sensibilidad de rebote
• Máscara facial de dolor, autoenfoque
• Comportamiento de distracción, respuestas autonómicas/emocionales (ansiedad)

Resultados deseados

• Informar de que el dolor está aliviado/controlado.
• Demostrar el uso de habilidades de relajación, otros métodos para promover la comodidad.

Intervenciones de enfermería

• Investigar los informes de dolor, anotando la localización, la duración, la intensidad (escala 0-10) y las características (sordo, agudo, constante).
  • Justificación: Los cambios de localización o intensidad no son infrecuentes, pero pueden reflejar la aparición de complicaciones. El dolor tiende a ser constante, más intenso y difuso en todo el abdomen a medida que se acelera el proceso inflamatorio ;, y puede localizarse si se desarrolla un absceso.
• Mantener la posición de semi-Fowler según se indique.
  • Justificación: Facilita el drenaje de fluidos o de la herida por gravedad, reduciendo la irritación diafragmática y/o la tensión abdominal, y por tanto reduciendo el dolor.
• Mover al paciente lenta y deliberadamente, entablillando la zona dolorosa.
  • Justificación: Reduce la tensión muscular y la guardia, lo que puede ayudar a minimizar el dolor del movimiento.
• Proporcionar medidas de confort: masajes, masajes en la espalda, respiración profunda. Instruir en ejercicios de relajación y visualización. Proporcionar actividades de distracción.
  • Justificación: Promueve la relajación y puede mejorar la capacidad de afrontamiento del paciente al reenfocar la atención.
• Proporcionar cuidados orales frecuentes. Eliminar los estímulos ambientales nocivos.
  • Justificación: Reduce las náuseas y los vómitos, que pueden aumentar la presión intraabdominal y el dolor.

Administrar los medicamentos según las indicaciones:

• Analgésicos, narcóticos;
  • Justificación: Reducir la tasa metabólica y la irritación intestinal de las toxinas circulantes o locales, lo que ayuda a aliviar el dolor y promueve la curación. El dolor suele ser intenso y puede requerir el control del dolor con narcóticos. Los analgésicos pueden ser retenidos durante el proceso de diagnóstico inicial porque pueden enmascarar los signos y síntomas.
• Antieméticos : hidroxizina (Vistaril);
  • Justificación: Reducir las náuseas y los vómitos, que pueden aumentar el dolor abdominal.
• Antipiréticos: paracetamol (Tylenol).
  • Justificación: Reducir el malestar asociado a la fiebre.

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de nutrición desequilibrada: menos de las necesidades del cuerpo

Los factores de riesgo pueden ser

• Náuseas/vómitos, disfunción intestinal
• Anomalías metabólicas; aumento de las necesidades metabólicas

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Mantener el peso habitual y un balance de nitrógeno positivo.

Intervenciones de enfermería

• Ausculte los ruidos intestinales, observando la ausencia o la hiperactividad de los mismos.
  • Justificación: Aunque los ruidos intestinales suelen estar ausentes, la inflamación y la irritación del intestino pueden ir acompañadas de hiperactividad intestinal, disminución de la absorción de agua y diarrea.
• Controlar la salida de la sonda nasogástrica. Observar la presencia de vómitos y diarrea.
  • Justificación: Grandes cantidades de aspirado gástrico y vómitos y diarrea sugieren una obstrucción intestinal, que requiere una evaluación adicional.
• Mide el perímetro abdominal.
  • Justificación: Proporciona evidencia cuantitativa de cambios en la distensión gástrica o intestinal y/o acumulación de ascitis.
• Evaluar el abdomen con frecuencia para ver si vuelve a estar blando, si reaparecen los ruidos intestinales normales y si hay evacuación de flatos.
  • Fundamento: Indica el retorno de la función intestinal normal y la capacidad de reanudar la ingesta oral.
• Pésese regularmente.
  • Fundamento: Las pérdidas o ganancias iniciales reflejan cambios en la hidratación, pero las pérdidas sostenidas sugieren un déficit nutricional.
• Controlar el BUN, las proteínas, la prealbúmina y la albúmina, la glucosa y el balance de nitrógeno según se indique.
  • Justificación: Refleja la función de los órganos y el estado y las necesidades nutricionales.
• Avanzar en la dieta según se tolere. Pasar de los líquidos claros a los alimentos blandos.
  • Justificación: La progresión cuidadosa de la dieta cuando se reanuda la ingesta reduce el riesgo de irritación gástrica.
• Administrar la NPT según lo indicado.
  • Justificación: Promueve la utilización de nutrientes y el balance positivo de nitrógeno en pacientes que no pueden asimilar los nutrientes de manera normal.

Diagnóstico de enfermería

• Ansiedad
• Miedo

Puede estar relacionado con

• Crisis situacional
• Amenaza de muerte/cambio de estado de salud
• Factores fisiológicos, estado hipermetabólico

Posiblemente, se evidencie en

• Aumento de la tensión/impotencia
• Aprehensión, incertidumbre, preocupación, sensación de fatalidad inminente
• Estimulación simpática; inquietud; centrarse en uno mismo

Resultados deseados

• Verbalizar la conciencia de los sentimientos y las formas saludables de tratarlos.
• La ansiedad del informe se reduce a un nivel manejable.
• Aparece relajado.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar el nivel de ansiedad, observando la respuesta verbal y no verbal del paciente. Fomentar la libre expresión de las emociones.
  • Justificación: La aprensión puede aumentar por el dolor intenso, la sensación de malestar creciente, la urgencia de los procedimientos diagnósticos y la posibilidad de cirugía.
• Proporcione información sobre el proceso de la enfermedad y el tratamiento previsto.
  • Justificación: Saber qué esperar puede reducir la ansiedad.
• Programe un descanso adecuado y períodos ininterrumpidos para dormir.
  • Justificación: Limita la fatiga, conserva la energía y puede mejorar la capacidad de afrontamiento.

Diagnóstico de enfermería

• Conocimiento, deficiente [Necesidad de Aprendizaje] sobre la condición, el pronóstico, el tratamiento, el autocuidado y las necesidades del alta.

Puede estar relacionado con

• Falta de exposición/recuerdo
• Interpretación errónea de la información
• Desconocimiento de los recursos de información

Posiblemente, se evidencie por

• Solicitud de información de Questioning;
• Declaración de error
• Seguimiento inexacto de las instrucciones

Resultados deseados

• Verbalizar la comprensión del proceso de la enfermedad y las posibles complicaciones.
• Identificar la relación de los signos/síntomas con el proceso de la enfermedad y correlacionar los síntomas con los factores causales.
• Verbalizar la comprensión de las necesidades terapéuticas.
• Realizar correctamente los procedimientos necesarios y explicar las razones de las acciones.

Intervenciones de enfermería

• Revisa el proceso de la enfermedad subyacente y las expectativas de recuperación.
  • Justificación: Proporciona una base de conocimientos a partir de la cual el paciente puede tomar decisiones informadas.
• Identificar los signos y síntomas que requieren una evaluación médica: dolor y distensión abdominal recurrente, vómitos, fiebre, escalofríos o presencia de secreción purulenta, hinchazón, eritema de la incisión quirúrgica (si está presente).
  • Fundamento: El reconocimiento y el tratamiento tempranos de las complicaciones en desarrollo pueden prevenir enfermedades y lesiones más graves.
• Discutir el régimen de medicación, el horario y los posibles efectos secundarios.
  • Justificación: Los antibióticos pueden continuar después del alta, dependiendo de la duración de la estancia.
• Recomendar la reanudación gradual de las actividades habituales según la tolerancia, permitiendo un descanso adecuado.
  • Justificación: Evita la fatiga, aumenta la sensación de bienestar.
• Revisar las restricciones o limitaciones de actividad: evitar levantar objetos pesados, estreñimiento.
  • Justificación: Evita el aumento innecesario de la presión intraabdominal y la tensión muscular.
• Demuestra el cambio de apósitos asépticos y el cuidado de las heridas.
  • Justificación: Reduce el riesgo de contaminación. Ofrece la oportunidad de evaluar el proceso de curación.
• Destacar la importancia del seguimiento médico.
  • Justificación: Necesario para controlar la resolución de la infección y la reanudación de las actividades habituales.