➤ Plan de cuidados de enfermería y gestión de la diabetes gestacional 【2023】

Notas

Crédito de la imagen: www.hel.fi

Descripción

La diabetes gestacional es una anomalía en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas que se diagnostica por primera vez durante el embarazo, independientemente de su gravedad.
La diabetes gestacional se clasifica además en:
- La diabetes gestacional se caracteriza por una prueba de tolerancia a la glucosa (GTT) anormal sin otros síntomas. La glucosa en ayunas es normal y la diabetes se controla con la dieta (A1).
- Diabetes gestacional caracterizada por una prueba de tolerancia a la glucosa anormal y una glucosa en ayunas elevada. Este tipo de diabetes gestacional debe controlarse con insulina (A2).
Cada año nacen unos 15. 000 niños de madres diabéticas. Desde 1980, la International Workshop-Conference on gestational Diabetes y la American Diabetic Association recomiendan el cribado universal de la diabetes gestacional entre las 24 y 28 semanas de gestación.

Etiología

La diabetes gestacional es un trastorno del final del embarazo (típicamente), causado por el aumento de la estimulación pancreática asociado al embarazo.

Fisiopatología

En la diabetes mellitus gestacional (tipo III, DMG), el antagonismo de la insulina por parte de las hormonas placentarias, el lactógeno placentario humano, la progesterona, el cortisol y la prolactina, provoca un aumento de los niveles de glucosa en sangre. El efecto de estas hormonas alcanza su punto máximo en torno a las 26 semanas de gestación. Esto se denomina efecto diabetógeno del embarazo.
Las funciones de las células beta del páncreas se ven alteradas en respuesta a la mayor estimulación pancreática y a la resistencia a la insulina inducida.
El embarazo complicado por la diabetes aumenta el riesgo de que la madre desarrolle complicaciones, como el aborto espontáneo, los trastornos hipertensivos y el parto prematuro, las infecciones y las complicaciones del nacimiento.
Los efectos de la diabetes en el feto incluyen hipoglucemia, hiperglucemia y cetoacidosis. Los efectos de la hiperglucemia pueden incluir:
1. Defectos congénitos
2. Macrosomía
3. Retraso del crecimiento intrauterino
4. Muerte fetal intrauterina
5. Retraso en la madurez pulmonar
6. Hipoglucemia neonatal
7. Hiperbilirrubinemia neonatal

Resultados de la evaluación

Los hallazgos asociados incluyen una historia obstétrica pobre, incluyendo abortos espontáneos, mortinatos inexplicables, hidramnios inexplicables, nacimientos prematuros, bajo peso al nacer o peso al nacer superior a 4. 000 g (8lb, 13 oz), y nacimiento de un recién nacido con anomalías congénitas.
Las manifestaciones clínicas más comunes son:
- Glucosuria en dos visitas sucesivas a la consulta
- Vaginitis monilial recurrente
- Macrosomía del feto en la ecografía
- Polihidramnios
Resultados de los estudios de laboratorio y de diagnóstico.
- La prueba de azúcar en sangre en ayunas revelará niveles elevados de glucosa en sangre.
- Un análisis de glucosa de 50 g (el nivel de glucosa en sangre se mide 1 hora después de que el paciente ingiera una bebida de glucosa de 50 g) revela niveles elevados de glucosa en sangre. El umbral plasmático normal es de 135 a 140 mg/dL.
- Una prueba de tolerancia a la glucosa oral de 3 horas (realizada si los resultados de la prueba de glucosa de 50 g son anormales) revela niveles elevados de glucosa en sangre. (Tabla 1)
- La prueba de hemoglobina glicosilada (HbA 1c) (mide el control glucémico en las 4 a 8 semanas anteriores a la realización de la prueba; realizada en mujeres con diabetes preexistente) los resultados reflejan la unión enzimática de la glucosa a los aminoácidos de la hemoglobina A. Se trata de un indicador útil del control general de la glucemia. El nivel superior normal de HbA1c es el 6% de la hemoglobina total.
- Detección de complicaciones fetales (y, posteriormente, neonatales), incluyendo:
1. - Nivel de alfa-fetoproteína en el suero materno para evaluar el riesgo de defectos del tubo neural en el recién nacido.
  - Ecografía para detectar anomalías estructurales fetales, macrosomía e hidramnios.
  - Prueba de no estrés (a partir de las 30 semanas), prueba de estrés de contracción y perfil biofísico debido al riesgo de muerte fetal intrauterina inexplicada en el periodo preparto.
  - Estudios de madurez pulmonar (mediante amniocentesis) para determinar la relación lecitina-esfingomielina (L/S) y para detectar el fosfatidilglicerol (PG); la adecuación de L/S y PG, predictor de la capacidad del recién nacido para evitar la dificultad respiratoria

Gestión de enfermería

Establecer una base de datos inicial y mantener la documentación en serie de los resultados de las pruebas durante todo el embarazo.
Proporcionar enseñanza al paciente y a la familia.

Evaluar la comprensión de la paciente sobre la DMG y sus implicaciones en la vida diaria.
Según sea necesario, explique los efectos de la diabetes gestacional en la madre y el feto.
Señalar la necesidad de realizar pruebas de laboratorio frecuentes y un seguimiento de la madre y el feto, por ejemplo, para prevenir infecciones y evaluar otras posibles complicaciones.
Discutir y demostrar la autoinyección de insulina

Tabla 1

Valores normales de la prueba de tolerancia a la glucosa

TIEMPO DE PRUEBA	PLASMA VENOSO	SANGRE ENTERA	EMBARAZO
Ayuno	105 mg/dL	90 mg/dL	105 mg/dL
1 hora	190 mg/dL	170 mg/dL	190 mg/dL
2 horas	165 mg/dL	145 mg/dL	165 mg/dL
3 horas	145 mg/dL	125 mg/dL	145 mg/dL

Demostrar cómo autocontrolar el nivel de glucosa en sangre. Explicar que, por lo general, el análisis de sangre se realiza diariamente antes de las comidas y al acostarse.
Explicar la necesidad de analizar la orina en busca de cetonas, que son perjudiciales para el feto.
Señalar la importancia de llevar un registro diario de los valores de glucosa en sangre, la dosis de insulina, la ingesta dietética, los periodos de ejercicio, los periodos de hipoglucemia, el tipo y la cantidad de tratamiento y los resultados de los análisis de orina diarios.
Discuta las posibles complicaciones y su manejo.
- La cetoacidosis diabética es un trastorno multisistémico derivado de la hiperglucemia en el que los niveles de glucosa en plasma superan los 350 mg/dL. (Tabla 3)
- La hipoglucemia es un trastorno causado por un exceso de insulina, una alimentación insuficiente, un exceso de ejercicio, diarrea o vómitos. Enseñanza al paciente y a la familia En la Tabla 4 se enumeran los signos y síntomas de la hipoglucemia y la hiperglucemia.
  - (a) Discutir el manejo de la hipoglucemia administrando 12 onzas líquidas de jugo de naranja (o 20 g de carbohidratos) y esperar 20 minutos antes de repetir el procedimiento.
  - (b) Informar del episodio al profesional sanitario lo antes posible.
Explicar la necesidad de una evaluación continuada durante el periodo posparto hasta que los niveles de glucosa en sangre estén dentro de los límites normales.

3. Organizar la consulta del paciente con un dietista para discutir la dieta diabética prescrita y asegurar una ingesta calórica adecuada (Tabla 2)

Tabla 2
Ingesta calórica generalmente recomendada para mujeres diabéticas embarazadas

CATEGORÍA	KCAL/LIBRA POR DÍA	GANANCIA TOTAL
Adulto	16. 4	24-30 libras
Adolescente	20. 5	30 libras
Bajo peso	22. 7	30 libras
Obesa	13. 6	20 libras

4. Abordar las necesidades emocionales y psicosociales. Intervenir adecuadamente para calmar la ansiedad relacionada con la diabetes y el parto.

5. Preparar a la usuaria para una evaluación intraparto intensiva y frecuente, que puede incluir:

Monitorización fetal
Infusión intravenosa de glucosa, insulina y oxitocina
Evaluación de la cetoacidosis diabética (los signos y síntomas incluyen alteración del nivel de conciencia, sonidos respiratorios dificultosos, olor afrutado del aliento y cetonuria)
Terapia de reposición de líquidos y electrolitos por vía intravenosa
Monitorización cardíaca materna invasiva

6. Identificar y remitir a grupos de apoyo y recursos disponibles para el paciente y su familia.

Tabla 3
Valores de laboratorio en la cetoacidosis diabética (CAD)

GRADO DE DKA	TOTAL CO	pH
Suave	21-28mEq/L	7. 30
Moderado	11-20 mEq/L	7. 10-7. 30
Severo	10 mEq/L	7. 10

Tabla 4
Enseñanza del paciente y la familia

HIPOGLUCEMIA	HIPERGLICEMIA
Temblores, mareos Sudando Palidez, piel fría y húmeda Desorientación, irritabilidad Dolor de cabeza Hambre Visión borrosa Nerviosismo Debilidad, fatiga Respiración superficial, pero pulso normal Orina negativa para glucosa y acetona Nivel de glucosa en sangre inferior a 60 mg/dL	Fatiga Piel enrojecida y caliente Boca seca, sed excesiva Orinar con frecuencia Respiraciones rápidas y profundas, olor afrutado Reflejos deprimidos Somnolencia, dolor de cabeza

Plan de cuidados de enfermería

Riesgo de lesión materna

Riesgo de lesión: Vulnerable a sufrir lesiones como resultado de la interacción de las condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos del individuo, lo que puede comprometer su salud.

Factores de riesgo

Alteración de la respuesta inmunitaria.
Anemia.
Cambios en el control diabético.
Hipoxia tisular.

Posiblemente, se evidencie por

[No aplicable]

Resultados deseados

El paciente no presentará signos ni síntomas de cetoacidosis diabética (aliento afrutado, sed excesiva, micción frecuente, debilidad, confusión).
El paciente seguirá siendo normotenso.
El paciente mantendrá la normoglucemia.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar a la paciente para ver si hay sangrado vaginal y sensibilidad abdominal.	Los cambios vasculares asociados a la diabetes hacen que la usuaria corra el riesgo de sufrir un desprendimiento de placenta.
Determinar la naturaleza de cualquier flujo vaginal.	Si hay glucosuria, la paciente tiene más probabilidades de desarrollar vulvovaginitis monilial, que está causada por Candida albicans y puede provocar candidiasis oral en el recién nacido.
Evaluar cualquier signo o síntoma de ITU.	La detección precoz de la ITU puede prevenir la aparición de una pielonefritis, que puede contribuir a un parto prematuro.
Evaluar y controlar los signos de edema.	Debido a los cambios vasculares, la paciente diabética es propensa a la retención excesiva de líquidos y a la preeclampsia. La gravedad de los cambios vasculares previos al embarazo influye en el grado y el momento de aparición de la preeclampsia.
Determinar la altura del fondo de ojo; comprobar si hay edema de extremidades y disnea.	El hidramnios se produce en el 6%-25% de las pacientes diabéticas embarazadas. Puede asociarse a una mayor contribución fetal al líquido amniótico porque la hiperglucemia aumenta la producción de orina fetal.
Identificar los episodios de hiperglucemia.	La dieta y/o la regulación de la insulina son necesarias para la normoglucemia, especialmente en el segundo y tercer trimestre, cuando las necesidades de insulina suelen duplicarse.
Identificar los episodios de hipoglucemia.	Los episodios de hipoglucemia se producen con mayor frecuencia en el primer trimestre, debido al continuo drenaje fetal de glucosa y aminoácidos séricos, y a los bajos niveles de HPL. En presencia de hipoglucemia, los vómitos pueden provocar cetosis.
Controlar los signos y síntomas del parto prematuro. El hidramnios puede predisponer a la usuaria a un parto prematuro.	Sobredistensión del útero causada por la macrosomía.
Observar la clasificación de White para la diabetes. Evaluar el grado de control diabético (Criterios de Pederson).	El paciente clasificado como D, E o F tiene un alto riesgo de complicaciones, al igual que un paciente con PBSP.
Ayudar al paciente en el aprendizaje de la monitorización de la glucosa en sangre en casa, que debe realizarse un mínimo de 4 veces al día.	Permite una mayor precisión que el análisis de orina porque el umbral renal para la glucosa disminuye durante el embarazo. Facilita un control más estricto de los niveles de glucosa en suero.
Pedir al paciente que compruebe diariamente la presencia de cetonas en la orina.	La cetonuria indica la presencia de un estado de inanición, que puede afectar negativamente al feto en desarrollo.
Vigilar a la paciente de cerca si se utilizan fármacos tocolíticos para detener el parto.	Los fármacos tocolíticos pueden aumentar los niveles de glucosa e insulina en sangre.
Controlar el nivel de glucosa en suero en cada visita.	Detecta la cetoacidosis inminente; ayuda a determinar las horas del día durante las cuales el paciente es propenso a la hipoglucemia.
Controlar el hematocrito y el nivel de hemoglobina en la visita inicial, luego durante el segundo trimestre y a término.	La anemia puede estar presente en un paciente con afectación vascular.
Obtenga la HbA1c cada 2-4 semanas, según lo indicado.	Permite evaluar con precisión el control de la glucosa durante los últimos 60 días.
Controlar la excreción total de proteínas, el aclaramiento de creatinina, el BUN y los niveles de ácido úrico.	Las alteraciones vasculares progresivas pueden deteriorar la función renal en pacientes con diabetes grave o de larga duración.
Obtenga un análisis de orina y un cultivo de orina; administre el antibiótico indicado.	Ayuda a prevenir o tratar la pielonefritis. Nota: Algunos antibióticos pueden estar contraindicados por el peligro de efectos teratogénicos.
Obtenga un cultivo de la secreción vaginal, si está presente.	La vulvovaginitis por cándida puede causar aftas orales en el recién nacido.
Preparar a la paciente para la ecografía a las 8, 12, 18, 26 y 36-38 semanas de gestación, según se indique.	Determina el tamaño del feto mediante el diámetro biparietal, la longitud del fémur y el peso fetal estimado. La paciente corre el riesgo de padecer DPC y distocia debido a la macrosomía.
Programado para el examen oftalmológico durante el primer trimestre para todos los pacientes, y en el segundo, y tercer trimestre si los pacientes están en la clase D, E, F.	Debido a varias afectaciones vasculares, la retinopatía de fondo puede progresar durante el embarazo. La terapia de coagulación con láser puede mejorar el estado de la paciente y reducir la fibrosis óptica.
Comenzar la terapia intravenosa con dextrosa al 5%; administrar glucagón SC si el paciente está hospitalizado con shock insulínico y está inconsciente. Seguir con alimentos/líquidos que contengan proteínas, por ejemplo, 15 gramos de judías.	El glucagón es una sustancia natural que actúa sobre el glucógeno hepático y lo convierte en glucosa, lo que corrige el estado de hipoglucemia. (Nota: la glucosa hipertónica D50 administrada por vía intravenosa puede tener efectos negativos en el tejido cerebral del feto debido a su acción hipertónica). Las proteínas ayudan a mantener la normoglucemia durante un período más largo.

Riesgo de lesiones fetales

Factores de riesgo

Cambios en la circulación.
Niveles elevados de glucosa en sangre materna.

Posiblemente, se evidencie por

[No aplicable]

Resultados deseados

El feto normalmente mostrará una prueba de esfuerzo normal reactiva y OCT y CST negativos.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Determinar la clasificación de White para la diabetes; explicar la clasificación y el significado al paciente/pareja.	El feto corre menos riesgo si la clasificación de White es A, B o C. La usuaria con clasificación DD, E o F que desarrolla problemas renales o acidóticos o HIP corre un alto riesgo. Como medio para determinar el pronóstico del resultado perinatal, la clasificación de White se ha utilizado junto con (1) la evaluación del control diabético o la falta de control y (2) la presencia o ausencia de los signos de mal pronóstico del embarazo de Pedersen (PBSP), que incluyen acidosis, toxemia leve/grave y pielonefritis.La clasificación del Grupo Nacional de Datos sobre la Diabetes, que incluye la diabetes mellitus (tipo I, insulinodependiente;, tipo II, no insulinodependiente), la alteración de la tolerancia a la glucosa y la diabetes mellitus gestacional, no ha tenido aún importancia pronóstica en la predicción de los resultados perinatales.
Determinar el control diabético del paciente antes de la concepción.	Un control estricto (niveles normales de HbA1c) antes de la concepción ayuda a reducir el riesgo de mortalidad fetal y de anomalías congénitas.
Vigilar los signos de HIP (edema, hipertensión, proteinuria).	Alrededor del 12-13% de los individuos diabéticos desarrollan trastornos hipertensivos debido a los cambios cardiovasculares asociados a la diabetes. Estos trastornos afectan negativamente a la perfusión placentaria y al estado del feto.
Controlar la altura del fondo del ojo en cada visita.	Útil para identificar un patrón de crecimiento anormal (macrosomía o RCIU, edad gestacional pequeña o grande [SGA/LGA]).
Evalúe los movimientos fetales y la frecuencia cardíaca del feto en cada visita, según se indique. Anime a la usuaria a registrar periódicamente los movimientos fetales a partir de la semana 18 de gestación, y luego diariamente a partir de la semana 34 de gestación.	El movimiento fetal y la frecuencia cardíaca fetal pueden verse afectados negativamente cuando se produce una insuficiencia placentaria y una cetosis materna.
Controle la orina para ver si hay cetonas. Nota para el aliento afrutado.	Pueden producirse daños irreparables en el SNC o la muerte del feto como resultado de la cetonemia materna, especialmente en el tercer trimestre.
Proporcionar información sobre los posibles efectos de la diabetes en el crecimiento y desarrollo del feto.	Ayuda al paciente a tomar decisiones informadas sobre el manejo del régimen y puede aumentar la cooperación.
Proporcionar información y reforzar el procedimiento para la monitorización de la glucosa en sangre en casa y el control de la diabetes.	La disminución de la mortalidad fetal o neonatal y las complicaciones de morbilidad y anomalías congénitas se asocian a niveles óptimos de FBS entre 70 y 96 mg/dL, y a un nivel de glucosa postprandial de 2 horas inferior a 120 mg/dL. Es importante la monitorización frecuente para mantener este rango ajustado y reducir la incidencia de hipoglucemia o hiperglucemia fetal.
Discutir la justificación/procedimiento para realizar periódicamente la prueba de provocación con oxitocina (OCT) o la prueba de esfuerzo de contracción (CST) a partir de las 30-32 semanas de gestación, según el diagnóstico de DMNID o DMG.	La CST evalúa la perfusión placentaria de oxígeno y nutrientes al feto. Los resultados positivos indican una insuficiencia placentaria, en cuyo caso puede ser necesario extraer el feto quirúrgicamente.
Revisar la justificación y el procedimiento para las pruebas de diagnóstico no invasivas periódicas (por ejemplo, pruebas de diagnóstico no invasivas semanales después de 30 semanas de gestación, dos pruebas de diagnóstico no invasivas semanales después de 36 semanas de gestación).	La actividad y el movimiento del feto son buenos predictores del bienestar fetal. El nivel de actividad disminuye antes de que se produzcan alteraciones en la FCF.
Revisar los fundamentos y el procedimiento para la amniocentesis utilizando la relación lecitina-esfingomielina (L/S) y la presencia de fosfatidilglicerol (PG).	Cuando hay un deterioro del funcionamiento materno/placentario antes del término, la madurez pulmonar fetal es un criterio utilizado para determinar si es posible la supervivencia. La hiperinsulinemia inhibe e interfiere con la producción de surfactante;, por lo tanto, en el paciente diabético, la prueba de la presencia de PG es más precisa que el uso de la relación L/S.
Evaluar el nivel de albúmina glicosilada a las 24-28 semanas de gestación, especialmente en el caso de una paciente que se encuentre en una categoría de alto riesgo (antecedentes de bebés macrosómicos, DMG anterior o antecedentes familiares positivos de DMG). Realizar una prueba de tolerancia a la glucosa oral ( PTGO ) si los resultados son positivos.	La prueba sérica de albúmina glicosilada refleja la glicemia durante varios días y puede ganar aceptación como herramienta de cribado para determinar la DMG porque no implica una carga de glucosa potencialmente dañina como ocurre con la OGTT.
Evaluar la HbA1c cada 2-4 semanas, según se indique.	La incidencia de bebés con malformaciones congénitas aumenta en las mujeres con un nivel elevado de HbA1c (superior al 8,5%) al principio del embarazo o antes de la concepción. Nota: la HbA1c no es lo suficientemente sensible como herramienta de cribado de la DMG.
Obtenga una muestra secuencial de suero o de orina de 24 horas para los niveles de estriol después de las 30 semanas de gestación.	Aunque los niveles de estriol no se utilizan tan a menudo ahora, el descenso de los niveles puede indicar una disminución del funcionamiento de la placenta, lo que conlleva la posibilidad de un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU) y el nacimiento de un bebé muerto.
Verificar los niveles de alfafetoproteína (AFP) se obtienen a las 14-16 semanas de gestación.	Aunque el cribado de la AFP se recomienda para todas las usuarias, es especialmente importante en esta población porque la incidencia de defectos del tubo neural es mayor en las usuarias diabéticas que en las no diabéticas, especialmente si existía un mal control antes del embarazo.
Revisar periódicamente los niveles de aclaramiento de creatinina.	Existe un ligero paralelismo entre el daño vascular renal y el deterioro del flujo sanguíneo uterino.
Realice la prueba de no estrés (NST) y la prueba de provocación con oxitocina (OCT)/prueba de estrés por contracción (CST), según corresponda.	Evalúa el bienestar fetal y la adecuación de la perfusión placentaria.
Preparar la ecografía a las 8, 12, 18, 28 y 36-38 semanas de gestación, según se indique.	La ecografía es útil para confirmar la fecha de gestación y ayuda a evaluar el retraso del crecimiento intrauterino (RCI).
Ayudar, si es necesario, en la evaluación del perfil biofísico (BPP).	Proporciona una puntuación para evaluar el bienestar/riesgo del feto. Los criterios incluyen los resultados de la prueba NST, los movimientos respiratorios del feto, el volumen de líquido amniótico, el tono fetal y los movimientos corporales del feto. Por cada criterio cumplido, se da una puntuación de 2. Una puntuación total de 8 a 10 es tranquilizadora, una puntuación de 4 a 7 indica la necesidad de realizar más evaluaciones y nuevas pruebas, y una puntuación de 0 a 3 es ominosa.
Ayudar a preparar el parto del feto por vía vaginal o quirúrgica si los resultados de las pruebas indican envejecimiento e insuficiencia de la placenta.	Ayuda a garantizar un resultado positivo para el neonato. La incidencia de mortinatos aumenta significativamente con una gestación de más de 36 semanas. La macrosomía suele causar distocia con desproporción cefalopélvica (DPC).

Riesgo de nutrición alterada: Menos de lo que el cuerpo necesita

Riesgo de nutrición alterada: Menos de lo que el cuerpo necesita: Con riesgo de una ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Factores de riesgo

Incapacidad de utilizar los nutrientes adecuadamente.

Posiblemente, se evidencie en

[No aplicable]

Resultados deseados

El paciente verbalizará la comprensión del régimen de tratamiento individual y la necesidad de un autocontrol frecuente.
El paciente mantendrá unos niveles de glucosa en sangre en ayunas entre 60-100 mg/dl y una hora postprandial no superior a 140 mg/dl.
La paciente aumentará por lo menos 24-30 lbs. prenatalmente o como sea apropiado para el peso antes del embarazo.
El paciente no presentará signos ni síntomas de cetoacidosis diabética (aliento afrutado, sed excesiva, micción frecuente, debilidad, confusión).

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar y registrar el patrón dietético y la ingesta calórica mediante un recordatorio de 24 horas.	Ayudar a evaluar la comprensión del paciente y/o el cumplimiento de un régimen dietético estricto.
Evaluar la comprensión del efecto del estrés en la diabetes. Enseñar al paciente sobre el manejo del estrés y las medidas de relajación.	Está demostrado que el estrés puede aumentar los niveles de glucosa en sangre, creando variaciones en las necesidades de insulina.
Pesar a la usuaria en cada visita prenatal. Anime a la usuaria a controlar periódicamente su peso en casa entre las visitas.	El aumento de peso sirve como indicador para determinar los ajustes calóricos.
Observar la presencia de náuseas y vómitos, especialmente durante el primer trimestre.	Las náuseas y los vómitos pueden ser provocados por una deficiencia de hidratos de carbono, lo que puede provocar el metabolismo de las grasas y el desarrollo de cetosis.
Enseñar la importancia de la regularidad de las comidas y los tentempiés (por ejemplo, tres comidas o 4 tentempiés) cuando se toma la insulina.	Comer con mucha frecuencia pequeñas comidas mejora la función de la insulina.
Enseñar y demostrar al paciente a controlar el azúcar con el método del pinchazo en el dedo.	Las necesidades de insulina del día pueden ajustarse en función de las lecturas periódicas de glucosa en suero. Nota: Los valores obtenidos por los medidores de reflectancia pueden ser un 10-15% inferiores/superiores a los niveles plasmáticos.
Proporcionar información sobre cualquier cambio necesario en el manejo de la diabetes, por ejemplo, el uso de insulina humana solamente, el cambio de medicamentos orales para diabéticos a la insulina, el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre al menos dos veces al día (por ejemplo, antes del desayuno y antes de la cena) y la reducción/cambio de la hora de ingerir carbohidratos.	El metabolismo y las necesidades materno-fetales fluctúan durante el periodo de gestación, lo que requiere una estrecha vigilancia y adaptación. Las investigaciones sugieren que los anticuerpos contra la insulina pueden atravesar la placenta, provocando un aumento de peso fetal inadecuado. El uso de insulina humana disminuye el desarrollo de estos anticuerpos. La reducción de los hidratos de carbono a menos del 40% de las calorías ingeridas reduce el grado de un pico postprandial de hiperglucemia. Dado que el embarazo proporciona una intolerancia matutina grave a la glucosa, la primera comida del día debe ser pequeña, con un mínimo de carbohidratos.
Proporcionar información sobre los signos y síntomas y la diferencia de la hiperglucemia o la hipoglucemia.	La hipoglucemia puede ser más repentina o grave durante el primer trimestre, debido a la mayor utilización de glucosa y glucógeno por parte de la usuaria y el feto en desarrollo, así como a los bajos niveles del antagonista de la insulina, el lactógeno placentario humano (HPL). La cetoacidosis se produce con mayor frecuencia durante el segundo y tercer trimestre debido a la resistencia a la insulina y a los elevados niveles de HPL. El pulso sostenido o intermitente de hiperglucemia re mutagénica y teratogénica para el feto en el primer trimestre; también puede causar hiperinsulinemia fetal, macrosomía, inhibición de la madurez pulmonar, disritmia cardíaca, hipoglucemia neonatal y riesgo de daño neurológico permanente. Los efectos maternos de la hiperglucemia pueden incluir hidramnios, infecciones vaginales y del tracto urinario, hipertensión e interrupción espontánea del embarazo.
Recomendar la monitorización de las cetonas en orina al despertar y cuando se retrase una comida o un tentempié planificado	La ingesta calórica insuficiente se refleja en la cetonuria, lo que indica la necesidad de aumentar la ingesta de hidratos de carbono o de añadir un tentempié al plan dietético (por ejemplo, la presencia recurrente de cetonuria al despertar puede eliminarse con un vaso de leche a las 3 de la mañana).La presencia de cetonas durante el segundo trimestre puede reflejar una «inanición acelerada», ya que la disminución de la eficacia de la insulina da lugar a un estado catabólico durante los períodos de ayuno (por ejemplo, saltándose las comidas), lo que provoca el metabolismo materno de las grasas. Es necesario ajustar el tipo de insulina, la dosis y/o la frecuencia.
Indique al paciente que trate la hipoglucemia sintomática, si se produce, con un vaso de leche de 8 onzas y que repita en 15 minutos si los niveles de glucosa sérica se mantienen por debajo de 70 mg/dl.	El uso de muchos carbohidratos simples para tratar la hipoglucemia hace que los valores de glucosa sérica se eleven. Una combinación de hidratos de carbono complejos y proteínas mantiene la normoglucemia durante más tiempo y ayuda a mantener la estabilidad de la glucosa sérica a lo largo del día.
Discutir el tipo de insulina, la dosis y el horario (por ejemplo, normalmente 4 veces al día: 7:30am-NPH; 10am-regular; 4pm-NPH; 6pm-regular).	La división de la dosis de insulina tiene en cuenta las necesidades maternas basales y la relación insulina/alimentos a la hora de las comidas y permite una mayor libertad en la programación de las comidas. La dosis diaria total se basa en la gestación, el peso corporal actual de la madre y los niveles de glucosa en suero. Una mezcla de insulina humana NPH y regular ayuda a imitar el patrón normal de liberación de insulina del páncreas, minimizando el efecto «pico/valle» del nivel de glucosa sérica. Nota: Aunque algunos proveedores pueden optar por tratar a las pacientes con DMG con agentes hipoglucemiantes orales, la insulina sigue siendo el fármaco de elección.
Ajustar la dieta o el régimen de insulina para satisfacer las necesidades individuales.	Las necesidades metabólicas prenatales cambian a lo largo de los trimestres, y el ajuste viene determinado por el aumento de peso y los resultados de las pruebas de laboratorio. Las necesidades de insulina en el primer trimestre son de 0,7 unidades/kg de peso corporal. Entre las semanas 18 y 24 de gestación, aumentan a 0,8 unidades/kg; a las 34 semanas de gestación, 0,9 unidades/kg y 1,0 unidades/kg a las 36 semanas de gestación.
Controlar los niveles de glucosa en sangre (glucemia en ayunas, preprandial 1 y dos horas postprandial) en la primera visita, y luego según lo indique el estado del paciente.	La incidencia de anomalías fetales y neonatales disminuye cuando los niveles de azúcar en sangre en ayunas oscilan entre 60 y 100 mg/dl, los niveles preprandiales entre 60 y 105 mg/dl, los postprandiales de 1 hora se mantienen por debajo de 140 mg/dl y los postprandiales de 2 horas son inferiores a 120 mg/dl.
Comprobar los resultados de la HbA1c cada 2-4 semanas.	Proporcionar una imagen precisa del control medio de la glucosa sérica durante los 60 días anteriores. El control de la glucosa sérica tarda seis semanas en normalizarse.
Coordinar la conferencia de atención multiespecializada, según proceda.	Ofrece la oportunidad de revisar el manejo del embarazo y de la condición diabética, y de planificar las necesidades especiales durante los períodos intraparto y posparto.
Acudir a un dietista titulado para individualizar la dieta y aconsejar sobre las cuestiones dietéticas.	La dieta específica para cada persona es necesaria para mantener la normoglucemia y obtener el aumento de peso deseado. La enseñanza en profundidad favorece la comprensión de las propias necesidades y aclara los conceptos erróneos, especialmente en el caso de una paciente con diabetes gestacional. Nota: Las nuevas recomendaciones fijan las necesidades dietéticas en 255 kcal/kg en función del peso actual de la gestante.
Prepárese para la hospitalización si la diabetes no está controlada.	La morbilidad infantil está relacionada con la hiperglucemia fetal inducida por la hiperglicemia materna.

Conocimiento deficiente

Puede estar relacionado con

Falta de memoria.
Falta de exposición a la información.
La desinformación.
Desconocimiento de los recursos de información.

Posiblemente, se evidencie por

Preguntas, declaración de error.
Seguimiento inexacto de las instrucciones.
Desarrollo de complicaciones evitables.

Resultados deseados

El paciente verbalizará la comprensión de los procedimientos, las pruebas de laboratorio y las actividades relacionadas con el control de la diabetes.
La paciente participará en la gestión de la diabetes durante el embarazo.
El paciente demostrará su destreza en el autocontrol y la administración de insulina,

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar el conocimiento del paciente y/o de la pareja sobre la condición de la enfermedad y el tratamiento, incluyendo las relaciones entre la dieta, el ejercicio, el estrés, la enfermedad y los requerimientos de insulina.	Cuando se comprende claramente tanto la condición de la enfermedad como la justificación de cada gestión, se ayuda al paciente y/o a la pareja a tomar decisiones informadas.
Enseñar al paciente a tener un control de la glucosa en suero en casa utilizando un glucómetro, y la necesidad de registrar las lecturas (normalmente al menos 2-4 veces al día).	El registro de las mediciones de glucosa en sangre en casa permite a la usuaria ver el impacto de su dieta y su ejercicio en los niveles de glucosa en sangre y controlar de cerca los niveles de azúcar.
Explicar la diferencia de un aumento de peso normal/anormal durante el embarazo. Facilitar las visitas a domicilio para comprobar y controlar el peso.	El aumento de peso total normal durante el primer trimestre es de 2,5-4,5 libras, y después de 0,8-0,9 libras/semana. La restricción calórica con la cetonemia resultante puede causar daño fetal e inhibir la utilización óptima de las proteínas.
Discutir las razones por las que deben evitarse los agentes hipoglucemiantes orales, aunque hayan sido utilizados por la usuaria de clase A, para controlar la diabetes antes del embarazo.	No se recomienda tomar el hipoglucemiante oral durante el embarazo porque atraviesa la placenta, lo que puede dañar al feto.
Proporcionar información sobre el uso y la acción de la insulina. Demostrar cómo administrar la insulina (por inyección, spray nasal o bomba de insulina) según se indique.	Los cambios metabólicos prenatales hacen que las necesidades de insulina cambien. En el primer trimestre, las necesidades de insulina son menores, pero se duplican o cuadruplican durante el segundo y tercer trimestre.
Facilitar los números de contacto de los miembros del equipo sanitario.	Dar respuestas/iluminar al paciente con los problemas que se tratan cada día.
Revisar los niveles de hematocrito y hemoglobina. Dar instrucciones dietéticas sobre la importancia de la ingesta de alimentos ricos en hierro.	La anemia es una preocupación para los pacientes diabéticos porque los niveles elevados de glucosa sustituyen al oxígeno en la molécula de Hb, lo que puede dar lugar a una reducción de la capacidad de transporte de oxígeno, causando más problemas.
Discuta con la usuaria cómo puede reconocer los signos de infección. Advierta a la usuaria que no se automedique con cremas vaginales de venta libre.	Es importante buscar ayuda médica a tiempo para evitar más complicaciones. La elección del autotratamiento puede ser inadecuada/enmascarar la infección.
Proporcionar información sobre el impacto del embarazo en la condición de diabético y las expectativas futuras.	Un conocimiento suficiente puede disminuir el miedo a lo desconocido, puede aumentar la probabilidad de participación y puede ayudar a reducir las complicaciones fetales/maternales. Nota: Alrededor del 70% de las pacientes con DMG probablemente desarrollarán DMNID en un plazo de 15 años.
Ayude al paciente y/o a su familia a aprender a administrar el glucagón. Indique al paciente que siga con alimentos ricos en proteínas, como 8 onzas de leche descremada, y vuelva a comprobar el nivel de glucosa en sangre en 15 minutos.	El uso de glucagón y leche puede aumentar el nivel de glucosa sérica sin el riesgo de hiperglucemia de rebote. El glucagón también es útil durante los periodos de náuseas matutinas o vómitos, cuando la ingesta de alimentos disminuye y los niveles de glucosa sérica descienden.
Anime al paciente a mantener un diario de evaluación en casa de los niveles de glucosa en suero, la dosis de insulina, las reacciones, el bienestar general, la dieta, el ejercicio y otros pensamientos relacionados con la condición de la enfermedad.	El uso de un diario puede ayudar al profesional de la salud a evaluar y modificar la terapia proporcionada según lo indicado.