Notas
Descripción
- El cáncer de vejiga es un crecimiento papilomatoso en el urotelio de la vejiga que sufre cambios malignos y que puede infiltrar la pared de la vejiga.
- Los factores predisponentes son el tabaquismo, la exposición a productos químicos industriales y la exposición a la radiación.
- Los signos comunes de metástasis incluyen el hígado, los huesos y los pulmones
- A medida que el tumor progresa puede extenderse al recto, la vagina y las estructuras retroperitoneales.
Evaluación
- Hematuria indolora
- Disuria
- Hematuria macroscópica
- Obstrucción del flujo de orina
- Desarrollo de fístula (orina de la vagina, material fecal en la orina)
Evaluación diagnóstica
Las biopsias del tumor y de la mucosa adyacente son definitivas, pero también se utilizan los siguientes procedimientos:
- Cistoscopia, biopsia del tumor y de la mucosa adyacente
- Urografía excretora
- Tomografía computarizada
- Ultrasonografía
- Examen bimanual con anestesia
- Evaluación citológica de la orina fresca y de los lavados salinos de la vejiga
Se están estudiando los ensayos moleculares, los antígenos tumorales de la vejiga, las moléculas de adhesión y otros.
Diagnóstico primario de enfermería
- Riesgo de alteración de la eliminación urinaria relacionada con la obstrucción del flujo urinario
Gestión médica
Radiación
- La mayoría de los cánceres de vejiga son poco radiosensibles y requieren altas dosis de radiación
- La radioterapia es más aceptable para la enfermedad avanzada que no puede ser erradicada por la cirugía.
- La radiación paliativa puede utilizarse para aliviar el dolor y la obstrucción intestinal y controlar la posible hemorragia y el edema de las piernas causado por la obstrucción venosa o linfática.
- Puede prescribirse una radiación intracavitaria que proteja los tejidos adyacentes.
- La radiación externa combinada con quimioterapia o cirugía puede ser prescrita porque la radiación externa sola puede ser ineficaz.
- Complicaciones de las radiaciones:
- Cistitis bacteriana
- Proctitis
- Formación de fístulas
- Ileítis o colitis
- Ulceración y hemorragia de la vejiga
Quimioterapia
1. Instilación intravesical
- Se instila un agente quimioterapéutico alquilante en la vejiga
- Este método proporciona un tratamiento tópico concentrado con poca absorción sistémica
- Los agentes quimioterapéuticos utilizados pueden incluir tiotepa, mitomicina (Mutamicina), doxorrubicina (Adriamicina), ciclofosfamida (Cytoxan) y bacilo de Calmette-Guerin.
- El medicamento se inyecta en una sonda uretral y se retiene durante dos horas.
- Después de la instilación, la posición de los pacientes se rota cada 15 a 30 minutos, comenzando en la posición supina para evitar acostarse sobre la vejiga llena.
- Después de 2 horas, el paciente vacía en posición sentada y se le indica que aumente los líquidos para que la vejiga se reactive.
- Tratar la orina como riesgo biológico y enviarla al laboratorio de radioisótopos para su control.
- Durante las 6 horas siguientes a la terapia intravesical, desinfecte el inodoro con lejía doméstica después de que el paciente haya orinado.
2. Quimioterapia sistémica
- La quimioterapia sistémica se utiliza para tratar tumores inoperables o tardíos.
- Los agentes utilizados pueden incluir, cisplatino (Platinol), doxorrubicina (Adremycin), ciclofosfamida (Cytosan), metotrexato (Folex) y Piridoxina
3. Complicaciones de la quimioterapia
- Irritación de la vejiga
- Cistitis hemorrágica
Intervenciones quirúrgicas
1. Resección transuretral de la vejiga
- Resección y fulguración local (destrucción del tejido mediante corriente eléctrica a través de electrodos colocados en contacto directo con el tejido)
- Realizar para el tumor temprano para la curación o para los tumores inoperables para la paliación.
2. Cistectomía parcial
- La cistectomía parcial es la extirpación de hasta la mitad de la vejiga
- El procedimiento se realiza para los tumores tempranos y para los pacientes que no pueden tolerar la cistectomía radical.
- Durante el período postoperatorio inicial, la capacidad de la vejiga se reduce en gran medida a unos 60 mL;, sin embargo, a medida que el tejido de la vejiga se expande, la capacidad aumenta a 200 -400 mL.
- El mantenimiento de una salida continua de orina tras la cirugía es fundamental para evitar la distensión de la vejiga y la tensión en la línea de sutura.
- Se puede colocar una sonda uretral y una sonda suprapúbica, y la sonda suprapúbica se puede dejar colocada durante 2 semanas hasta que se produzca la curación.
3. Cistectomía y derivación urinaria
- El procedimiento consiste en la extirpación de la vejiga y la uretra en las mujeres, y de la vejiga, la uretra y, normalmente, la próstata y las vesículas seminales en los hombres.
- Cuando se extirpa la vejiga y la uretra, se requiere una derivación urinaria permanente.
- La cirugía puede realizarse en etapas si el tumor es costoso, con la creación de la derivación urinaria primero y la cistectomía varias semanas después.
- Si se realiza una cistectomía radical, puede producirse un linfedema en las extremidades inferiores como resultado de la disección de los ganglios linfáticos, y puede producirse impotencia en el paciente.
4. Conducto ileal
- El conducto ileal también se llama ureteroileostomía o procedimiento de Bricker.
- Los uréteres se implantan en un segmento del íleon, con la formación de un estoma abdominal.
- La orina fluye hacia el conducto y es impulsada continuamente hacia fuera a través del estoma por medio de la peristalsis.
- El paciente debe llevar un aparato sobre el estoma para recoger la orina.
- Las complicaciones incluyen la obstrucción, la pielonefritis, las fugas en el lugar de la anastomosis, la estenosis, la hidronefrosis, los cálculos, la irritación y la ulceración de la piel y los defectos estomales.
5. Bolsa Kock
- La bolsa de Koch es un reservorio ileal interno continente creado a partir de un segmento del íleon y del colon ascendente.
- Los uréteres se implantan en el lateral del depósito, y se construye una válvula de pezón especial para fijar el depósito a la piel.
- En el postoperatorio, el paciente tendrá colocada una sonda Foley de 24 a 26 para drenar la orina de forma continua hasta que la bolsa haya cicatrizado.
- El catéter se irriga suavemente con NS para evitar la obstrucción por moco o coágulos.
- Una vez retirado el catéter, se instruye al paciente sobre cómo autocateterizarse y vaciar el depósito a intervalos de 4 a 6 horas.
6. Bolsa de Indiana
- Se crea un reservorio continente a partir del colon ascendente y el íleon terminal, haciendo una bolsa más grande que la bolsa de Koch.
- En el postoperatorio, el paciente tendrá colocada una sonda Foley de 24 a 26 para drenar la orina de forma continua hasta que la bolsa haya cicatrizado.
- La sonda de Foley se irriga suavemente con NS para evitar la obstrucción por mucosidad o coágulos.
- Tras la retirada de la sonda de Foley, se instruye a la usuaria sobre cómo autocateterizarse y vaciar el depósito a intervalos de 4 a 6 horas.
7. Creación de una neovejiga
- La creación de una neovejiga es similar a la creación de un depósito interno, con la diferencia de que en lugar de vaciarse a través de un estoma abdominal, la vejiga se vacía a través de una salida pélvica en la uretra.
- El paciente vacía la neovejiga relajando el esfínter externo y creando presión abdominal o mediante un autosondaje intermitente.
8. Nefrostomía o pielostomía percutánea
- Estos procedimientos se utilizan cuando el cáncer es inoperable para evitar la obstrucción.
- Los procedimientos implican la inserción percutánea o quirúrgica de un tubo de nefrostomía en el riñón para su drenaje.
- Las intervenciones de enfermería consisten en estabilizar la sonda para evitar que se desprenda y controlar la salida.
9. Ureterostomía
- La ureterostomía puede realizarse como procedimiento paliativo si los uréteres están obstruidos por el tumor.
- Los uréteres están adheridos a la superficie del abdomen, donde la orina fluye directamente a un aparato de drenaje sin un conducto.
- Los problemas potenciales son la infección, la irritación de la piel y la obstrucción del flujo urinario como resultado de la estenosis en la abertura.
10. Vesicostomía
- La vejiga se sutura al abdomen y se crea un estoma en la pared de la vejiga.
- La vejiga se vacía a través del estoma.
Intervención farmacológica
- Quimioterapia con una combinación de metotrexato, 5-fluorouracilo (5-FU), vinblastina, doxorrubicina (Adriamicina) y cisplatino (M-VAC) y los nuevos agentes gemcitabina y taxano, posiblemente mediante quimioterapia tópica aplicada directamente en la pared de la vejiga
- BCG intravesical (eficaz en el carcinoma superficial de células transicionales)
- Infusiones de agentes citotóxicos a través del suministro arterial del órgano afectado
- Instilaciones de formol, fenol o nitrato de plata para lograr el alivio de la hematuria y la estrangulación (descarga lenta y dolorosa de la orina) en algunos pacientes
Intervención de enfermería
Para los pacientes que requieren una cistectomía radical con derivación urinaria, ofrezca apoyo y refuerce la información. Esté seguro de lo que puede esperar. Implique a otro miembro de la familia en la educación preoperatoria. Si es necesario, organice una visita preoperatoria de alguien que se haya adaptado bien a una derivación similar.
Si se va a crear algún tipo de estoma, se debe concertar una visita preoperatoria del enterostomista. El enterostomista puede ayudar a seleccionar y marcar el lugar del estoma (aunque el lugar del estoma depende en cierta medida del tipo de desviación urinaria que se vaya a realizar) y puede presentar al paciente la bolsa de recogida de orina externa y los cuidados relacionados.
Intervenciones preoperatorias
- Administrar la preparación intestinal según lo prescrito, que puede incluir una dieta líquida clara, laxantes y enemas, y antibióticos para reducir el recuento de bacterias en el intestino.
- Asistir al cirujano y a la enfermera enterostomal en la selección de un sitio de piel apropiado para la creación del estoma abdominal.
- Anime al paciente a hablar de sus sentimientos relacionados con la creación del estoma.
Intervenciones postoperatorias
- Monitoriza los signos vitales.
- Evaluar el lugar de la incisión.
- Evaluar el estoma (debe estar rojo y húmedo) cada hora durante las primeras 24 horas.
- Vigilar el edema en el estoma, que puede estar presente en el postoperatorio inmediato.
- Si el estoma se ve oscuro y opaco, notifique al médico inmediatamente porque esto indica necrosis
- Vigilar si hay prolapso o retracción del estoma.
- Evaluar el retorno de la función intestinal; monitorizar el peristaltismo, que volverá en 3 o 4 días.
- Mantener el estado de NPO según lo prescrito hasta que los sonidos intestinales regresen.
- Controlar el flujo de orina, que es continuo (30 a 60 mL por hora) después de la cirugía.
- Avisar al médico si la diuresis es inferior a 30 mL por hora o si no hay diuresis durante más de 15 minutos.
- Las endoprótesis ureterales o los catéteres pueden estar colocados durante 2 o 3 semanas o hasta que se produzca la cicatrización; mantener la estabilidad con los catéteres para evitar su desprendimiento.
- Vigilar de cerca la diuresis e irrigar el catéter (si está presente) suavemente para evitar la obstrucción, según lo prescrito, con 60 mL de NS.
- Vigilar la hematuria.
- Vigilar los signos de peritonitis.
- Vigilar la distensión de la vejiga después de una cistectomía parcial.
- Vigilar el shock, la hemorragia, la tromboflebitis y el linfedema de las extremidades inferiores tras una cistectomía radical.
- Vigilar la bolsa de drenaje urinario para detectar fugas y comprobar la integridad de la piel.
- Controle el pH de la orina (no coloque la varilla en el estoma) porque una orina muy alcalina puede causar irritación de la piel y facilitar la formación de cristales.
- Instruir al paciente sobre el potencial de infección del tracto urinario o el desarrollo de los cálculos.
- Indique al paciente que evalúe la piel en busca de irritación y que vigile la bolsa de drenaje urinario para detectar cualquier fuga.
- Anime al paciente a expresar sus sentimientos sobre los cambios en la imagen corporal, la vergüenza y la disfunción sexual.
Directrices de documentación
- Descripción de todos los apósitos, heridas y dispositivos de recogida de drenajes
- Hallazgos físicos relacionados con la evaluación pulmonar, la evaluación abdominal, la presencia de edema, el estado de las extremidades, los patrones de evacuación intestinal y vesical
- Respuesta y efectos secundarios relacionados con las instilaciones intravesicales de quimioterapia o la quimioterapia sistémica BCG;
- La enseñanza realizada, la comprensión del contenido por parte del paciente, la capacidad del paciente para realizar los procedimientos demostrados
Directrices para el alta y la atención sanitaria a domicilio
ENSEÑANZA AL PACIENTE
- Tras la creación de un conducto ileal, enseñar al paciente y a sus allegados el cuidado del estoma y del sistema de drenaje urinario. Si es necesario, organice los cuidados de enfermería a domicilio o las visitas con un terapeuta enterostomal.
- Enseñe al paciente el procedimiento específico para cateterizar la bolsa cutánea continente o el reservorio. Se puede usar una simple cubierta de estoma hecha con una almohadilla de higiene femenina entre las cateterizaciones.
- Insistir en la necesidad de que el paciente lleve una pulsera de identificación médica.
- Tras la sustitución ortotópica de la vejiga, enseñar al paciente a irrigar la sonda Foley. Sugiera el uso de una bolsa para la pierna durante el día y una bolsa de drenaje Foley por la noche. Una vez que la bolsa haya cicatrizado y se hayan retirado la sonda de Foley, las endoprótesis ureterales y el drenaje pélvico, enseñe al paciente a «empujar» o «aguantar» con cada micción.
- Instruir al paciente sobre los métodos para realizar los ejercicios de Kegel durante y entre las micciones para minimizar la incontinencia. Sugerir el uso de almohadillas para la incontinencia hasta que se logre un control total.
- También hay que instruir al paciente en las técnicas de autosondaje en caso de que no pueda orinar. Instruir a los pacientes sobre dónde obtener bolsas de ostomía, catéteres y otros suministros. Enseñar al paciente cómo limpiar y guardar las sondas entre usos siguiendo la técnica de limpieza.
CUIDADO DE LA PIEL EN EL CAMPO DE LA RADIACIÓN EXTERNA
- Anime al paciente a verbalizar sus preocupaciones sobre la radioterapia y asegúrele que no es «radiactivo». Indique al paciente que se lave la piel suavemente con un jabón suave, que se enjuague con agua tibia y que se seque con palmaditas cada día, pero que no se lave la marca de tinta que delimita el campo de radiación.
- Anime al paciente a evitar la aplicación de lociones, perfumes, desodorantes o polvos en la zona de tratamiento.
- Anime al paciente a llevar ropa de algodón suave no restrictiva directamente sobre la zona de tratamiento y a proteger la piel de la luz solar y del frío extremo.
- Insistir en la necesidad de mantener el calendario de visitas de seguimiento y de vigilancia de la enfermedad según las recomendaciones del médico.
Fuentes:
ADAM para imágenes
Marilyn Sawyer Sommers, RN, PhD, FAAN , Susan A. Johnson, RN, PhD, Theresa A. Beery, PhD, RN , DISEASES AND DISORDERS A Nursing Therapeutics Manual, 2007 3rd ed
Manual para Brunner Suddarth’s, Textbook of Medical-SurgicalNursing, 11th ed
Plan de cuidados de enfermería
Diagnóstico de enfermería :
Riesgo de infección relacionado con las defensas inadecuadas, secundarias y del sistema inmunológico (el efecto de la quimioterapia / radiación), la desnutrición, los procedimientos invasivos.
Objetivos:
- Los pacientes son capaces de identificar y participar en las medidas de prevención de infecciones.
- No ha mostrado signos de infección y la herida cicatriza con normalidad.
Intervenciones de enfermería :
- Lávese las manos antes de actuar. También se recomienda a los visitantes que hagan lo mismo.
- Mantener una buena higiene personal
- Controlar la temperatura
- Examinar todos los sistemas para buscar signos de infección
- Evitar / limitar los procedimientos invasivos y mantener la asepsia
- Colaboración
- Administrar antibióticos cuando esté indicado.
Diagnóstico de enfermería
Riesgo de disfunción sexual relacionado con el déficit de conocimientos / habilidades sobre las respuestas alternativas a la transición de la salud, la disminución de la función / estructura , los efectos del tratamiento.
Objetivos:
- Los pacientes pueden expresar su comprensión de los efectos del cáncer y del tratamiento en la sexualidad.
- Mantener la actividad sexual dentro de sus límites
Intervenciones de enfermería:
- Hablar con los pacientes y sus familias sobre la sexualidad y el proceso de reacción y su relación con la enfermedad
- Aconsejar sobre el efecto del tratamiento en la sexualidad
- Dar privacidad a la paciente y a su pareja. Llame a la puerta antes de entrar.
Diagnóstico de enfermería:
Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con los efectos de la radiación y la quimioterapia, déficits inmunológicos, disminución de la ingesta de nutrientes y anemia.
Objetivos:
- Los pacientes pueden identificar las intervenciones relacionadas con condiciones específicas
- Participar en la prevención de complicaciones y acelerar la curación
Intervenciones de enfermería:
- Evaluar la integridad de la piel para ver cualquier efecto secundario de la terapia del cáncer , la curación de heridas observadas.
- Indicar al paciente que no se rasque el picor
- Cambiar la posición del paciente de forma regular
- Aconsejar a los pacientes que eviten el uso de cremas, aceites y polvos para la piel sin asesoramiento médico
