Plan de cuidados de enfermería en diálisis y gestión

Descripción

• La diálisis se utiliza principalmente para proporcionar un reemplazo artificial de la función renal perdida (terapia de reemplazo renal) debido a la insuficiencia renal
• La diálisis funciona según los principios de difusión del soluto a través de una membrana semipermeable que separa dos soluciones.
• La dirección de la difusión depende de la concentración del soluto en cada solución.
• La velocidad y la eficacia dependen del gradiente de concentración, la temperatura de la solución, el tamaño de los poros de la membrana y el tamaño molecular.

Dos mecanismos en la diálisis

1. Difusión: movimiento de partículas desde una zona de alta concentración a otra de baja concentración a través de una membrana semipermeable.
2. Ósmosis: movimiento del agua a través de una membrana semipermeable desde una zona de menor concentración de partículas a otra de mayor concentración.

Indicaciones

La decisión de iniciar diálisis o hemofiltración en pacientes con insuficiencia renal depende de varios factores. Estos pueden dividirse en indicaciones agudas o crónicas.

• Las indicaciones para la diálisis en el paciente con lesión renal aguda son:
  1. Acidosis metabólica en situaciones en las que la corrección con bicarbonato sódico no es práctica o puede provocar una sobrecarga de líquidos.
  2. Anomalía electrolítica, como la hipercalemia grave, especialmente cuando se combina con la IRA.
  3. Intoxicación, es decir, intoxicación aguda con un fármaco dializable, como el litio, o la aspirina.
  4. Sobrecarga de líquidos que no se espera que responda al tratamiento con diuréticos.
  5. Complicaciones de la uremia, como pericarditis o encefalopatía.
• Indicaciones crónicas de diálisis:
  1. Insuficiencia renal sintomática
  2. Tasa de filtración glomerular (TFG) baja (a menudo se recomienda iniciar la TRS con una TFG inferior a 10-15 mls/min/1,73m2). En los diabéticos la diálisis se inicia antes.
  3. Dificultad para controlar médicamente la sobrecarga de líquidos, el potasio sérico y/o el fósforo sérico cuando el FG es muy bajo.

Objetivos

• Reducir el nivel de residuos nitrogenados.
• Corregir la acidosis, revertir los desequilibrios electrolíticos, eliminar el exceso de líquido.

Dos tipos principales de diálisis

I. Hemodiálisis

• La hemodiálisis elimina los desechos y el agua haciendo circular la sangre fuera del cuerpo a través de un filtro externo, llamado dializador, que contiene una membrana semipermeable
• En la hemodiálisis, la sangre del paciente se bombea a través del compartimento sanguíneo de un dializador, exponiéndola a una membrana parcialmente permeable.
• El dializador está compuesto por miles de diminutas fibras sintéticas huecas.
• La pared de la fibra actúa como una membrana semipermeable. La sangre fluye a través de las fibras, la solución de diálisis fluye alrededor del exterior de las fibras, y el agua y los desechos se mueven entre estas dos soluciones.
• La sangre depurada se devuelve al cuerpo a través del circuito.
• La ultrafiltración se produce al aumentar la presión hidrostática a través de la membrana del dializador.
• Esto suele hacerse aplicando una presión negativa al compartimento del dializador.
• Este gradiente de presión hace que el agua y los solutos disueltos pasen de la sangre al dializado, y permite eliminar varios litros de exceso de líquido durante un tratamiento típico de 3 a 5 horas.
• Los estudios han demostrado los beneficios clínicos de la diálisis de 5 a 7 veces por semana, durante 6 a 8 horas.
• Estos frecuentes y largos tratamientos suelen realizarse en casa, mientras se duerme, pero la diálisis en casa es una modalidad flexible y los horarios pueden cambiarse día a día, semana a semana.

Crédito de la imagen: www.niddk.nih.gov

Tipos de acceso venoso para hemodiálisis

1. Derivación externa
   • La cánula se coloca en una vena grande y una arteria grande que se aproximan entre sí.
   • Las derivaciones externas, que proporcionan un acceso fácil e indoloro al torrente sanguíneo, son propensas a la infección y la coagulación y provocan la erosión de la piel alrededor de la zona de inserción.
2. Fístulas o injertos arteriovenosos
   • La arteria y la vena grandes se cosen juntas (anastomosadas) por debajo de la superficie de la piel (fístula) o injerto subcutáneo utilizando la vena salfina, prótesis sintética o xenoinjerto bovino para conectar la arteria y la vena.
   • El objetivo es crear un vaso sanguíneo para la extracción y el retorno de la sangre.
   • La ventaja es que el rango de actividad es mayor que el de la derivación AV y no hay asepsia de protección.
   • La desventaja es la necesidad de realizar dos venopunciones en cada diálisis.
3. Cateterismo venoso
   • El acceso a la vena femoral o subclavia es inmediato
   • Puede ser de corta o larga duración

Consideraciones de enfermería

Antes de la hemodiálisis

1. Permitir que el paciente anule.
2. Documentar el peso del paciente.
3. Obtenga los signos vitales como línea de base.
4. Compruebe el historial de medicamentos del paciente antes del procedimiento. Se evitan los antihipertensivos, los sedantes y los vasodilatadores para evitar el episodio hipotensivo.

Durante la hemodiálisis

1. Obtenga los signos vitales periódicamente entre 30 minutos.
2. Observar la alineación correcta del cuerpo, permitir cambios de posición frecuentes.
3. Vigilar los episodios de náuseas y vómitos que puedan producirse durante el procedimiento.
4. Vigilar los signos de hemorragia tomando el tiempo de coagulación aproximadamente 1 hora antes de que el paciente salga de la máquina. Observar el tiempo de coagulación entre 30 y 90 minutos mientras esté en diálisis (valor normal: 6 – 10 minutos).

Después de la diálisis

1. Compruebe el peso del paciente, anote cualquier diferencia.
2. Evaluar las complicaciones.
3. Compruebe si hay signos de hemorragia y el estado de la fístula.

Complicaciones de la diálisis

1. Shock hipovolémico: resultado de una rápida eliminación o ultrafiltración de líquido del compartimento intravascular
2. Síndrome de desequilibrio por diálisis: causado por una diálisis rápida y eficaz que provoca cambios de agua, pH y osmolaridad entre el líquido y la sangre.

Signos y síntomas

1. Náuseas y vómitos
2. Dolor de cabeza
3. Hipertensión
4. Agitación
5. Desorientación
6. Twitching
7. Parestesias periféricas
8. Convulsiones

II. Diálisis peritoneal

• La diálisis peritoneal es un tratamiento para pacientes con insuficiencia renal crónica grave
• Los desechos y el agua se eliminan de la sangre dentro del cuerpo utilizando la membrana peritoneal como una membrana natural semipermeable.
• Los desechos y el exceso de agua se desplazan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal, hasta una solución especial de diálisis, llamada dializado, en la cavidad abdominal, que tiene una composición similar a la parte líquida de la sangre.
• En la diálisis peritoneal, una solución estéril que contiene minerales y glucosa se introduce a través de un tubo en la cavidad peritoneal, la cavidad corporal abdominal que rodea al intestino, donde la membrana peritoneal actúa como una membrana semipermeable.
• La membrana peritoneal o peritoneo es una capa de tejido que contiene vasos sanguíneos y que recubre y rodea la cavidad peritoneal o abdominal y los órganos abdominales internos (estómago, bazo, hígado e intestinos).
• El dializado se deja allí durante un tiempo para absorber los productos de desecho, y luego se drena a través del tubo y se desecha. Este ciclo o «intercambio» se repite normalmente 4-5 veces durante el día, (a veces más a menudo durante la noche con un sistema automatizado).
• La ultrafiltración se produce por ósmosis; la solución de diálisis utilizada contiene una alta concentración de glucosa, y la presión osmótica resultante hace que el fluido pase de la sangre al dializado. Como resultado, se drena más líquido del que se instiló.
• La diálisis peritoneal es menos eficaz que la hemodiálisis, pero como se lleva a cabo durante un periodo de tiempo más largo, el efecto neto en términos de eliminación de productos de desecho y de sal y agua es similar al de la hemodiálisis.
• La diálisis peritoneal la realiza el paciente en su casa.

Crédito de la imagen: http://kidneysdisease.com/

Tres tipos de diálisis peritoneal

• 1. Diálisis peritoneal intermitente
• 2 Diálisis peritoneal continua ambulatoria
• 3. Diálisis peritoneal de ciclo continuo

Consideraciones de enfermería

Preparación del paciente

1. Permitir que el paciente orine antes de la inserción del catéter .
2. Preparación de la piel abdominal del instituto
3. Documentar el peso del paciente antes de la diálisis
4. Tomar los signos vitales de referencia

Durante el procedimiento

1. Controlar el nivel de electrolitos.
2. Obtención de muestras del dializado de retorno para su cultivo
3. Comparar el peso del paciente antes y después del procedimiento
4. Controlar las constantes vitales cada 30 minutos e informar de cualquier desviación
5. Proporcionar una posición adecuada para que el dializado regrese de la cavidad peritoneal. Colocar al paciente en posición de semi-Fowler.

Complicaciones de la diálisis peritoneal

1. Una pérdida excesiva de líquidos puede provocar un shock hipovolémico o hipotensión, mientras que una retención excesiva de líquidos puede provocar hipertensión y edema.
   • El volumen de dializado extraído y el peso del paciente se controlan normalmente; si se retienen más de500ml de líquido o se pierde un litro de líquido en tres tratamientos consecutivos, se suele avisar al médico del paciente.
2. También se vigila el color del líquido extraído: normalmente es de color rosa durante los cuatro ciclos iniciales y claro o amarillo pálido después. La presencia de un efluente rosado o sanguinolento sugiere una hemorragia en el interior del abdomen, mientras que las heces indican una .
3. El paciente también puede experimentar dolor o malestar si el dializado es demasiado ácido, demasiado frío o se introduce demasiado rápido, mientras que el dolor difuso con secreción turbia puede indicar una infección. El dolor intenso en el recto o el periné puede ser el resultado de un catéter mal colocado. Además, la cavidad puede aumentar la presión sobre el diafragma, provocando una alteración de la respiración, y el estreñimiento puede interferir en la capacidad de flujo del líquido a través del catéter.

Plan de cuidados de enfermería en hemodiálisis

Diagnóstico de enfermería

• Lesión, riesgo de [pérdida de acceso vascular]

Los factores de riesgo pueden ser

• Coagulación
• Hemorragia relacionada con la desconexión accidental
• Infección

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Mantener el acceso vascular patente.
• Estar libre de infecciones.

Intervenciones de enfermería

Controlar la permeabilidad de la derivación AV interna a intervalos frecuentes:

• Palpe el thrill distal.
  • Fundamento: El thrill es causado por la turbulencia del flujo sanguíneo arterial de alta presión que entra en el sistema venoso de baja presión y debe ser palpable por encima del sitio de salida venoso.
• Ausculte el soplo.
  • Fundamento: El soplo es el sonido causado por la turbulencia de la sangre arterial que entra en el sistema venoso y debe ser audible con el estetoscopio, aunque puede ser muy débil.
• Observe el color de la sangre y/o la separación evidente de las células y el suero.
  • Justificación: El cambio de color de rojo medio uniforme a rojo violáceo oscuro sugiere un flujo sanguíneo lento y/o una coagulación temprana. La separación en el tubo es indicativa de coagulación. La sangre de color negro rojizo muy oscuro junto a un fluido amarillo claro indica la formación de un coágulo completo.
• Palpe la piel alrededor de la derivación para ver si está caliente.
  • Justificación: La disminución del flujo sanguíneo provoca el «enfriamiento» de la derivación.
• Notifique al médico y/o inicie el procedimiento de descoagulación si hay evidencia de pérdida de permeabilidad de la derivación.
  • Justificación: Una intervención rápida puede salvar el acceso(s) sin embargo, el descoagulamiento debe ser realizado por personal experimentado.
• Evaluar los informes de dolor, entumecimiento u hormigueo; observar la hinchazón de la extremidad distal al acceso.
  • Justificación: Puede indicar un suministro de sangre inadecuado.
• Evitar el traumatismo de la derivación. Manipular el tubo con cuidado, mantener la alineación de la cánula. Limitar la actividad de la extremidad. Evitar tomar la tensión o extraer muestras de sangre en la extremidad de la derivación. Indicar al paciente que no duerma de lado con la derivación o que no lleve paquetes, libros, bolso en la extremidad afectada.
  • Justificación: Disminuye el riesgo de coagulación y desconexión.
• Coloque dos pinzas de cánula en el vendaje de la derivación. Disponga de un torniquete. Si las cánulas se separan, sujete primero la cánula arterial y luego la venosa. Si el tubo se sale del vaso, pinzar la cánula que sigue en su sitio y aplicar presión directa en el lugar de la hemorragia. Coloque el torniquete sobre el lugar o infle el manguito de presión arterial hasta una presión justo por encima de la presión sistólica del paciente.
  • Justificación: Evita la pérdida masiva de sangre mientras se espera la asistencia médica si la cánula se separa o la derivación se desplaza.
• Evaluar la piel alrededor del acceso vascular, observando enrojecimiento, hinchazón, calor local, exudado, sensibilidad.
  • Justificación: Signos de infección local, que puede evolucionar a sepsis si no se trata.
• Evita la contaminación del lugar de acceso. Utilizar una técnica aséptica y mascarillas cuando se realicen los cuidados de la derivación, se apliquen o cambien los apósitos, y cuando se inicie o finalice el proceso de diálisis.
  • Justificación: Evita la introducción de organismos que puedan causar infecciones.
• Controlar la temperatura. Anotar la presencia de fiebre, escalofríos, hipotensión.
  • Justificación: Signos de infección o sepsis que requieren una rápida intervención médica.
• Cultivar el sitio y obtener muestras de sangre como se indica.
  • Justificación: Determina la presencia de patógenos.
• Controlar el TP, el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa), según proceda.
  • Justificación: Proporciona información sobre el estado de la coagulación, identifica las necesidades de tratamiento y evalúa la eficacia.

Administrar los medicamentos según las indicaciones:

• Heparina (dosis baja);
  • Justificación: Se infunde en el lado arterial del filtro para prevenir la coagulación en el filtro sin efectos secundarios sistémicos.
• Antibióticos (sistémicos y/o tópicos).
  • Justificación: El tratamiento rápido de la infección puede salvar el acceso y prevenir la sepsis.

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de volumen de líquido deficiente

Los factores de riesgo pueden ser

• Ultrafiltración
• Restricciones de fluidos
• Pérdida real de sangre (heparinización sistémica o desconexión de la derivación)

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Mantener el equilibrio de los fluidos, como lo demuestran el peso y los signos vitales estables/adecuados, la buena turgencia de la piel, las membranas mucosas húmedas y la ausencia de hemorragias.

Intervenciones de enfermería

• Medir todas las fuentes de IO. Haga que el paciente lleve un diario.
  • Justificación: Ayuda a evaluar el estado de los fluidos, especialmente cuando se compara con el peso. Nota: La diuresis es una evaluación inexacta de la función renal en los pacientes en diálisis. Algunos individuos tienen salida de agua con poca eliminación renal de toxinas, mientras que otros tienen oliguria o anuria.
• Pesar diariamente antes y después de la diálisis.
  • Justificación: La pérdida de peso durante un tiempo medido con precisión es una medida de la ultrafiltración y de la eliminación de líquidos.
• Monitorizar la PA, el pulso y las presiones hemodinámicas si se dispone de ellas durante la diálisis.
  • Fundamento: La hipotensión, la taquicardia y el descenso de las presiones hemodinámicas sugieren una depleción de volumen.
• Anotar si se van a suspender los diuréticos y/o antihipertensivos.
  • Justificación: La diálisis potencia los efectos hipotensores si se han administrado estos fármacos.
• Verificar la continuidad de la derivación y/o del catéter de acceso.
  • Justificación: Una derivación desconectada o un acceso abierto permiten el desangramiento.
• Aplicar un vendaje externo para la derivación. No permitir la punción de la derivación.
  • Justificación: Minimiza la tensión en el lugar de inserción de la cánula para reducir el desprendimiento involuntario y la hemorragia del lugar.
• Coloque al paciente en posición supina o de Trendelenburg según sea necesario.
  • Justificación: Si se produce hipotensión, estas posiciones pueden maximizar el retorno venoso.
• Evaluar si hay exudación o sangrado franco en el sitio de acceso o en las membranas mucosas, incisiones o heridas. Hematest y/o heces de guayaco, drenaje gástrico.
  • Fundamento: La heparinización sistémica durante la diálisis aumenta los tiempos de coagulación y pone al paciente en riesgo de sangrado, especialmente durante las primeras 4 horas después del procedimiento.

Controlar los estudios de laboratorio como se indica:

• Hb/Hct;
  • Justificación: Puede reducirse debido a la anemia, la hemodilución o la pérdida real de sangre.
• Electrolitos séricos y pH;
  • Justificación: Los desequilibrios pueden requerir cambios en la solución de dializado o la sustitución de suplementos para lograr el equilibrio.
• Tiempos de coagulación: PT/aPTT, y recuento de plaquetas.
  • Justificación: El uso de heparina para evitar la coagulación en las líneas de sangre y el hemofiltro altera la coagulación y potencia la hemorragia activa.
• Administrar soluciones intravenosas (por ejemplo, solución salina normal [NS])/expansores de volumen (por ejemplo, albúmina) durante la diálisis según se indique;
  • Justificación: Se pueden infundir soluciones salinas y/o dextrosas, electrolitos y NaHCO3 en el lado venoso del hemofiltro arteriovenoso continuo (CAV) cuando se utilizan altas tasas de ultrafiltración para la eliminación de líquido extracelular y solutos tóxicos. Pueden ser necesarios expansores de volumen durante o después de la hemodiálisis si se produce una hipotensión repentina o marcada.
• Sangre/PRCs si es necesario.
  • Justificación: La destrucción de los glóbulos rojos (hemólisis) por la diálisis mecánica, las pérdidas hemorrágicas, la disminución de la producción de glóbulos rojos pueden dar lugar a una anemia profunda o progresiva que requiere una acción correctiva.
• Reducir la tasa de ultrafiltración durante la diálisis según se indique.
  • Justificación: Reduce la cantidad de agua que se elimina y puede corregir la hipotensión o la hipovolemia.
• Administrar sulfato de protamina según corresponda.
  • Justificación: Puede ser necesario para devolver los tiempos de coagulación a la normalidad o si se produce un rebote de la heparina (hasta 16 horas después de la hemodiálisis).

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de exceso de volumen de líquido

Los factores de riesgo pueden ser

• Ingesta rápida/excesiva de líquidos: intravenosos, sangre, expansores de plasma, suero salino administrado para mantener la PA durante la diálisis

Posiblemente, se evidencie por

• No aplicable. El diagnóstico de riesgo no se evidencia por los signos y síntomas, ya que el problema no se ha producido y las intervenciones de enfermería están dirigidas a la prevención.

Resultados deseados

• Mantener el «peso seco» dentro del rango normal del paciente
• Estar libre de edema
• Tener sonidos respiratorios claros y niveles de sodio sérico dentro de los límites normales.

Intervenciones de enfermería

• Medir todas las fuentes de IO. Pesar rutinariamente.
  • Justificación: Ayuda a evaluar el estado de los fluidos, especialmente cuando se compara con el peso. El aumento de peso entre tratamientos no debe superar los 0,5 kg/día.
• Vigilar la PA y el pulso.
  • Fundamento: La hipertensión y la taquicardia entre sesiones de hemodiálisis pueden ser consecuencia de la sobrecarga de líquidos y/o de la IC.
• Observar la presencia de edema periférico o sacro, estertores respiratorios, disnea, ortopnea, venas del cuello distendidas, cambios en el ECG indicativos de hipertrofia ventricular.
  • Justificación: El exceso de volumen de líquidos debido a una diálisis ineficaz o a una hipervolemia repetida entre los tratamientos de diálisis puede causar o exacerbar la IC, como indican los signos y síntomas de congestión venosa respiratoria y/o sistémica.
• Observar los cambios en la mentalidad.
  • Justificación: La sobrecarga de líquidos o la hipervolemia pueden potenciar el edema cerebral (síndrome de desequilibrio).
• Vigilar los niveles de sodio en suero. Restringir la ingesta de sodio según se indique.
  • Fundamento: Los niveles elevados de sodio se asocian con la sobrecarga de líquidos, el edema, la hipertensión y las complicaciones cardíacas.
• Restringir la ingesta de líquidos por vía oral o intravenosa según se indique, espaciando los líquidos permitidos a lo largo de un período de 24 horas.
  • Justificación: La naturaleza intermitente de la hemodiálisis da lugar a la retención o sobrecarga de líquidos entre los procedimientos y puede requerir la restricción de líquidos. El espaciamiento de los líquidos ayuda a reducir la sed.

Planes de cuidados de enfermería en diálisis peritoneal

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de volumen de líquido deficiente

Factores de riesgo

• Uso de dializado hipertónico con excesiva eliminación de líquido del volumen circulante

Resultados deseados

• Logrará la alteración deseada en el volumen de fluidos y el peso con niveles de PA y electrolitos dentro de un rango aceptable.
• No experimentará síntomas de deshidratación.

Intervenciones de enfermería

• Medir y registrar la ingesta y la salida, incluyendo todos los fluidos corporales, como el drenaje de la herida, la salida nasogástrica y la diarrea.
  • Justificación: Proporciona información sobre el estado de pérdida o ganancia del paciente al final de cada intercambio.
• Mantener un registro de los volúmenes de entrada y salida y del balance de fluidos individual y acumulado.
  • Justificación: Proporciona información sobre el estado de pérdida o ganancia del paciente al final de cada intercambio.
• Evaluar la hb y el hct y sustituir los componentes sanguíneos, según se indique.
  • Fundamento: Esto es importante en vista de la subdiálisis en pacientes de hematocrito normal o casi normal y sugiere la necesidad de modificar la prescripción de diálisis en tales situaciones.
• Cumpla con el programa de drenaje del dializado del abdomen.
  • Justificación: Los tiempos de permanencia prolongados, especialmente cuando se utiliza una solución de glucosa al 4,5%, pueden causar una pérdida excesiva de líquido.
• Pesar cuando el abdomen esté vacío, tras las 6-10 pasadas iniciales, y luego según se indique.
  • Justificación: Detecta la tasa de eliminación de líquidos por comparación con el peso corporal de referencia.
• Vigilar las constantes vitales. Observar y notificar cualquier signo de pericarditis (dolor torácico pleurítico, taquicardia, roce pericárdico, roce), perfusión renal inadecuada (hipotensión) y acidosis.
  • Justificación: Los pacientes con enfermedad renal terminal (ERT) pueden desarrollar una enfermedad pericárdica.
• Monitorizar la PA (tumbado y sentado) y el pulso. Observar el nivel de pulsación yugular
  • Justificación: La disminución de la PA, la hipotensión postural y la taquicardia son signos tempranos de hipovolemia
• Obsérvese la notificación de mareos, náuseas y aumento de la sed.
  • Justificación: Puede indicar hipovolemia y síndrome hiperosmolar.
• Inspeccionar las membranas mucosas, evaluar la turgencia de la piel, los pulsos periféricos, el relleno capilar
  • Justificación: La sequedad de las mucosas, la escasa turgencia de la piel y la disminución del pulso y del relleno capilar son indicadores de deshidratación y de la necesidad de aumentar la ingesta y de modificar la potencia del dializador.
• Controlar los estudios de laboratorio como se indica: Niveles de sodio y glucosa séricos;
  • Justificación: Las soluciones hipertónicas pueden provocar hipernatremia al eliminar más agua que sodio. Además, la dextrosa puede ser absorbida del dializado, elevando así la glucosa sérica.
• Mantener un equilibrio electrolítico adecuado. Niveles de potasio en suero. Esté atento a los síntomas de hiperpotasemia (malestar, anorexia, parestesias o debilidad muscular) y a los cambios en el electrocardiograma (ondas T con picos altos, ensanchamiento del segmento QRS y desaparición de las ondas P), y comuníquelo inmediatamente.
  • Justificación: Aunque un pequeño porcentaje de pacientes son crónicamente hipocalémicos, la hipercalemia es, con mucho, la anomalía más común en los pacientes en diálisis.
• Evaluar al paciente con frecuencia, especialmente durante el tratamiento de emergencia para reducir los niveles de potasio. Si el paciente recibe infusiones hipertónicas de glucosa e insulina, controlar los niveles de potasio. Si se administra poliestireno sulfonato de sodio por vía rectal, asegurarse de que el paciente no lo retiene y se constipa.
  • Justificación: Para prevenir la perforación del intestino.
• Mantener el estado nutricional. Proporcionar una dieta alta en calorías, baja en proteínas, baja en sodio y baja en potasio, con suplementos vitamínicos.
  • Justificación: Equilibrar la ingesta nutricional.
• Restablecer agresivamente el volumen de líquidos después de una cirugía mayor o un traumatismo.
  • Justificación: El síndrome de desequilibrio en diálisis es una complicación frecuente de la terapia de sustitución renal y parece estar relacionado con los cambios en el equilibrio de líquidos.

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de un patrón respiratorio ineficaz

Los factores de riesgo pueden ser

• Presión abdominal/excursión diafragmática restringida; infusión rápida de dializado; dolor
• Proceso inflamatorio (por ejemplo, atelectasia/neumonía)

Resultados deseados

• Mostrar un patrón respiratorio eficaz con sonidos respiratorios claros, ABGs dentro del rango normal del paciente.
• No experimenta signos de disnea/cianosis

Intervenciones de enfermería

• Vigilar la frecuencia y el esfuerzo respiratorio. Reducir la velocidad de infusión si hay disnea.
  • Fundamento: La taquipnea, la disnea, la falta de aire y la respiración superficial durante la diálisis sugieren una presión diafragmática de la cavidad peritoneal distendida o pueden indicar el desarrollo de complicaciones.
• Ausculte los pulmones, observando la disminución, la ausencia o los ruidos respiratorios adventicios: crepitaciones, sibilancias, ronquidos.
  • Justificación: Las áreas de ventilación disminuidas sugieren la presencia de atelectasia, mientras que los ruidos adventicios pueden sugerir sobrecarga de líquidos, secreciones retenidas o infección.
• Observe el carácter, la cantidad y el color de las secreciones.
  • Justificación: El paciente es susceptible de contraer infecciones pulmonares como resultado de la depresión del reflejo de la tos y del esfuerzo respiratorio, el aumento de la viscosidad de las secreciones, así como la alteración de la respuesta inmunitaria y la enfermedad crónica y debilitante.
• Elevar la cabecera de la cama o hacer que el paciente se siente en una silla. Promover ejercicios de respiración profunda y tos.
  • Justificación: Facilita la expansión y ventilación del tórax y la movilización de las secreciones.
• Revisar los ABG y la oximetría de pulso y las radiografías de tórax seriadas.
  • Justificación: Los cambios en la Pao2 y Paco2 y la aparición de infiltrados y congestión en la radiografía de tórax sugieren el desarrollo de problemas pulmonares.
• Administrar O2 suplementario según se indique.
  • Justificación: Maximiza el oxígeno para la captación vascular, evitando o disminuyendo la hipoxia.
• Administrar analgésicos según lo indicado.
  • Justificación: Alivia el dolor, favorece la respiración cómoda, el máximo esfuerzo de tos.
• Mantener el estado nutricional. Proporcionar una dieta alta en calorías, baja en proteínas, baja en sodio y baja en potasio, con suplementos vitamínicos.
  • Justificación: Equilibrar la ingesta nutricional.

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de infección

Los factores de riesgo pueden ser

• Contaminación del catéter durante la inserción, cambio periódico de tubos/bolsas
• Contaminantes de la piel en el lugar de inserción del catéter
• Peritonitis estéril (respuesta a la composición del dializado)

Posiblemente, se evidencie por

• No se aplica. La existencia de signos y síntomas establece un diagnóstico de enfermería real.

Resultado deseado

• Identificar las intervenciones para prevenir/reducir el riesgo de infección.
• No experimenta signos/síntomas de infección.

Intervenciones de enfermería

• Durante la diálisis peritoneal, coloque al paciente con cuidado. Eleve la cabecera de la cama.
  • Justificación: Para reducir la presión sobre el diafragma y ayudar a la respiración.
• Hay que estar atento a los signos de infección (drenaje turbio, temperatura elevada) y, raramente, a la hemorragia.
  • Justificación: El efluente turbio sugiere una infección peritoneal.
• Observar técnicas asépticas meticulosas y usar mascarillas durante la inserción del catéter, los cambios de apósitos y siempre que se abra el sistema. Cambie los tubos según el protocolo.
  • Justificación: Evita la introducción de organismos y la contaminación en el aire que pueden causar infecciones.
• Cambie los apósitos según se indique, teniendo cuidado de no desalojar el catéter. Observe el carácter, el color, el olor o el drenaje alrededor del lugar de inserción.
  • Justificación: El entorno húmedo favorece el crecimiento bacteriano. El drenaje purulento en el lugar de inserción sugiere la presencia de una infección local. Nota: Se ha comprobado que los apósitos de película adhesiva de poliuretano (película de ampolla) disminuyen la cantidad de presión sobre el catéter y el lugar de salida, así como la incidencia de infecciones en el lugar.
• Observar el color y la claridad del efluente.
  • Justificación: El efluente turbio sugiere una infección peritoneal.
• Aplicar una barrera de povidona yodada (Betadine) en la parte distal del catéter cuando se utiliza la terapia de diálisis intermitente.
  • Justificación: Reduce el riesgo de entrada de bacterias a través del catéter entre los tratamientos de diálisis cuando el catéter está desconectado del sistema cerrado
• Investigar los informes de náuseas y vómitos, aumento y severidad del dolor abdominal; sensibilidad de rebote, fiebre y leucocitosis.
  • Justificación: Signos y síntomas que sugieren una peritonitis y que requieren una intervención rápida.
• Controlar el recuento de glóbulos blancos del efluente
  • Justificación: La presencia de glóbulos blancos inicialmente puede reflejar una respuesta normal a una sustancia extraña sin embargo, una elevación continua y nueva sugiere el desarrollo de una infección.
• Obtener muestras de sangre, efluente y drenaje del lugar de inserción según lo indicado para el cultivo y la sensibilidad.
  • Justificación: Identifica los tipos de organismo(s) presentes, la elección de las intervenciones
• Controlar el aclaramiento renal: BUN, Cr
  • Justificación: La elección y la dosis de los antibióticos están influidas por el nivel de la función renal.
• Administrar antibióticos por vía sistémica o en el dializado según se indique.
  • Justificación: Trata la infección, previene la sepsis.

Diagnóstico de enfermería

• Dolor agudo

Puede estar relacionado con

• Inserción del catéter a través de la pared abdominal/irritación del catéter, colocación incorrecta del catéter
• Irritación/infección dentro de la cavidad peritoneal
• Infusión de dializado frío o ácido, distensión abdominal, infusión rápida de dializado

Posiblemente, se evidencie por

• Informes sobre el dolor
• Autoenfoque
• Comportamientos de vigilancia/distracción, inquietud

Resultados deseados

• El paciente verbalizará la disminución del dolor/malestar.
• El paciente demostrará una postura/expresión facial relajada, podrá dormir/descansar adecuadamente.

Intervenciones de enfermería

• Investigar los informes del paciente sobre el dolor ;, anotar la intensidad (0-10), la ubicación y los factores precipitantes.
  • Justificación: Ayuda a identificar el origen del dolor y las intervenciones adecuadas.
• Explique que las molestias iniciales suelen remitir tras los primeros intercambios.
  • Justificación: La información puede reducir la ansiedad y promover la relajación durante el procedimiento.
• Vigilar si el dolor comienza durante el flujo de entrada y continúa durante la fase de equilibrio. Disminuir la velocidad de infusión según se indique.
  • Justificación: El dolor se produce en estos momentos si el dializado ácido provoca una irritación química de la membrana peritoneal.
• Observar los informes sobre las molestias que son más pronunciadas cerca del final del flujo de entrada e instilar no más de 2000 mL de solución de una sola vez.
  • Razón: Probablemente el resultado de la distensión abdominal del dializado. La cantidad de infusión puede tener que ser disminuida inicialmente.
• Evitar la entrada de aire en la cavidad peritoneal durante la infusión. Observar el informe de dolor en la zona del omóplato.
  • Justificación: La introducción involuntaria de aire en el abdomen irrita el diafragma y provoca un dolor referido al omóplato. Este tipo de molestia también puede reportarse durante el inicio de la terapia o durante las infusiones y generalmente está relacionada con el estiramiento y la irritación del diafragma con la distensión abdominal. Pueden ser necesarios volúmenes de intercambio más pequeños hasta que el paciente se adapte.
• Elevar la cabecera de la cama a intervalos. Gire al paciente de lado a lado. Proporcionar cuidado de la espalda y masaje de los tejidos
  • Justificación: Los cambios de posición y los masajes suaves pueden aliviar las molestias abdominales y musculares generales.
• Calentar el dializador a la temperatura corporal antes de la infusión
  • Justificación: El calentamiento de la solución aumenta la velocidad de eliminación de la urea al dilatar los vasos peritoneales. El dializado frío provoca vasoconstricción, lo que puede causar malestar y reducir excesivamente la temperatura corporal central, precipitando un paro cardíaco.
• Vigilar la aparición de dolores abdominales intensos o continuos y la elevación de la temperatura (especialmente después de la interrupción de la diálisis).
  de la diálisis).
  • Justificación: Puede indicar el desarrollo de una peritonitis.
• Fomentar el uso de técnicas de relajación
  • Justificación: Redirige la atención, promueve la sensación de control.
• Administrar analgésicos.
  • Justificación: Alivia el dolor y el malestar.
• Añadir hidróxido de sodio al dializado, si está indicado.
  • Justificación: Ocasionalmente se utiliza para alterar el pH si el paciente no tolera
    dializado ácido

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de traumatismo

Los factores de riesgo pueden ser

• Catéter insertado en la cavidad peritoneal
• Sitio cercano al intestino/vejiga con potencial de perforación durante la inserción o por manipulación del catéter

Posiblemente, se evidencie por

• No se aplica. La existencia de signos y síntomas establece un diagnóstico de enfermería real.

Resultados deseados

• No experimenta ninguna lesión en el intestino o la vejiga.

Intervenciones de enfermería

• Haga que el paciente vacíe la vejiga antes de la inserción de la sonda peritoneal si no hay una sonda permanente.
  • Justificación: Una vejiga vacía está más alejada del lugar de inserción y reduce la probabilidad de pincharse durante la inserción de la sonda.
• Anclar el catéter y el tubo con cinta adhesiva. Insistir en la importancia de que el paciente evite tirar o empujar el catéter. Sujetar las manos si está indicado.
  • Justificación: Reduce el riesgo de traumatismo por manipulación del catéter.
• Obsérvese la presencia de material fecal en el efluente del dializador o una fuerte necesidad de defecar, acompañada de una diarrea severa y acuosa.
  • Fundamento: Sugiere perforación intestinal con mezcla de dializado y contenido intestinal.
• Observar los informes sobre la intensa necesidad de orinar o la gran cantidad de orina tras el inicio de la diálisis. Analizar la orina en busca de azúcar como se indica.
  • Fundamento: Sugiere una perforación de la vejiga con fuga de dializado en la vejiga. La presencia de dializado que contiene glucosa en la vejiga elevará el nivel de glucosa en la orina.
• Interrumpir la diálisis si hay evidencia de perforación intestinal y vesical, dejando la sonda peritoneal colocada.
  • Justificación: Una actuación rápida evitará que se produzcan más lesiones. Puede ser necesaria una reparación quirúrgica inmediata. Dejar la sonda colocada facilita el diagnóstico y la localización de la perforación

Diagnóstico de enfermería

• Riesgo de exceso de volumen de líquido

Factores de riesgo

• Gradiente osmótico inadecuado del dializado
• Retención de líquidos (catéter mal posicionado o doblado/coagulado, distensión intestinal; peritonitis, cicatrización del peritoneo)
• Ingesta excesiva de PO/IV

Resultados deseados

• Demostrar que el flujo de salida del dializado supera/se aproxima a la infusión.
• No experimenta un rápido aumento de peso, edema o congestión pulmonar.

Intervenciones de enfermería

• Mantener un registro de los volúmenes de entrada y salida y del balance de fluidos acumulado.
  • Fundamento: En la mayoría de los casos, la cantidad drenada debe ser igual o superior a la cantidad instilada. Un balance positivo indica la necesidad de una evaluación adicional.
• Registrar los pesos seriados, comparar con el balance de IO. Pesar al paciente cuando el abdomen esté vacío de dializado (punto de referencia consistente).
  • Justificación: Los pesos corporales seriados son un indicador preciso del estado del volumen de fluidos. Un balance de fluidos positivo con un aumento de peso indica retención de fluidos.
• Evaluar la permeabilidad del catéter, observando la dificultad de drenaje. Observar la presencia de hilos y tapones de fibrina.
  • Fundamento: La disminución del flujo y la presencia de fibrina sugieren una oclusión parcial del catéter que requiere una evaluación e intervención adicional
• Comprobar que los tubos no estén doblados ; y anotar la colocación de las botellas y bolsas. Anclar el catéter de forma que se consiga un flujo de entrada/salida adecuado.
  • Justificación: El funcionamiento incorrecto del equipo puede provocar la retención de líquido en el abdomen y una eliminación insuficiente de las toxinas.
• Girar de lado a lado, elevar la cabecera de la cama, aplicar una suave presión sobre el abdomen.
  • Justificación: Puede mejorar la salida de líquido cuando el catéter está mal posicionado y obstruido por el epiplón.
• Observe la distensión abdominal asociada a la disminución de los ruidos intestinales, los cambios en la consistencia de las heces y los informes de estreñimiento.
  • Fundamento: La distensión intestinal y el estreñimiento pueden impedir la salida del efluente.
• Monitorizar la PA y el pulso, observando hipertensión, pulsos saltones, distensión de las venas del cuello, edema periférico; medir la CVP si se dispone de ella.
  • Fundamento: Las elevaciones indican hipervolemia. Evaluar los ruidos cardíacos y respiratorios, observando S3 y crepitaciones, roncus. La sobrecarga de líquidos puede potenciar la IC y el edema pulmonar.
• Evaluar el desarrollo de taquipnea, disnea, aumento del esfuerzo respiratorio. Drenar el dializado y notificar al médico.
  • Justificación: La distensión abdominal y la compresión diafragmática pueden causar dificultad respiratoria.
• Evaluar si hay dolor de cabeza, calambres musculares, confusión mental, desorientación.
  • Fundamento: Los síntomas sugieren hiponatremia o intoxicación por agua
• Alterar el régimen de dializado según se indique.
  • Justificación: Pueden ser necesarios cambios en la concentración de glucosa o sodio para facilitar una diálisis eficiente
• Controlar el sodio sérico
  • Fundamento: Puede haber hipernatremia, aunque los niveles séricos pueden reflejar el efecto de dilución de la sobrecarga de líquidos.
• Añadir heparina a las series de diálisis iniciales; ayudar a la irrigación del catéter con solución salina heparinizada.
  • Justificación: Puede ser útil para prevenir la formación de coágulos de fibrina, que pueden obstruir el catéter peritoneal.
• Mantenga la restricción de líquidos según lo indicado.
  • Justificación: Es posible que haya que continuar con la restricción de líquidos para disminuir la sobrecarga de volumen de líquidos.