Notas
Definición
Es una acumulación de líquido en el espacio pleural de los pulmones. El líquido reside normalmente en el espacio pleural y actúa como lubricante para que las membranas pleurales se deslicen unas sobre otras cuando respiramos. Los capilares y los vasos linfáticos de la pleura añaden y reabsorben líquido constantemente. Cuando este proceso de reciclaje se interrumpe, puede producirse un derrame pleural.
Causas
Los médicos determinan la causa del derrame en función del tipo de líquido que se acumula.
- Derrames transudativos (líquido acuoso) : Insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, cirrosis, post cirugía a corazón abierto, traumatismos
- Derrames exudativos (líquido rico en proteínas) : Neumonía , cánceres, embolia pulmonar, enfermedad renal, enfermedades inflamatorias
El líquido pleural puede ser sanguinolento (hemorrágico), quiloso (espeso y blanco), rico en colesterol o purulento.
Signos y síntomas
(Los derrames pequeños pueden no presentar síntomas y sólo pueden detectarse mediante una radiografía de tórax. Los derrames más grandes pueden causar síntomas como:)
- Disminución de la expansión pulmonar
- Disnea
- Tos seca y no productiva
- Fremitus táctil
- Ortopnea
- Taquicardia
Procedimientos de diagnóstico
- Radiografía de tórax
- TAC de tórax
- Ecografía del tórax
- Toracentesis
- Análisis del líquido pleural mediante toracocentesis
Gestión médica
- Toracentesis
- Pleurectomía: consiste en separar quirúrgicamente la pleura parietal de la pleura visceral. Esto produce una reacción inflamatoria que provoca la formación de adherencias entre las dos capas mientras se curan.
- Pleurodesis: consiste en la instilación de un agente esclerosante (talco, doxiciclina o tetraciclina) en el espacio pleural a través de un tubo de toracotomía. Estos agentes provocan la esclerosis de la pleura.
Intervenciones de enfermería para los derrames pleurales
- Identificar y tratar la causa subyacente
- Monitorear los sonidos respiratorios
- Colocar al paciente en una posición alta de Fowler
- Fomentar la tos y la respiración profunda
- Preparar al paciente para la toracocentesis
- Si el derrame pleural es recurrente, preparar al paciente para la pleurectomía o pleurodesis según lo prescrito
Referencias
- Black, Joyce M. y Hawks, Jane H. MSN. Clinical Management for Positive Outcomes. Pp 1872-1873
- http://my.clevelandclinic.org/disorders/pleural_effusion/ts_overview.aspx
- Silvestri, Linda Ann. Comprehensive Review for the NCLEX-RN Examination. 4th Ed. Pp 811-826
Plan de cuidados de enfermería
Diagnóstico de enfermería
- Patrón respiratorio ineficaz RT Disminución de la capacidad de volumen pulmonar evidenciada por taquipnea, presencia de crepitaciones en ambos campos pulmonares y disnea
Planificación
- El paciente demostrará comportamientos y métodos de afrontamiento adecuados para mejorar el patrón respiratorio.
- El paciente será capaz de aplicar técnicas que mejoren el patrón respiratorio y que estén libres de signos y síntomas de dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermería
- Controlar y registrar los signos vitales.
- Justificación: Obtener datos de referencia.
- Evaluar los ruidos respiratorios, la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio.
- Fundamento: Observar las anomalías respiratorias que puedan indicar un compromiso respiratorio temprano e hipoxia.
- Elevar la cabeza del paciente
- Justificación: Favorecer la expansión pulmonar
- Animar al paciente a realizar ejercicios de respiración profunda.
- Justificación: Favorecer la expansión pulmonar.
- Proporcionar un entorno relajante
- Justificación: Promover períodos de descanso adecuados para limitar la fatiga
- Administrar oxígeno suplementario según la orden.
- Justificación: Para maximizar el oxígeno disponible para la captación celular
- Ayudar al paciente en el uso de la técnica de relajación
- Fundamento: Proporcionar alivio de los factores causales
- Administrar los medicamentos prescritos según las órdenes
- Justificación: Para el manejo farmacológico de la condición del paciente
- Maximizar el esfuerzo respiratorio con una buena postura y un uso eficaz de los músculos accesorios.
- Justificación: Promover el bienestar
- Fomentar períodos de descanso adecuados entre actividades
- Justificación: limitar la fatiga
Asistir y preparar la toracocentesis:
- Explique la toracocentesis al dolor. Dígale al paciente que espere una sensación de escozor por el anestésico local y una sensación de presión cuando se inserte la aguja.
- Justificación: Saber qué esperar antes del procedimiento puede hacer que el paciente sea más apto para él.
- Indique al paciente que le comunique inmediatamente si se siente incómodo o tiene dificultad para respirar durante el procedimiento.
- Justificación: Si se produce una DOB, puede ser necesario posponer el procedimiento.
- Tranquilizar al paciente durante la toracocentesis. Recuerde que debe respirar con normalidad y evitar los movimientos bruscos (tos, suspiros).
- Justificación: Tranquilizar puede aliviar la ansiedad que puede producirse durante el procedimiento.
- Vigilar las constantes vitales durante el procedimiento. Esté atento a los signos de dificultad respiratoria después de la toracocentesis.
- Fundamento: Si se extrae líquido demasiado rápido, el paciente puede sufrir bradicardia, hipotensión, dolor, edema pulmonar o incluso una parada cardíaca.
- Asegúrese de la permeabilidad de la sonda observando si hay fluctuaciones de líquido o burbujeo de aire en la cámara de sellado subacuática. Registre la cantidad, el color y la consistencia de cualquier drenaje del tubo.
- Razón: El burbujeo continuo puede indicar una fuga de aire.
Diagnóstico de enfermería
- Deterioro del intercambio gaseoso R/T Cambios en la membrana alveolar-capilar y fatiga respiratoria secundaria al derrame pleural
Planificación
El paciente demostrará una mejor ventilación y una adecuada oxigenación de los tejidos AEB ausencia de síntomas de dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermería
- Controlar y registrar los signos vitales
- Justificación: Obtener datos de referencia
- Controlar la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio
- Fundamento: Evaluar la respiración rápida o superficial que se produce debido a la hipoxemia y al estrés
- Evaluar el estado general del paciente
- Justificación: Observar los factores precipitantes de la etiología que pueden llevar a un intercambio de gases deteriorado
- Auscultar los ruidos respiratorios, anotar las áreas de ruidos respiratorios disminuidos/adventicios así como el fremitus
- Fundamento: Evaluar el grado de compromiso
- Elevar la cabeza del paciente.
- Justificación: Para mejorar la expansión pulmonar
- Observar la presencia de cianosis
- Fundamento: Evaluar la oxigenación sistémica inadecuada o la hipoxemia
- Fomentar los cambios de posición frecuentes y los ejercicios de respiración profunda
- Justificación: Promover la expansión óptima del pecho
- Proporcionar oxígeno suplementario a la menor concentración indicada por los resultados del laboratorio y los síntomas/situación del paciente
- Justificación: Corregir/mejorar las deficiencias existentes
- Revisar los resultados del laboratorio
- Fundamento: Determinar el estado de oxigenación del paciente
- Proporcionar enseñanza sanitaria sobre cómo aliviar el estado del paciente
- Fundamento: Capacitar al SO y al pt
- Administrar los medicamentos prescritos según las órdenes
- Justificación: Para el manejo farmacológico de la condición del paciente
Diagnóstico de enfermería
- Intolerancia a la actividad
Planificación
- El paciente utilizará las técnicas identificadas para mejorar la intolerancia a la actividad
- El paciente informará de un aumento medible de la intolerancia a la actividad.
Intervenciones de enfermería
- Establecer una buena relación
- Fundamento: Obtener la participación y cooperación de los pacientes en la interacción enfermera-paciente
- Controlar y registrar los signos vitales
- Justificación: Obtener datos de referencia
- Evaluar el estado general del paciente
- Fundamento: Observar si hay anomalías y deformidades presentes en el cuerpo
- Ajustar las actividades diarias del paciente y reducir la intensidad del nivel.
- Justificación: Para prevenir la tensión y el sobreesfuerzo.
- Interrumpir las actividades que provocan cambios psicológicos no deseados
- Fundamento: Conservar la energía y promover la seguridad
- Instruir al paciente en actividades desconocidas y en formas alternativas de conservar la energía
- Justificación: relajar el cuerpo
- Animar al paciente a tener un descanso adecuado en la cama y a dormir
- Justificación: Proporcionar relajación
- Proporcionar al paciente un entorno tranquilo y silencioso
- Fundamento: Prevenir el riesgo de caídas que puedan provocar lesiones
- Ayudar al paciente a deambular
- Justificación: La fatiga afecta a la capacidad real y percibida del paciente para participar en actividades
- Observar la presencia de factores que podrían contribuir a la fatiga
- Justificación: determinar el estado actual y las necesidades asociadas a la participación en las actividades necesarias o deseadas
- Determinar la capacidad del paciente para estar de pie y moverse y el grado de asistencia que necesita o el uso de equipos
- Justificación: Mantener la motivación del paciente
- Proporcionar al paciente información que demuestre su progreso diario o semanal
- Justificación: Mejorar la sensación de bienestar
- Animar al paciente a mantener una actitud positiva
- Fundamento: Promover una respiración fácil
- Asistir al paciente en una posición de semi-fowlers
- Justificación: Para mantener una vía aérea abierta
- Elevar la cabecera de la cama
- Justificación: Para prevenir lesiones
- Ayudar al paciente a aprender y demostrar las medidas de seguridad adecuadas
- Justificación: evitar el riesgo de caídas
- Instruir al SO para que no deje al paciente desatendido
- Fundamento: Ayudar a minimizar la frustración y recanalizar la energía
- Proporcionar al paciente un ambiente positivo
- Fundamento: Indicar la necesidad de modificar el nivel de actividad
Diagnóstico de enfermería
- Dolor agudo
Planificación
- El paciente dirá que el dolor ha disminuido o se ha controlado.
Intervenciones de enfermería
- Evaluar la intensidad del dolor del paciente mediante una escala de valoración del dolor, la localización y los factores desencadenantes.
- Fundamento: Identificar la intensidad, los factores precipitantes y la localización para ayudar a un diagnóstico preciso.
- Evaluar la respuesta a la medicación cada 5 minutos
- Justificación: La evaluación de la respuesta determina la eficacia de la medicación y si son necesarias otras intervenciones.
- Proporcionar medidas de confort.
- Justificación: Proporcionar un tratamiento no farmacológico del dolor.
- Establezca un entorno tranquilo.
- Justificación: Un entorno tranquilo reduce la demanda de energía del paciente.
- Elevar la cabecera de la cama.
- Justificación: La elevación mejora la expansión del pecho y la oxigenación.
- Vigilar las constantes vitales, especialmente el pulso y la presión arterial, cada 5 minutos hasta que el dolor ceda.
- Fundamento: La taquicardia y la elevación de la presión arterial suelen producirse con la angina de pecho y reflejan mecanismos compensatorios secundarios a la estimulación del sistema nervioso simpático.
- Enseñe al paciente técnicas de relajación y cómo utilizarlas para reducir el estrés.
- Justificación: El dolor anginoso se precipita a menudo por el estrés emocional que puede aliviarse con medidas no farmacológicas como la relajación.
