Plan de cuidados de enfermería para el infarto de miocardio y su gestión

Descripción

• Se refiere a un proceso dinámico por el cual una o más regiones del músculo cardíaco experimentan una disminución grave y prolongada del suministro de oxígeno debido a un flujo sanguíneo coronario insuficiente. El tejido muscular afectado se necrosa posteriormente.
• El inicio del infarto de miocardio puede ser repentino o gradual, y el proceso tarda de 3 a 6 horas en seguir su curso.
• Es la manifestación más grave del síndrome coronario agudo, una complicación de la enfermedad arterial coronaria (EAC).
• Aproximadamente el 90% de los infartos de miocardio se precipitan por una trombosis coronaria aguda (parcial o total) secundaria a una EAC grave (estrechamiento de la arteria superior al 70%).
• Otros factores causales son el espasmo de la arteria coronaria, la embolia de la arteria coronaria, las enfermedades infecciosas que causan inflamación arterial, la hipoxia, la anemia y el esfuerzo o el estrés severo sobre el corazón en presencia de una enfermedad arterial coronaria significativa.

Factores de riesgo

Modificable

• Los infartos pueden producirse por diversas razones, pero la trombosis coronaria de una arteria coronaria estrechada con placa es la causa más común.
• Otras causas son los espasmos de las arterias coronarias;, la obstrucción de las arterias coronarias por embolia de trombos, placas de grasa, aire o calcio; y la disparidad entre la demanda de oxígeno del miocardio y el suministro arterial coronario.
• Se han identificado múltiples factores de riesgo para la enfermedad arterial coronaria y el IM.
• Entre los factores de riesgo modificables se encuentra el tabaquismo, que provoca una vasoconstricción arterial y aumenta la formación de placas. Una dieta rica en grasas saturadas, colesterol, azúcar, sal y calorías totales aumenta el riesgo de IM. Los niveles elevados de colesterol sérico y de lipoproteínas de baja densidad aumentan la posibilidad de padecer aterosclerosis. La hipertensión y la obesidad aumentan la carga de trabajo del corazón, y la diabetes mellitus disminuye la circulación hacia el músculo cardíaco.
• La hostilidad y el estrés también pueden aumentar la actividad del sistema nervioso simpático y suponer un riesgo.
• Un estilo de vida sedentario disminuye la circulación colateral y disminuye la fuerza del músculo cardíaco.
• Los medicamentos también pueden prevenir los riesgos.
• Los anticonceptivos orales pueden potenciar la formación de trombos, el consumo de cocaína puede provocar espasmos en las arterias coronarias y el uso de esteroides anabólicos puede acelerar la aterosclerosis.

No modificable

• Algunos factores -como la edad, los antecedentes familiares y el sexo- no pueden modificarse.
• El envejecimiento aumenta el proceso aterosclerótico, los antecedentes familiares pueden aumentar el riesgo por influencias tanto genéticas como ambientales, y los varones son más propensos a sufrir IM que las mujeres premenopáusicas.
• Las mujeres premenopáusicas se benefician de los estrógenos protectores y de un hematocrito más bajo, aunque las enfermedades cardíacas están aumentando en esta población, posiblemente debido a una mayor tasa de tabaquismo en las mujeres. Una vez que las mujeres entran en la posmenopausia, su riesgo de sufrir un IM aumenta, al igual que el de los hombres mayores de 50 años.

Evaluación

1. Dolor torácico
   • Carácter: dolor torácico subesternal variable, pero a menudo difuso y constante. Otras sensaciones incluyen una sensación de aplastamiento y opresión en el pecho. Otras sensaciones incluyen una sensación de aplastamiento y opresión en el pecho.
   • Gravedad: el dolor puede ser intenso; y no se alivia con el reposo o la terapia vasodilatadora sublingual, requiere opioides.
   • Localización: variable, pero a menudo el dolor reside detrás del tercio superior o medio del esternón.
   • Irradiación : el dolor puede irradiarse a los brazos (comúnmente el izquierdo), y a los hombros, cuello, espalda o mandíbula.
   • Duración : el dolor se mantiene durante más de 15 minutos.
2. Las manifestaciones asociadas incluyen ansiedad, diaforesis, piel fría y húmeda, palidez facial, hipertensión o hipotensión, bradicardia o taquicardia, latidos ventriculares o auriculares prematuros, palpitaciones, disnea, desorientación, confusión, inquietud, desmayos, debilidad marcada, náuseas, vómitos e hipo.
3. Los síntomas atípicos del IM incluyen molestias epigástricas o abdominales, sensación de dolor sordo u hormigueo, falta de aire y fatiga extrema (más frecuente en las mujeres).
4. Los factores de riesgo del IM son el sexo masculino, la edad de más de 45 años para los hombres, la edad de más de 55 años para los hombres, el tabaquismo;, los niveles elevados de colesterol en sangre, la hipertensión, los antecedentes familiares de EC prematura, la diabetes y la obesidad.

Diferencia del dolor de la angina y del infarto de miocardio

Fuente: Balita, C. (2008). Ultimate learning guide to nursing review. Manila, Filipinas: Tri-Mega Printing

Diagnóstico primario de enfermería

• Alteración de la perfusión tisular (miocárdica) relacionada con el estrechamiento de la(s) arteria(s) coronaria(s) asociada(s) a aterosclerosis, espasmo o trombosis

Evaluación diagnóstica

1. Los electrocardiogramas (ECG) seriados de 12 derivaciones detectan cambios que suelen producirse en un plazo de 2 a 12 horas, pero pueden tardar entre 72 y 96 horas.
   • La depresión del segmento ST y la inversión de la onda T indican un patrón de isquemia; La elevación del ST indica un patrón de lesión.
   • Las ondas Q indican necrosis tisular y son permanentes.
2. Las enzimas inespecíficas, como la aspartato transaminasa, la lactato deshidrogenasa y la mioglobulina, pueden estar elevadas.
3. La isoenzima CK-MB de la creatinina-fosfocinasa más específica estará elevada.
4. La triponina T e I son proteínas miocárdicas que aumentan en el suero entre 3 y 4 horas después de un IM, alcanzan su punto máximo entre 4 y 24 horas, y son detectables hasta 2 semanas ; la prueba es fácil de realizar, puede ayudar a diagnosticar un IM hasta 2 semanas antes, y sólo la angina inestable causa un falso positivo.
5. El recuento de glóbulos blancos y la velocidad de sedimentación pueden ser elevados.
6. Para evaluar el músculo cardíaco pueden realizarse imágenes con radionúclidos, tomografía por emisión de positrones y ecocardiografía.

Gestión médica

Los objetivos del tratamiento médico son minimizar el daño miocárdico, preservar la función miocárdica y prevenir complicaciones como las disrritmias letales y el shock cardiogénico.

• La administración de oxígeno se inicia al comienzo del dolor torácico.
• Reperfusión mediante el uso urgente de medicamentos trombolíticos o intervenciones coronarias percutáneas (ICP).
• Bypass coronario o bypass coronario directo mínimamente invasivo (MIDCAB).

Medicamentos

• Analgésico
  1. Para aliviar el dolor. Esto es prioritario. El dolor puede provocar un shock.
  2. Sulfato de morfina. Lidocaína o Nitroglicerina administrada por vía intravenosa.
• Terapia trombolítica:
  1. Desintegrar el coágulo sanguíneo mediante la activación de los procesos fibrinolíticos.
  2. Actualmente se utilizan la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno (TPA).
  3. La administración es más crucial entre 3 y 6 horas después de que se haya producido el infarto inicial.
  4. Detección de hemorragias ocultas durante y después del tratamiento trombolítico
  5. Evaluar los cambios en el estado neurológico que puedan indicar una hemorragia intravenosa o un taponamiento cardíaco.
• Después del tratamiento trombolítico se administran medicamentos anticoagulantes y antiplaquetarios para mantener la permeabilidad arterial.
• Otros medicamentos: Agentes bloqueadores beta-adrenérgicos; diazepam (Valium)

Intervención farmacológica

1. Fármacos para el control del dolor para reducir la demanda de oxígeno inducida por las catecolaminas al músculo cardíaco lesionado.
   • Analgésicos opiáceos : Morfina
   • Vasodilatadores : Nitroglicerina
   • Ansiolíticos: Benzodiacepinas
2. Tratamiento trombolítico por vía intravenosa o intracoronaria, para disolver la formación de trombos y reducir el tamaño del infarto.
3. Anticoagulantes u otros medicamentos antiplaquetarios como complemento de la terapia trombolítica.
4. Las arritmias de reperfusión pueden seguir a una terapia exitosa.
5. Bloqueadores beta-adrenérgicos, para mejorar el suministro y la demanda de oxígeno, disminuir la estimulación simpática del corazón, promover el flujo sanguíneo en los pequeños vasos del corazón y proporcionar efectos antiarrítmicos.
6. Bloqueadores de los canales de calcio, para mejorar el suministro y la demanda de oxígeno.

Intervenciones de enfermería

1. Vigilar el ECG continuo para detectar arritmias que pongan en peligro la vida (frecuentes en las 24 horas siguientes a los infartos) y la evolución del IM (cambios en los segmentos ST y las ondas T). Esté atento a cualquier tipo de latidos ventriculares prematuros: pueden anunciar fibrilación ventricular o taquicardia ventricular.
2. Controlar las constantes vitales de referencia antes y 10 a 15 minutos después de la administración de los fármacos. Vigilar también la presión arterial de forma continua cuando se administre nitroglicerina por vía intravenosa.
3. Manipule al paciente con cuidado mientras le proporciona cuidados, inicia la infusión intravenosa, obtiene los signos vitales de referencia y coloca los electrodos para la monitorización continua del ECG.
4. Asegurar al paciente que el alivio del dolor es una prioridad, y administrar los analgésicos rápidamente. Colocar al paciente en posición supina durante la administración para minimizar la hipotensión.
5. Haga hincapié en la importancia de informar sin demora de cualquier dolor torácico, molestia o malestar epigástrico.
6. Explicar el equipo, los procedimientos y la necesidad de una evaluación frecuente al paciente y a sus allegados para reducir la ansiedad asociada al entorno del centro.
7. Promover el reposo con un aumento gradual temprano de la movilización para evitar el desacondicionamiento, que se produce durante el reposo en cama.
8. Tomar medidas para evitar hemorragias si el paciente recibe terapia trombolítica
9. Esté atento a los signos y síntomas de la falta de sueño, como irritabilidad, desorientación, alucinaciones, disminución de la tolerancia al dolor y agresividad.
10. Dígale al paciente que puede reanudar las relaciones sexuales si se lo aconseja el médico, normalmente después de evaluar la tolerancia al ejercicio.

Directrices de documentación

• Respuesta a los vasodilatadores y a los analgésicos
• Hallazgos físicos de las funciones cardíacas: Signos vitales, ruidos cardíacos, ruidos respiratorios, diuresis, pulsos periféricos, nivel de conciencia
• Respuesta psicosocial al tratamiento y al diagnóstico
• Presencia de complicaciones: Tendencia a la hemorragia, dificultad respiratoria, dolor torácico no aliviado, estreñimiento

Directrices para el alta y la atención sanitaria a domicilio

• Asegúrese de que el paciente entiende todos los medicamentos, incluyendo la dosis, la vía, la acción y los efectos adversos. Indique al paciente que mantenga el frasco de nitroglicerina cerrado y alejado del calor.
• El medicamento puede perder su potencia después de que el frasco haya estado abierto durante 6 meses. Si el paciente no siente una sensación al poner el comprimido bajo la lengua o no le duele la cabeza, es posible que las pastillas hayan perdido su potencia.
• Explique la necesidad de tratar el dolor torácico recurrente o las molestias de la IM con nitroglicerina sublingual cada 5 minutos durante tres dosis. Si el dolor persiste durante 20 minutos, enseñe al paciente a buscar atención médica. Si el paciente tiene un dolor intenso o se queda sin aliento con el dolor torácico, enséñele a tomar nitroglicerina y a buscar atención médica de inmediato. Explore los mecanismos para implementar el control de la dieta, un programa de ejercicios y dejar de fumar si es apropiado.

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Fuentes:
Nursingcrib.com
ADAM para imágenes
UDAN, Enfermería médico-quirúrgica
Manual para el libro de texto de Enfermería médico-quirúrgica de Brunner y Suddarth, 11ª edición

Prioridades de enfermería

1. Aliviar el dolor, la ansiedad.
2. Reducir la carga de trabajo del miocardio.
3. Prevenir/detectar y asistir en el tratamiento de disritmias o complicaciones que pongan en peligro la vida.
4. Promover la salud cardíaca, el autocuidado.

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Diagnóstico de enfermería: Dolor, agudo

Puede estar relacionado con

• Isquemia tisular (oclusión de la arteria coronaria)

Posiblemente, se evidencie en

• Informes de dolor en el pecho con/sin radiación
• Muecas faciales
• Inquietud, cambios en el nivel de conciencia
• Cambios en el pulso, la PA

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Nivel de dolor (NOC)

• Verbalizar el alivio/control del dolor torácico dentro del tiempo apropiado para los medicamentos administrados.
• Mostrar una tensión reducida, una manera relajada, una facilidad de movimiento.

Control del dolor (NOC)

• Demostrar el uso de técnicas de relajación.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Control del dolor Independiente Monitorizar/documentar las características del dolor, anotando los informes verbales, las señales no verbales (por ejemplo, gemidos, llanto, inquietud, diaforesis, agarre del pecho, respiración rápida) y la respuesta hemodinámica (cambios en la presión arterial/frecuencia cardíaca).	La variación de la apariencia y el comportamiento de los pacientes con dolor puede suponer un reto en la evaluación. La mayoría de los pacientes con un IM agudo parecen enfermos, distraídos y centrados en el dolor. La anamnesis y la investigación más profunda de los factores precipitantes deben posponerse hasta que se alivie el dolor. Las respiraciones pueden aumentar como consecuencia del dolor y la ansiedad asociada (la liberación de catecolaminas inducida por el estrés aumenta la frecuencia cardiaca y la PA).
Obtener una descripción completa del dolor por parte del paciente, incluyendo la localización, la intensidad (0-10), la duración, las características (sordo/agudo) y la radiación. Ayudar al paciente a cuantificar el dolor comparándolo con otras experiencias.	El dolor es una experiencia subjetiva y debe ser descrito por el paciente. Proporciona una línea de base para comparar y ayudar a determinar la eficacia de la terapia y la resolución/progresión del problema.
Revisar los antecedentes de angina previa, equivalente anginoso o dolor por IM. Hable de la historia familiar si es pertinente.	Puede diferenciar el dolor actual de los patrones preexistentes, así como identificar complicaciones como la extensión del infarto, el émbolo pulmonar o la pericarditis.
Indique al paciente que comunique el dolor inmediatamente.	El retraso en la notificación del dolor dificulta el alivio del mismo/puede requerir un aumento de la dosis de medicación para conseguirlo. Además, el dolor intenso puede inducir un shock al estimular el sistema nervioso simpático, creando así un daño mayor e interfiriendo con el diagnóstico y el alivio del dolor.
Proporcionar un entorno tranquilo, actividades calmadas y medidas de confort (por ejemplo, ropa de cama seca y sin arrugas, masajes en la espalda). Acérquese al paciente con calma y confianza.	Disminuye los estímulos externos, que pueden agravar la ansiedad y la tensión cardíaca, limitar la capacidad de afrontamiento y la adaptación a la situación actual.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Control del dolor Independiente Ayudar/instruir en técnicas de relajación, por ejemplo, respiración profunda/lenta, conductas de distracción, visualización, imágenes guiadas.	Ayuda a disminuir la percepción y la respuesta al dolor. Proporciona una sensación de tener cierto control sobre la situación, aumenta la actitud positiva.
Compruebe los signos vitales antes y después de la medicación narcótica.	Puede producirse hipotensión/depresión respiratoria como resultado de la administración de narcóticos. Estos problemas pueden aumentar el daño miocárdico en presencia de insuficiencia ventricular.
Colaboración Administrar oxígeno suplementario mediante cánula nasal o máscara facial, según se indique.	Aumenta la cantidad de oxígeno disponible para la captación miocárdica y, por tanto, puede aliviar las molestias asociadas a la isquemia tisular.
Administrar los medicamentos indicados:Antianginosos, por ejemplo, nitroglicerina (Nitro-Bid, Nitrostat, Nitro-Dur), denitrato de isosorbida (Isordil), mononitrato (Imdur)	Los nitratos son útiles para el control del dolor por sus efectos vasodilatadores coronarios, que aumentan el flujo sanguíneo coronario y la perfusión miocárdica. Los efectos vasodilatadores periféricos reducen el volumen de sangre que regresa al corazón (precarga), disminuyendo así la carga de trabajo del miocardio y la demanda de oxígeno.
Betabloqueantes, por ejemplo, atenolol (Tenormin), pindolol (Visken), propranolol (Inderal), nadolol (Corgard), metoprolol (Lopressor)	Importantes agentes de segunda línea para el control del dolor por su efecto de bloqueo de la estimulación simpática, reduciendo así la frecuencia cardíaca, la PA sistólica y la demanda de oxígeno del miocardio. Pueden administrarse solos o con nitratos. Nota: los betabloqueantes pueden estar contraindicados si la contractilidad miocárdica está muy deteriorada, ya que las propiedades inotrópicas negativas pueden reducir aún más la contractilidad.
Analgésicos, por ejemplo, morfina, meperidina (Demerol)	Aunque la morfina intravenosa (IV) es el fármaco de elección habitual, en el dolor torácico agudo/recurrente que no se alivia con nitroglicerina pueden utilizarse otros narcóticos inyectables para reducir el dolor intenso, proporcionar sedación y disminuir la carga de trabajo del miocardio. En la medida de lo posible, deben evitarse las inyecciones IM, ya que pueden alterar el indicador diagnóstico CPK y no se absorben bien en los tejidos infraperfundidos.

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Diagnóstico de enfermería: Intolerancia a la actividad

Puede estar relacionado con

• Desequilibrio entre el suministro y la demanda de oxígeno del miocardio
• Presencia de isquemia/tejidos miocárdicos necróticos
• Efectos depresores cardíacos de ciertos fármacos (betabloqueantes, antiarrítmicos)

Posiblemente, se evidencie por

• Alteraciones de la frecuencia cardíaca y la PA con la actividad
• Desarrollo de disritmias
• Cambios en el color/humedad de la piel
• Angina de esfuerzo
• Debilidad generalizada

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Tolerancia a la actividad (NOC)

• Demostrar un aumento medible/progresivo de la tolerancia a la actividad con una frecuencia cardíaca/ritmo y una PA dentro de los límites normales del paciente y una piel caliente, rosada y seca.
• Informar de la ausencia de angina con la actividad.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Gestión de la energía Independiente Registrar/documentar la frecuencia y el ritmo cardíacos y los cambios en la PA antes, durante y después de la actividad, según se indique. Correlacionar con los informes de dolor torácico / dificultad para respirar. (Remitirse a ND: Gasto cardíaco, riesgo de disminución).	Las tendencias determinan la respuesta del paciente a la actividad y pueden indicar una privación de oxígeno en el miocardio que puede requerir la disminución del nivel de actividad/el regreso al reposo en cama, cambios en el régimen de medicación o el uso de oxígeno suplementario.
Fomentar el reposo (cama/silla) inicialmente. Posteriormente, limitar la actividad en función del dolor/respuesta cardíaca adversa. Proporcionar actividades de distracción no estresantes.	Reduce la carga de trabajo del miocardio/el consumo de oxígeno, reduciendo el riesgo de complicaciones (por ejemplo, la extensión del IM). Nota: Las directrices de la American Heart Association/American College of Cardiology (1996) sugieren que los pacientes con afecciones cardíacas no deben permanecer en cama más de 24 horas. Se anima a los pacientes con IM no complicado a realizar una actividad suave fuera de la cama, incluyendo paseos cortos 12 horas después del incidente.
Indicar al paciente que evite aumentar la presión abdominal, por ejemplo, haciendo esfuerzos durante la defecación.	Las actividades que requieren contener la respiración y aguantar (maniobra de Valsalva) pueden provocar bradicardia (reducción temporal del gasto cardíaco) y taquicardia de rebote con elevación de la PA.
Explicar el patrón de aumento gradual del nivel de actividad, por ejemplo, levantarse para ir al baño o sentarse en la silla, deambular progresivamente y descansar después de las comidas.	La actividad progresiva proporciona una demanda controlada del corazón, aumentando la fuerza y evitando el sobreesfuerzo.
Revisar los signos/síntomas que reflejen la intolerancia al nivel de actividad actual o que requieran la notificación a la enfermera/médico.	Las palpitaciones, las irregularidades del pulso, la aparición de dolor en el pecho o la disnea pueden indicar la necesidad de cambiar el régimen de ejercicio o la medicación.
Colaboración Remitir al programa de rehabilitación cardíaca.	Proporciona apoyo continuo/supervisión adicional y participación en el proceso de recuperación y bienestar.

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Diagnóstico de enfermería: Ansiedad [especificar nivel]/Miedo

Puede estar relacionado con

• Amenaza o cambio de la situación sanitaria y socioeconómica
• Amenaza de pérdida/muerte
• Conflicto inconsciente sobre los valores, creencias y objetivos esenciales de la vida
• Transmisión interpersonal/contagio

Posiblemente, se evidencie en

• Actitud temerosa
• Aprehensión, aumento de la tensión, inquietud, tensión facial
• Incertidumbre, sentimientos de incapacidad
• Molestias somáticas/estimulación simpática
• Concentración en sí mismo, expresiones de preocupación por los acontecimientos actuales y futuros
• Comportamiento de lucha (por ejemplo, actitud beligerante) o de huida

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Control de la ansiedad/del miedo (NOC)

• Reconocer los sentimientos.
• Identificar las causas, los factores que contribuyen.
• Verbalizar la reducción de la ansiedad/miedo.
• Demostrar habilidades positivas para la resolución de problemas.
• Identificar/utilizar adecuadamente los recursos.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Reducción de la ansiedad Independiente Identificar y reconocer la percepción de amenaza/situación del paciente. Fomentar la expresión de los sentimientos de ira, dolor, tristeza y miedo, y no negarlos.	Afrontar el dolor y el trauma emocional de un IM es difícil. El paciente puede temer la muerte y/o estar ansioso por su entorno inmediato. La ansiedad continua (relacionada con la preocupación por el impacto del infarto en el estilo de vida futuro, los asuntos que quedan sin atender/resolver y los efectos de la enfermedad en la familia) puede estar presente en diversos grados durante algún tiempo y puede manifestarse con síntomas de depresión.
Anotar la presencia de hostilidad, retraimiento y/o negación (afectación inapropiada o negativa a cumplir con el régimen médico).	La investigación sobre las tasas de supervivencia entre los individuos de tipo A y los de tipo B y el impacto de la negación ha sido ambigua;, sin embargo, los estudios muestran cierta correlación entre el grado/expresión de ira u hostilidad y un mayor riesgo de IM.
Mantener una actitud de confianza (sin falsa seguridad).	El paciente y la OE pueden verse afectados por la ansiedad/malestar que muestren los miembros del equipo sanitario. Las explicaciones sinceras pueden aliviar la ansiedad.
Observar los signos verbales y no verbales de ansiedad y permanecer con el paciente. Intervenir si el paciente muestra un comportamiento destructivo.	Es posible que el paciente no exprese su preocupación directamente, pero sus palabras/acciones pueden transmitir una sensación de agitación, agresión y hostilidad. La intervención puede ayudar al paciente a recuperar el control de su propio comportamiento.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Reducción de la ansiedad Independiente Aceptar pero no reforzar el uso de la negación. Evitar los enfrentamientos.	La negación puede ser beneficiosa para disminuir la ansiedad, pero puede posponer el enfrentamiento con la realidad de la situación actual. La confrontación puede promover la ira y aumentar el uso de la negación, reduciendo la cooperación y posiblemente impidiendo la recuperación.
Orientar al paciente/SO sobre los procedimientos rutinarios y las actividades previstas. Promover la participación cuando sea posible.	La previsibilidad y la información pueden disminuir la ansiedad del paciente.
Responda a todas las preguntas de forma objetiva. Proporcionar información coherente ; repetir como se indica.	La información precisa sobre la situación reduce el miedo, refuerza la relación enfermera-paciente y ayuda al paciente/SO a afrontar la situación de forma realista. La capacidad de atención puede ser corta, y la repetición de la información ayuda a retenerla.
Animar al paciente/SO a comunicarse entre sí, compartiendo preguntas y preocupaciones.	Compartir la información provoca apoyo/confort y puede aliviar la tensión de las preocupaciones no expresadas.
Proporcionar privacidad al paciente y al SO.	Permite el tiempo necesario para la expresión personal de los sentimientos; puede mejorar el apoyo mutuo y promover comportamientos más adaptativos.
Proporcionar períodos de descanso/tiempo de sueño ininterrumpido, entornos tranquilos, con el paciente controlando el tipo y la cantidad de estímulos externos.	Conserva la energía y mejora la capacidad de afrontamiento.
Apoyar la normalidad del proceso de duelo, incluyendo el tiempo necesario para su resolución.	Puede proporcionar la seguridad de que los sentimientos son una respuesta normal a la situación/los cambios percibidos.
Fomentar la independencia, el autocuidado y la toma de decisiones dentro del plan de tratamiento aceptado.	Una mayor independencia del personal fomenta la confianza en sí mismo y reduce los sentimientos de abandono que pueden acompañar al traslado de la unidad coronaria/el alta del hospital.
Fomentar la discusión sobre las expectativas posteriores al alta.	Ayuda al paciente/OS a identificar objetivos realistas, reduciendo así el riesgo de desánimo ante la realidad de las limitaciones de la enfermedad/ritmo de recuperación.
Colaboración Administrar ansiolíticos/hipnóticos según se indique, por ejemplo, alprazolam (Xanax), diazepam (Valium), lorazepam (Ativan), flurazepam (Dalmane).	Favorece la relajación/descanso y reduce la sensación de ansiedad.

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Diagnóstico de enfermería: Gasto cardíaco, riesgo de disminución

Los factores de riesgo pueden ser

• Cambios en la frecuencia, el ritmo y la conducción eléctrica
• Reducción de la precarga / aumento de la RVS
• Músculo infartado/disquinético, defectos estructurales, por ejemplo, aneurisma ventricular,
• defectos del tabique

Posiblemente, se evidencie por

• [No aplicable; la presencia de signos y síntomas establece la realidad ]

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Eficacia de la bomba cardíaca (NOC)

• Mantener la estabilidad hemodinámica, por ejemplo, la PA, el gasto cardíaco dentro de los límites normales, una adecuada diuresis, la disminución de la frecuencia/ausencia de disritmias.
• Informar de la disminución de los episodios de disnea, angina.
• Demostrar un aumento de la tolerancia a la actividad.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Atención cardiaca: Agudos Independiente Ausculte la PA. Compare ambos brazos y obtenga las presiones en posición de reposo, sentado y de pie cuando pueda.	La hipotensión puede producirse en relación con la disfunción ventricular, la hipoperfusión del miocardio y la estimulación vagal. Sin embargo, la hipertensión también es un fenómeno común, posiblemente relacionado con el dolor, la ansiedad, la liberación de catecolaminas y/o problemas vasculares preexistentes. La hipotensión ortostática (postural) puede estar asociada a complicaciones del infarto, por ejemplo, la IC.
Evaluar la calidad e igualdad de los pulsos, según se indique.	La disminución del gasto cardíaco da lugar a una disminución de los pulsos débiles/precisos. Las irregularidades sugieren disritmias, que pueden requerir una evaluación/monitorización adicional.
Ausculte los ruidos cardíacos: Observe el desarrollo de S3, S4;	La S3 suele asociarse a la IC, pero también puede observarse con la insuficiencia mitral (regurgitación) y la sobrecarga ventricular izquierda que pueden acompañar al infarto grave. La S4 puede asociarse a isquemia miocárdica, rigidez ventricular e hipertensión pulmonar o sistémica.
Presencia de soplos/rubios.	Indica alteraciones del flujo sanguíneo normal dentro del corazón, por ejemplo, una válvula incompetente, un defecto septal o una vibración del músculo papilar/las cuerdas tendinosas (complicación del IM). La presencia de roce con un infarto también se asocia a la inflamación, por ejemplo, derrame pericárdico y pericarditis.
Ausculte los sonidos respiratorios.	Pueden aparecer crepitaciones que reflejen la congestión pulmonar debido a la función miocárdica deprimida.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Atención cardiaca: Agudos Independiente Monitorizar la frecuencia y el ritmo cardíacos. Documentar las disritmias a través de la telemetría.	La frecuencia y el ritmo cardíacos responden a la medicación, la actividad y el desarrollo de complicaciones. Las disritmias (especialmente las contracciones ventriculares prematuras o los bloqueos cardíacos progresivos) pueden comprometer la función cardíaca o aumentar el daño isquémico. El aleteo/fibrilación auricular agudo o crónico puede observarse con afectación coronaria o valvular y puede ser patológico o no.
Observe la respuesta a la actividad y promueva el descanso adecuadamente. (Consulte la ND: Intolerancia a la actividad).	El sobreesfuerzo aumenta el consumo/demanda de oxígeno y puede comprometer la función miocárdica.
Proporcionar comidas pequeñas/de fácil digestión. Limitar el consumo de cafeína, por ejemplo, café, chocolate, refrescos de cola.	Las comidas copiosas pueden aumentar la carga de trabajo del miocardio y causar una estimulación vagal, lo que provoca bradicardia/latidos ectópicos. La cafeína es un estimulante cardíaco directo que puede aumentar la frecuencia cardíaca. Nota: las nuevas directrices sugieren que no es necesario restringir la cafeína en los consumidores habituales de café
Disponga de equipos/medicamentos de emergencia.	La oclusión coronaria súbita, las disritmias letales, la extensión del infarto y el dolor incesante son situaciones que pueden precipitar una parada cardíaca, requiriendo terapias inmediatas para salvar la vida/traslado a la UCC.
Colaboración Administrar oxígeno suplementario, según se indique	Aumenta la cantidad de oxígeno disponible para la captación miocárdica, reduciendo la isquemia y la irritación/disritmias celulares resultantes.
Medir el gasto cardíaco y otros parámetros funcionales según corresponda.	El índice cardíaco, la precarga/poscarga, la contractilidad y el trabajo cardíaco pueden medirse de forma no invasiva con la técnica de bioimpedancia eléctrica torácica (TEB). Es útil para evaluar la respuesta a las intervenciones terapéuticas e identificar la necesidad de una atención más agresiva/de emergencia.
Mantener el acceso IV/Hep-Lock como se indica.	La línea patente es importante para la administración de fármacos de emergencia en presencia de disritmias letales persistentes o dolor torácico.
Revisar los ECGs seriados.	Proporciona información sobre la progresión/resolución del infarto, el estado de la función ventricular, el equilibrio electrolítico y los efectos de los tratamientos farmacológicos.
Revisar la radiografía de tórax.	Puede reflejar un edema pulmonar relacionado con la disfunción ventricular.
Controlar los datos de laboratorio, por ejemplo, las enzimas cardíacas, los ABG, los electrolitos.	Las enzimas controlan la resolución/extensión del infarto. La presencia de hipoxia indica la necesidad de oxígeno suplementario. El desequilibrio electrolítico, por ejemplo, la hipopotasemia/hiperpotasemia, afecta negativamente al ritmo/contractilidad cardíaca.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Atención cardiaca: Agudos Colaboración Administrar fármacos antiarrítmicos según se indique. (Consulte el CP: Disritmias).	Las disritmias suelen tratarse sintomáticamente, excepto las PVC, que suelen tratarse profilácticamente. La inclusión temprana del tratamiento con inhibidores de la ECA (especialmente en presencia de un gran IM anterior, un aneurisma ventricular o una IC) mejora el rendimiento ventricular, aumenta la supervivencia y puede ralentizar la progresión de la IC. Nota: Ya no se recomienda el uso rutinario de lidocaína.
Ayudar a la inserción/mantenimiento del marcapasos, cuando se utilice.	La estimulación puede ser una medida de apoyo temporal durante la fase aguda o puede ser necesaria de forma permanente si el infarto daña gravemente el sistema de conducción, deteriorando la función sistólica. La evaluación se basa en la ecocardiografía o la ventriculografía con radionúclidos.

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Diagnóstico de enfermería: Perfusión tisular, ineficaz

Los factores de riesgo pueden ser

• Reducción/interrupción del flujo sanguíneo, por ejemplo, vasoconstricción, hipovolemia/derivación y formación de trombos.

Posiblemente, se evidencie en

• [No aplicable; la presencia de signos y síntomas establece una situación real ]

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Eficacia de la bomba cardíaca (NOC)

• Demostrar que la perfusión es adecuada según el caso, por ejemplo, que la piel está caliente y seca, que los pulsos periféricos están presentes o son fuertes, que los signos vitales están dentro del rango normal del paciente, que el paciente está alerta y orientado, que la entrada y salida de aire está equilibrada, que no hay edema y que no hay dolor o malestar.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Regulación hemodinámica Independiente Investigar los cambios repentinos o las alteraciones continuas de la mentalidad, por ejemplo, ansiedad, confusión, letargo, estupor.	La perfusión cerebral está directamente relacionada con el gasto cardíaco y también está influenciada por las variaciones electrolíticas/ácido-base, la hipoxia y los émbolos sistémicos.
Inspeccionar si hay palidez, cianosis, moteado, piel fría o fría. Observe la fuerza del pulso periférico.	La vasoconstricción sistémica resultante de la disminución del gasto cardíaco puede evidenciarse por la disminución de la perfusión de la piel y de los pulsos.
Monitorizar las respiraciones, anotar el trabajo respiratorio.	El fallo de la bomba cardíaca y/o el dolor isquémico pueden precipitar la dificultad respiratoria;, sin embargo, la disnea repentina/continua puede indicar complicaciones pulmonares tromboembólicas.
Controlar la ingesta, anotar los cambios en la diuresis. Registrar la gravedad específica de la orina como se indica.	La disminución de la ingesta/náusea persistente puede dar lugar a una reducción del volumen circulante, lo que afecta negativamente a la perfusión y a la función de los órganos. Las mediciones de la gravedad específica reflejan el estado de hidratación y la función renal.
Evaluar la función gastrointestinal, observando anorexia, disminución/ausencia de ruidos intestinales, náuseas/vómitos, distensión abdominal, estreñimiento.	La reducción del flujo sanguíneo al mesenterio puede producir una disfunción gastrointestinal, por ejemplo, pérdida de peristaltismo. Los problemas pueden verse potenciados/agravados por el uso de analgésicos, la disminución de la actividad y los cambios en la dieta.
Cuidados Circulatorios: Insuficiencia venosa (NIC) Fomentar los ejercicios de piernas activos/pasivos, evitar los ejercicios isométricos.	Mejora el retorno venoso, reduce la estasis venosa y disminuye el riesgo de tromboflebitis; sin embargo, los ejercicios isométricos pueden afectar negativamente al gasto cardíaco al aumentar el trabajo miocárdico y el consumo de oxígeno.
Evaluar el signo de Homans (dolor en la pantorrilla en la dorsiflexión), eritema, edema.	Indicadores de trombosis venosa profunda (TVP), aunque la TVP puede estar presente sin un signo de Homans positivo.
Instruir al paciente en la aplicación/retirada periódica de la manguera antiembólica, cuando se utilice.	Limita la estasis venosa, mejora el retorno venoso y reduce el riesgo de tromboflebitis en los pacientes con actividad limitada.
Regulación hemodinámica (NIC) Colaboración Controlar los datos de laboratorio, por ejemplo, ABG, BUN, creatinina, electrolitos, estudios de coagulación (PT, aPTT, tiempos de coagulación).	Indicadores de perfusión/función de órganos. Pueden producirse anomalías en la coagulación como resultado de medidas terapéuticas (por ejemplo, el uso de heparina/Coumadin y algunos fármacos cardíacos).
Administrar los medicamentos indicados:Antiagregantes plaquetarios, por ejemplo, aspirina, abciximab (ReoPro), clopidogrel (Plavix);	Reduce la mortalidad en pacientes con IM, y se toma a diario. La aspirina también reduce la reoclusión coronaria tras la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP). ReoPro es un fármaco intravenoso que se utiliza como complemento de la ACTP para prevenir las complicaciones isquémicas agudas.
Anticoagulantes, por ejemplo, heparina/enoxaparina (Lovenox);	La heparina en dosis bajas se administra durante la ACTP y puede administrarse de forma profiláctica en pacientes de alto riesgo (por ejemplo, fibrilación auricular, obesidad, aneurisma ventricular o antecedentes de tromboflebitis) para reducir el riesgo de tromboflebitis o formación de trombos murales.
Anticoagulantes orales, por ejemplo, anisindiona (Miradon), warfarina (Coumadin)	Se utiliza para la profilaxis y el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas asociadas al IM.
Cimetidina (Tagamet), ranitidina (Zantac), antiácidos;	Reduce o neutraliza el ácido gástrico, evitando las molestias y la irritación gástrica, especialmente en presencia de una circulación reducida de la mucosa.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Regulación hemodinámica Colaboración Ayudar en la terapia de reperfusión: Administrar agentes trombolíticos, por ejemplo, alteplasa (Activase, rt-PA), reteplasa (Retavase), estreptoquinasa (Streptase), anistreplasa (Eminase), uroquinasa, (Abbokinase);	La terapia trombolítica es el tratamiento de elección (cuando se inicia en un plazo de 6 horas) para disolver el coágulo (si esa es la causa del IM) y restaurar la perfusión del miocardio.
Preparar la ACTP (angioplastia con balón), con/sin stents intracoronarios;	Este procedimiento se utiliza para abrir las arterias coronarias parcialmente obstruidas antes de que lo estén totalmente. El mecanismo incluye una combinación de estiramiento del vaso y compresión de la placa. Pueden colocarse stents intracoronarios en el momento de la ACTP para proporcionar soporte estructural dentro de la arteria coronaria y mejorar las probabilidades de permeabilidad a largo plazo.
Traslado a cuidados intensivos.	Es necesario un seguimiento más intensivo e intervenciones agresivas para promover un resultado óptimo.

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Diagnóstico de enfermería: Volumen de fluidos, riesgo de exceso

Los factores de riesgo pueden ser

• Disminución de la perfusión de los órganos (renal)
• Aumento de la retención de sodio/agua
• Aumento de la presión hidrostática o disminución de las proteínas plasmáticas (secuestro de líquido en el espacio intersticial/tejidos)

Posiblemente, se evidencie por

• [No aplicable; la presencia de signos y síntomas establece una situación real ]

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Balance de fluidos (NOC)

• Mantener el equilibrio de fluidos, como lo demuestra la tensión arterial dentro de los límites normales del paciente.
• Estar libre de distensión periférica/venosa y edema dependiente, con los pulmones limpios y el peso estable.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Gestión de fluidos Independiente Ausculte los ruidos respiratorios para detectar la presencia de crepitaciones.	Puede indicar un edema pulmonar secundario a una descompensación cardíaca.
Obsérvese la JVD, el desarrollo del edema dependiente.	Sugiere el desarrollo de insuficiencia congestiva/exceso de volumen de líquidos.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Gestión de fluidos Independiente Medir la IO, observando la disminución de la salida, el aspecto concentrado. Calcular el balance de líquidos.	La disminución del gasto cardíaco da lugar a un deterioro de la perfusión renal, a la retención de sodio/agua y a la reducción de la diuresis.
Pésate a diario.	Los cambios bruscos de peso reflejan alteraciones en el equilibrio de líquidos.
Mantener la ingesta total de líquidos a 2000 mL/24 h dentro de la tolerancia cardiovascular.	Cumple con los requisitos normales de fluidos corporales de los adultos, pero puede requerir una alteración/restricción en presencia de una descompensación cardíaca.
Colaboración Proporcionar una dieta/bebida baja en sodio.	El sodio aumenta la retención de líquidos y, por lo tanto, debe restringirse durante la fase de IM activo y/o si hay insuficiencia cardíaca.
Administrar diuréticos, por ejemplo, furosemida (Lasix), espironolactona con hidroclorotiazida (Aldactazide), hidralazina (Apresoline).	Puede ser necesario para corregir la sobrecarga de líquidos. La elección del fármaco suele depender de la naturaleza aguda o crónica de los síntomas.
Controlar el potasio como se indica.	La hipocalemia puede limitar la eficacia de la terapia y puede ocurrir con el uso de diuréticos que agotan el potasio.

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Diagnóstico de enfermería: Conocimiento, deficiente [Necesidad de Aprendizaje] respecto a la causa/tratamiento de la afección, los autocuidados y las necesidades del alta.

Puede estar relacionado con

• Falta de información/malentendido de la condición médica/necesidades terapéuticas
• Desconocimiento de los recursos de información
• Falta de memoria

Posiblemente, se evidencie en

• Preguntas; declaración de error
• No mejora con el régimen anterior
• Desarrollo de complicaciones evitables

Resultados deseados/criterios de evaluación: voluntad del paciente:

Conocimientos: Proceso de la enfermedad (NOC)

• Verbalizar la comprensión de la condición, las posibles complicaciones, los factores de riesgo individuales y la función del marcapasos (si se utiliza).
• Relacionar los signos de fallo del marcapasos.

Conocimientos: Régimen de tratamiento (NOC)

• Verbalizar la comprensión del régimen terapéutico.
• Enumerar la acción deseada y los posibles efectos secundarios adversos de los medicamentos.
• Realizar correctamente los procedimientos necesarios y explicar los motivos de las acciones.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Enseñanza: Individual Independiente Evaluar el nivel de conocimientos del paciente/SO y su capacidad/deseo de aprender.	Necesario para la creación de un plan de instrucción individual.Refuerza la expectativa de que será una «experiencia de aprendizaje». La verbalización identifica los malentendidos y permite la aclaración.
Esté atento a los signos de evasión, por ejemplo, cambiar de tema para alejarse de la información que se presenta o a los extremos del comportamiento (retraimiento/euforia).	Los mecanismos naturales de defensa, como la ira o la negación de la importancia de la situación, pueden bloquear el aprendizaje, afectando a la respuesta del paciente y a su capacidad para asimilar la información. El cambio a un estilo menos formal/estructurado puede ser más eficaz hasta que el paciente/SO esté preparado para aceptar/tratar la situación actual.
Presentar la información en formatos de aprendizaje variados, por ejemplo, libros programados, cintas audiovisuales, sesiones de preguntas y respuestas, actividades en grupo.	El uso de múltiples métodos de aprendizaje mejora la retención del material.
Cuidados cardíacos: Rehabilitación Independiente Reforzar las explicaciones sobre los factores de riesgo, las restricciones dietéticas/de actividad, los medicamentos y los síntomas que requieren atención médica inmediata.	Proporciona la oportunidad de que el paciente retenga la información y asuma el control/participación en el programa de rehabilitación. Nota: El uso rutinario de suplementos/remedios herbales (por ejemplo, ginkgo biloba, ajo, vitamina E) puede provocar alteraciones en la coagulación de la sangre, especialmente cuando se prescribe un tratamiento con anticoagulantes/ASA.
Fomentar la identificación/reducción de los factores de riesgo individuales, por ejemplo, el consumo de tabaco/alcohol, la obesidad.	Estos comportamientos/productos químicos tienen efectos adversos directos sobre la función cardiovascular y pueden impedir la recuperación, aumentar el riesgo de complicaciones.
Advierta de la actividad isométrica, la maniobra de Valsalva y las actividades que requieran la colocación de los brazos por encima de la cabeza.	Estas actividades aumentan en gran medida la carga de trabajo cardíaco y el consumo de oxígeno del miocardio y pueden afectar negativamente a la contractilidad/rendimiento del miocardio.
Revisar los aumentos programados de los niveles de actividad. Educar al paciente en cuanto a la reanudación gradual de las actividades, por ejemplo, caminar, trabajar, hacer actividades recreativas y sexuales. Proporcionar directrices para aumentar gradualmente la actividad e instrucciones sobre la frecuencia cardíaca objetivo y la toma de pulso, según proceda.	El aumento gradual de la actividad aumenta la fuerza y evita el sobreesfuerzo, puede mejorar la circulación colateral y permite volver al estilo de vida normal. Nota: La actividad sexual puede reanudarse con seguridad una vez que el paciente pueda realizar una actividad equivalente a subir dos tramos de escaleras sin efectos cardíacos adversos.
Identifique actividades alternativas para los días de «mal tiempo», como paseos medidos en casa o en el centro comercial.	Prevé un programa de actividades diarias continuas.
Revisar los signos/síntomas que requieren la reducción de la actividad y la notificación al profesional sanitario. Diferenciar entre el aumento de la frecuencia cardíaca que se produce normalmente durante diversas actividades y el empeoramiento de los signos de estrés cardíaco (por ejemplo, dolor en el pecho, disnea, palpitaciones, aumento de la frecuencia cardíaca que dura más de 15 minutos tras el cese de la actividad, fatiga excesiva al día siguiente).	Las elevaciones del pulso más allá de los límites establecidos, el desarrollo de dolor torácico o la disnea pueden requerir cambios en el régimen de ejercicio y de medicación.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Cuidados cardíacos: Rehabilitación Independiente Destacar la importancia de los cuidados de seguimiento e identificar los recursos/grupos de apoyo de la comunidad, por ejemplo, programas de rehabilitación cardíaca, «clubes coronarios», clínicas para dejar de fumar.	Refuerza que se trata de un problema de salud continuo para el que se dispone de apoyo/ayuda después del alta. Nota: Tras el alta, los pacientes se encuentran con limitaciones en el funcionamiento físico y a menudo tienen dificultades en el funcionamiento emocional, social y de roles que requieren un apoyo continuo.
Insistir en la importancia de ponerse en contacto con el médico si el dolor torácico, el cambio en el patrón anginoso u otros síntomas se repiten.	La evaluación/intervención oportuna puede prevenir complicaciones.
Destacar la importancia de informar de la aparición de fiebre en asociación con dolor torácico difuso/atípico (pleural, pericárdico) y dolor articular.	La complicación de la inflamación pericárdica tras el infarto (síndrome de Dressler) requiere una evaluación/intervención médica adicional.
Animar al paciente/SO a compartir sus preocupaciones/sentimientos. Discutir los signos de depresión patológica frente a los sentimientos transitorios que se asocian con frecuencia a los principales acontecimientos de la vida. Recomendar la búsqueda de ayuda profesional si los sentimientos de depresión persisten.	Los pacientes deprimidos tienen un mayor riesgo de morir entre 6 y 18 meses después de un infarto. La intervención oportuna puede ser beneficiosa. Nota: Se ha comprobado que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), por ejemplo, la paroxetina (Paxil), son tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos, pero con un número significativamente menor de complicaciones cardíacas adversas.