Plan de cuidados de enfermería y gestión del derrame pleural
Índice de contenidos
Notas
Definición
Es una acumulación de líquido en el espacio pleural de los pulmones. El líquido reside normalmente en el espacio pleural y actúa como lubricante para que las membranas pleurales se deslicen unas sobre otras cuando respiramos. Los capilares y los vasos linfáticos de la pleura añaden y reabsorben líquido constantemente. Cuando este proceso de reciclaje se interrumpe, puede producirse un derrame pleural.
Causas
Los médicos determinan la causa del derrame en función del tipo de líquido que se acumula.
Derrames transudativos (líquido acuoso) : Insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar, cirrosis, post cirugía a corazón abierto, traumatismos
El líquido pleural puede ser sanguinolento (hemorrágico), quiloso (espeso y blanco), rico en colesterol o purulento.
Signos y síntomas
(Los derrames pequeños pueden no presentar síntomas y sólo pueden detectarse mediante una radiografía de tórax. Los derrames más grandes pueden causar síntomas como:)
Disminución de la expansión pulmonar
Disnea
Tos seca y no productiva
Fremitus táctil
Ortopnea
Taquicardia
Procedimientos de diagnóstico
Radiografía de tórax
TAC de tórax
Ecografía del tórax
Toracentesis
Análisis del líquido pleural mediante toracocentesis
Gestión médica
Toracentesis
Pleurectomía: consiste en separar quirúrgicamente la pleura parietal de la pleura visceral. Esto produce una reacción inflamatoria que provoca la formación de adherencias entre las dos capas mientras se curan.
Pleurodesis: consiste en la instilación de un agente esclerosante (talco, doxiciclina o tetraciclina) en el espacio pleural a través de un tubo de toracotomía. Estos agentes provocan la esclerosis de la pleura.
Intervenciones de enfermería para los derrames pleurales
Identificar y tratar la causa subyacente
Monitorear los sonidos respiratorios
Colocar al paciente en una posición alta de Fowler
Fomentar la tos y la respiración profunda
Preparar al paciente para la toracocentesis
Si el derrame pleural es recurrente, preparar al paciente para la pleurectomía o pleurodesis según lo prescrito
Referencias
Black, Joyce M. y Hawks, Jane H. MSN. Clinical Management for Positive Outcomes. Pp 1872-1873
Silvestri, Linda Ann. Comprehensive Review for the NCLEX-RN Examination. 4th Ed. Pp 811-826
Plan de cuidados de enfermería
Diagnóstico de enfermería
Patrón respiratorio ineficaz RT Disminución de la capacidad de volumen pulmonar evidenciada por taquipnea, presencia de crepitaciones en ambos campos pulmonares y disnea
Planificación
El paciente demostrará comportamientos y métodos de afrontamiento adecuados para mejorar el patrón respiratorio.
El paciente será capaz de aplicar técnicas que mejoren el patrón respiratorio y que estén libres de signos y síntomas de dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermería
Controlar y registrar los signos vitales.
Justificación: Obtener datos de referencia.
Evaluar los ruidos respiratorios, la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio.
Fundamento: Observar las anomalías respiratorias que puedan indicar un compromiso respiratorio temprano e hipoxia.
Elevar la cabeza del paciente
Justificación: Favorecer la expansión pulmonar
Animar al paciente a realizar ejercicios de respiración profunda.
Justificación: Favorecer la expansión pulmonar.
Proporcionar un entorno relajante
Justificación: Promover períodos de descanso adecuados para limitar la fatiga
Administrar oxígeno suplementario según la orden.
Justificación: Para maximizar el oxígeno disponible para la captación celular
Ayudar al paciente en el uso de la técnica de relajación
Fundamento: Proporcionar alivio de los factores causales
Administrar los medicamentos prescritos según las órdenes
Justificación: Para el manejo farmacológico de la condición del paciente
Maximizar el esfuerzo respiratorio con una buena postura y un uso eficaz de los músculos accesorios.
Justificación: Promover el bienestar
Fomentar períodos de descanso adecuados entre actividades
Justificación: limitar la fatiga
Asistir y preparar la toracocentesis:
Explique la toracocentesis al dolor. Dígale al paciente que espere una sensación de escozor por el anestésico local y una sensación de presión cuando se inserte la aguja.
Justificación: Saber qué esperar antes del procedimiento puede hacer que el paciente sea más apto para él.
Indique al paciente que le comunique inmediatamente si se siente incómodo o tiene dificultad para respirar durante el procedimiento.
Justificación: Si se produce una DOB, puede ser necesario posponer el procedimiento.
Tranquilizar al paciente durante la toracocentesis. Recuerde que debe respirar con normalidad y evitar los movimientos bruscos (tos, suspiros).
Justificación: Tranquilizar puede aliviar la ansiedad que puede producirse durante el procedimiento.
Vigilar las constantes vitales durante el procedimiento. Esté atento a los signos de dificultad respiratoria después de la toracocentesis.
Fundamento: Si se extrae líquido demasiado rápido, el paciente puede sufrir bradicardia, hipotensión, dolor, edema pulmonar o incluso una parada cardíaca.
Asegúrese de la permeabilidad de la sonda observando si hay fluctuaciones de líquido o burbujeo de aire en la cámara de sellado subacuática. Registre la cantidad, el color y la consistencia de cualquier drenaje del tubo.
Razón: El burbujeo continuo puede indicar una fuga de aire.
Diagnóstico de enfermería
Deterioro del intercambio gaseoso R/T Cambios en la membrana alveolar-capilar y fatiga respiratoria secundaria al derrame pleural
Planificación
El paciente demostrará una mejor ventilación y una adecuada oxigenación de los tejidos AEB ausencia de síntomas de dificultad respiratoria.
Intervenciones de enfermería
Controlar y registrar los signos vitales
Justificación: Obtener datos de referencia
Controlar la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio
Fundamento: Evaluar la respiración rápida o superficial que se produce debido a la hipoxemia y al estrés
Evaluar el estado general del paciente
Justificación: Observar los factores precipitantes de la etiología que pueden llevar a un intercambio de gases deteriorado
Auscultar los ruidos respiratorios, anotar las áreas de ruidos respiratorios disminuidos/adventicios así como el fremitus
Fundamento: Evaluar el grado de compromiso
Elevar la cabeza del paciente.
Justificación: Para mejorar la expansión pulmonar
Observar la presencia de cianosis
Fundamento: Evaluar la oxigenación sistémica inadecuada o la hipoxemia
Fomentar los cambios de posición frecuentes y los ejercicios de respiración profunda
Justificación: Promover la expansión óptima del pecho
Proporcionar oxígeno suplementario a la menor concentración indicada por los resultados del laboratorio y los síntomas/situación del paciente
Justificación: Corregir/mejorar las deficiencias existentes
Revisar los resultados del laboratorio
Fundamento: Determinar el estado de oxigenación del paciente
Proporcionar enseñanza sanitaria sobre cómo aliviar el estado del paciente
Fundamento: Capacitar al SO y al pt
Administrar los medicamentos prescritos según las órdenes
Justificación: Para el manejo farmacológico de la condición del paciente
Diagnóstico de enfermería
Intolerancia a la actividad
Planificación
El paciente utilizará las técnicas identificadas para mejorar la intolerancia a la actividad
El paciente informará de un aumento medible de la intolerancia a la actividad.
Intervenciones de enfermería
Establecer una buena relación
Fundamento: Obtener la participación y cooperación de los pacientes en la interacción enfermera-paciente
Controlar y registrar los signos vitales
Justificación: Obtener datos de referencia
Evaluar el estado general del paciente
Fundamento: Observar si hay anomalías y deformidades presentes en el cuerpo
Ajustar las actividades diarias del paciente y reducir la intensidad del nivel.
Justificación: Para prevenir la tensión y el sobreesfuerzo.
Interrumpir las actividades que provocan cambios psicológicos no deseados
Fundamento: Conservar la energía y promover la seguridad
Instruir al paciente en actividades desconocidas y en formas alternativas de conservar la energía
Justificación: relajar el cuerpo
Animar al paciente a tener un descanso adecuado en la cama y a dormir
Justificación: Proporcionar relajación
Proporcionar al paciente un entorno tranquilo y silencioso
Fundamento: Prevenir el riesgo de caídas que puedan provocar lesiones
Ayudar al paciente a deambular
Justificación: La fatiga afecta a la capacidad real y percibida del paciente para participar en actividades
Observar la presencia de factores que podrían contribuir a la fatiga
Justificación: determinar el estado actual y las necesidades asociadas a la participación en las actividades necesarias o deseadas
Determinar la capacidad del paciente para estar de pie y moverse y el grado de asistencia que necesita o el uso de equipos
Justificación: Mantener la motivación del paciente
Proporcionar al paciente información que demuestre su progreso diario o semanal
Justificación: Mejorar la sensación de bienestar
Animar al paciente a mantener una actitud positiva
Fundamento: Promover una respiración fácil
Asistir al paciente en una posición de semi-fowlers
Justificación: Para mantener una vía aérea abierta
Elevar la cabecera de la cama
Justificación: Para prevenir lesiones
Ayudar al paciente a aprender y demostrar las medidas de seguridad adecuadas
Justificación: evitar el riesgo de caídas
Instruir al SO para que no deje al paciente desatendido
Fundamento: Ayudar a minimizar la frustración y recanalizar la energía
Proporcionar al paciente un ambiente positivo
Fundamento: Indicar la necesidad de modificar el nivel de actividad
Diagnóstico de enfermería
Dolor agudo
Planificación
El paciente dirá que el dolor ha disminuido o se ha controlado.
Intervenciones de enfermería
Evaluar la intensidad del dolor del paciente mediante una escala de valoración del dolor, la localización y los factores desencadenantes.
Fundamento: Identificar la intensidad, los factores precipitantes y la localización para ayudar a un diagnóstico preciso.
Evaluar la respuesta a la medicación cada 5 minutos
Justificación: La evaluación de la respuesta determina la eficacia de la medicación y si son necesarias otras intervenciones.
Proporcionar medidas de confort.
Justificación: Proporcionar un tratamiento no farmacológico del dolor.
Establezca un entorno tranquilo.
Justificación: Un entorno tranquilo reduce la demanda de energía del paciente.
Elevar la cabecera de la cama.
Justificación: La elevación mejora la expansión del pecho y la oxigenación.
Vigilar las constantes vitales, especialmente el pulso y la presión arterial, cada 5 minutos hasta que el dolor ceda.
Fundamento: La taquicardia y la elevación de la presión arterial suelen producirse con la angina de pecho y reflejan mecanismos compensatorios secundarios a la estimulación del sistema nervioso simpático.
Enseñe al paciente técnicas de relajación y cómo utilizarlas para reducir el estrés.
Justificación: El dolor anginoso se precipita a menudo por el estrés emocional que puede aliviarse con medidas no farmacológicas como la relajación.
