Plan de cuidados de enfermería para accidentes cerebrovasculares y su gestión

Definición

• Un accidente cerebrovascular (ACV), un ictus isquémico o «ataque cerebral», es una pérdida repentina de la función cerebral resultante de un Accidente Cerebro Vascular (Ictus Isquémico) una interrupción del suministro de sangre a una parte del cerebro.

Descripción

• El ictus es el principal trastorno cerebrovascular en Estados Unidos.
• Los accidentes cerebrovasculares suelen ser hemorrágicos (15%) o isquémicos/no hemorrágicos (85%).
• Los accidentes cerebrovasculares isquémicos se clasifican según su causa: accidentes cerebrovasculares trombóticos de grandes arterias (20%), accidentes cerebrovasculares trombóticos de pequeñas arterias penetrantes (25%), accidentes cerebrovasculares embólicos cardiogénicos (20%), accidentes cerebrovasculares criptogénicos (30%) y otros (5%).
• Los accidentes cerebrovasculares criptogénicos no tienen una causa conocida, y otros accidentes cerebrovasculares son consecuencia de causas como el consumo de drogas ilícitas, las coagulopatías, la migraña y la disección espontánea de las arterias carótidas o vertebrales.
• El resultado es una interrupción del suministro de sangre al cerebro, lo que provoca una pérdida temporal o permanente del movimiento, el pensamiento, la memoria, el habla o la sensibilidad.

Factores de riesgo

No modificable

• Edad avanzada (más de 55 años)
• Sexo (masculino)
• Raza (afroamericana)

Modificable

• Hipertensión
• ?rmación auricular
• Hiperlipidemia
• Obesidad
• Fumar
• Diabetes
• Estenosis carotídea asintomática y valvulopatía (por ejemplo, endocarditis, válvulas cardíacas protésicas)
• Enfermedad periodontal

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Los signos y síntomas generales incluyen entumecimiento o debilidad de la cara, el brazo o la pierna (especialmente en un lado del cuerpo); confusión o cambio en el estado mental; problemas para hablar o entender el discurso; alteraciones visuales; pérdida de equilibrio, mareos, dificultad para caminar; o dolor de cabeza intenso y repentino.

Pérdida de motor

• Hemiplejia, hemiparesia
• Parálisis flácida y pérdida o disminución de los re?exos tendinosos profundos (rasgo clínico inicial) seguido de (después de 48 horas) reaparición de los re?exos profundos y aumento anormal del tono muscular (espasticidad).

Pérdida de comunicación

• Disartria (dificultad para hablar)
• Disfasia (alteración del habla) o afasia (pérdida del habla)
• Apraxia (incapacidad para realizar una acción previamente aprendida)

Alteraciones de la percepción y pérdida sensorial

• Disfunciones visoperceptivas (hemianopía homónima [pérdida de la mitad del campo visual])
• Alteraciones en las relaciones visuales-espaciales (percibir la relación de dos o más objetos en áreas espaciales), frecuentemente observadas en pacientes con daño hemisférico derecho
• Pérdidas sensoriales: ligera afectación del tacto o más grave con pérdida de la propiocepción; dificultad para interrumpir los estímulos visuales, táctiles y auditivos

Deterioro de los efectos cognitivos y psicológicos

• Daños en el lóbulo frontal: La capacidad de aprendizaje, la memoria u otras funciones intelectuales corticales superiores pueden verse afectadas. Esta disfunción puede reflejarse en una capacidad de atención limitada, dificultades de comprensión, olvidos y falta de motivación.
• Depresión, otros problemas psicológicos: labilidad emocional, hostilidad, frustración, resentimiento y falta de cooperación.

Métodos de evaluación y diagnóstico

• Historial y examen físico y neurológico completo
• TAC sin contraste
• ECG de 12 derivaciones y ecografía carotídea
• Angiografía por TC o RMN y angiografía
• Estudios de Doppler transcraneal ?ow
• Ecocardiografía transtorácica o transesofágica
• TAC con xenón
• TC de emisión de fotón único (SPECT)

Prevención

• Ayudar a los pacientes a modificar los factores de riesgo de ictus; animar al paciente a dejar de fumar, mantener un peso saludable, seguir una dieta sana (incluyendo un consumo moderado de alcohol) y hacer ejercicio diario.
• Preparar y apoyar al paciente durante la endarterectomía carotídea.
• Administrar agentes anticoagulantes según lo prescrito (por ejemplo, tratamiento con dosis bajas de aspirina).

Gestión médica

• Activador tisular del plasminógeno recombinante (tPA), a menos que esté contraindicado; vigilar las hemorragias
• Terapia anticoagulante
• Manejo del aumento de la presión intracraneal (PIC): diuréticos osmóticos, mantener la PaCO2 entre 30 y 35 mm Hg, posición para evitar la hipoxia (elevar la cabecera de la cama para favorecer el drenaje venoso y disminuir el aumento de la PIC)
• Posible hemicraniectomía para el aumento de la PIC por edema cerebral en un ictus muy grande
• Intubación con un tubo endotraqueal para establecer una vía aérea patente, si es necesario
• Monitorización hemodinámica continua (los objetivos para la presión arterial siguen siendo controvertidos para un paciente que no ha recibido terapia trombolítica; el tratamiento antihipertensivo puede ser retenido a menos que la presión arterial sistólica supere los mm Hg o la presión arterial diastólica supere los 120 mm Hg)
• Evaluación neurológica para determinar si el ictus está evolucionando y si se están desarrollando otras complicaciones agudas

Gestión de las complicaciones

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral: Cuidados pulmonares, mantenimiento de una vía aérea permeable y administración de oxígeno suplementario según sea necesario.
• Vigilar las ITU, las disritmias cardíacas y las complicaciones de la inmovilidad.

Evaluación de enfermería

Durante la fase aguda (1 a 3 días)

Pesar al paciente (utilizado para determinar las dosis de la medicación), y mantener una hoja de ?ow neurológico para re?ectar los siguientes parámetros de evaluación de enfermería:

• Cambio en el nivel de conciencia o capacidad de respuesta, capacidad de hablar y orientación
• Presencia o ausencia de movimientos voluntarios o involuntarios de las extremidades: tono muscular, postura corporal y posición de la cabeza
• Rigidez o ?actividad del cuello
• Apertura del ojo, tamaño comparativo de las pupilas y reacciones pupilares a la luz, y posición ocular
• Color de la cara y las extremidades; temperatura y humedad de la piel
• Calidad y frecuencia del pulso y de la respiración; Gases de absorción, temperatura corporal y presión arterial
• Volumen de ?uidos ingeridos o administrados y volumen de orina excretado por 24 horas
• Signos de hemorragia
• La presión arterial se mantiene dentro de los límites normales

Fase postoperatoria

Evaluar las siguientes funciones:

• Estado mental (memoria, capacidad de atención, percepción, orientación, afecto, habla/lenguaje).
• Sensación y percepción (normalmente el paciente tiene una menor conciencia del dolor y la temperatura).
• Control motor (movimiento de las extremidades superiores e inferiores); capacidad de deglución, estado nutricional y de hidratación, integridad de la piel, tolerancia a la actividad y función intestinal y vesical.
• Seguir centrando la evaluación de enfermería en el deterioro de la función en las actividades diarias del paciente.

Diagnóstico

Diagnósticos de enfermería

• Deterioro de la movilidad física relacionado con la hemiparesia, la pérdida de equilibrio y coordinación, la espasticidad y las lesiones cerebrales
• Dolor agudo relacionado con la hemiplejia y el desuso
• Cuidados personales deficientes (baño, higiene, aseo, vestido, aseo y alimentación) relacionados con las secuelas del ictus
• Percepción sensorial alterada (cinestésica, táctil o visual) relacionada con la recepción, transmisión y/o integración sensorial alterada
• Deterioro de la deglución
• Deterioro de la eliminación de orina relacionado con vejiga ácida, inestabilidad del detrusor, confusión o dificultad para comunicarse.
• Procesos de pensamiento alterados relacionados con el daño cerebral
• Deterioro de la comunicación verbal relacionado con el daño cerebral
• Riesgo de deterioro de la integridad de la piel relacionado con la hemiparesia o la hemiplejía, disminución de la movilidad
• Procesos familiares interrumpidos relacionados con la enfermedad catastrófica y las cargas de los cuidadores
• Disfunción sexual relacionada con de?ciencias neurológicas o miedo al fracaso

Problemas de colaboración/potenciales complicaciones

• Disminución del flujo sanguíneo cerebral debido a un aumento de la PIC; suministro inadecuado de oxígeno al cerebro; neumonía.

Planificación y objetivos

Los principales objetivos para el paciente (y su familia) pueden incluir la mejora de la movilidad, evitar el dolor de hombros, lograr el autocuidado, aliviar la privación sensorial y perceptiva, prevenir la aspiración, la continencia del intestino y la vejiga, mejorar los procesos de pensamiento, lograr una forma de comunicación, mantener la integridad de la piel, restaurar el funcionamiento familiar, mejorar la función sexual y la ausencia de complicaciones. Los objetivos se ven afectados por el conocimiento de cómo era el paciente antes del ictus.

Intervenciones de enfermería

Mejora de la movilidad y prevención de deformidades

• Posición para prevenir contracturas; utilizar medidas para aliviar la presión, ayudar a mantener una buena alineación del cuerpo y prevenir neuropatías por compresión.
• Aplicar una férula por la noche para evitar la ?exión de la extremidad afectada.
• Evitar la aducción del hombro afectado con una almohada colocada en la axila.
• Elevar el brazo afectado para evitar el edema y la ?brosis.
• Colocar los dedos de forma que apenas estén flexionados ; y poner la mano en ligera supinación. Si se observa espasticidad en las extremidades superiores, no utilice un rollo de mano; puede utilizarse una férula dorsal para la muñeca.
• Cambiar de posición cada 2 horas; colocar al paciente en posición prona durante 15 a 30 minutos varias veces al día.

Establecer un programa de ejercicios

• Realice una gama completa de movimientos cuatro o cinco veces al día para mantener la movilidad de las articulaciones, recuperar el control motor, prevenir las contracturas en la extremidad paralizada, evitar un mayor deterioro del sistema neuromuscular y mejorar la circulación. Si se produce tensión en alguna zona, realice ejercicios de amplitud de movimiento con más frecuencia.
• El ejercicio es útil para prevenir la estasis venosa, que puede predisponer al paciente a la trombosis y a la embolia pulmonar.
• Observar si hay signos de embolia pulmonar o de carga cardíaca excesiva durante el período de ejercicio (por ejemplo, falta de aire, dolor en el pecho, cianosis y aumento de la frecuencia del pulso).
• Supervisar y apoyar al paciente durante los ejercicios; planificar periodos cortos y frecuentes de ejercicio, no periodos más largos; animar al paciente a ejercitar el lado no afectado a intervalos a lo largo del día.

Preparación para la deambulación

• Inicie un programa de rehabilitación activa cuando recupere la conciencia (y desaparezca toda evidencia de hemorragia, cuando esté indicado).
• Enseñe al paciente a mantener el equilibrio en posición sentada, y luego a mantener el equilibrio de pie (utilice una mesa basculante si es necesario).
• Comenzar a caminar tan pronto como se logre el equilibrio en bipedestación (utilizar barras paralelas y disponer de una silla de ruedas en previsión de posibles mareos).
• Mantenga los períodos de entrenamiento para la deambulación cortos y frecuentes.

ALERTA DE ENFERMERÍA: Inicie un programa de rehabilitación completo incluso para los pacientes de edad avanzada.

Cómo prevenir el dolor de hombro

• Nunca levante al paciente por el hombro ?accionado ni tire del brazo u hombro afectado.
• Utilizar el movimiento y la posición adecuados del paciente (p. ej., brazo acentuado sobre una mesa o almohadas cuando el paciente está sentado, uso de cabestrillo al deambular).
• Los ejercicios de amplitud de movimiento son bene?ciales, pero hay que evitar los movimientos de brazo excesivamente fuertes.
• Elevar el brazo y la mano para evitar el edema dependiente de la mano; administrar agentes analgésicos como se indica.

Mejorar el autocuidado

• Fomentar las actividades de higiene personal tan pronto como el paciente pueda sentarse; seleccionar actividades de autocuidado adecuadas que puedan llevarse a cabo con una sola mano.
• Ayudar al paciente a establecer objetivos realistas; añadir una nueva tarea diaria.
• Como primer paso, anime al paciente a realizar todas las actividades de autocuidado en el lado no afectado.
• Asegúrese de que el paciente no descuida el lado(s) afectado(s) y proporcione los dispositivos de ayuda indicados.
• Mejorar la moral asegurándose de que el paciente está completamente vestido durante las actividades ambulatorias.
• Ayudar en las actividades de vestirse (por ejemplo, ropa con cierres de velcro; poner la prenda en el lado afectado ?rst); mantener el entorno desordenado y organizado.
• Proporcionar apoyo emocional y ánimo para evitar la fatiga y el desánimo.

Gestión de las dificultades de percepción sensorial

• Acérquese al paciente con el campo visual disminuido en el lado donde la percepción visual está intacta; coloque todos los estímulos visuales en este lado.
• Enseñar al paciente a girar y mirar en la dirección del campo visual defectuoso para compensar la pérdida ; hacer contacto visual con el paciente, y llamar la atención sobre el lado afectado.
• Aumentar la iluminación natural o arti?cial en la(s) habitación(es) proporcionar gafas para mejorar la visión.
• Recordar al paciente con hemianopsia del otro lado del cuerpo; colocar las extremidades para que el paciente pueda verlas.

Ayuda a la nutrición

• Observar al paciente para ver si hay paroxismos de tos, si la comida gotea o se acumula en un lado de la boca, si la comida queda retenida durante mucho tiempo en la boca o si hay regurgitación nasal al tragar líquidos.
• Consultar con el logopeda para evaluar los re?exos de náuseas; ayudar a enseñar técnicas de deglución alternativas, aconsejar al paciente que tome bolos más pequeños de comida, e informar al paciente de los alimentos que son más fáciles de tragar; proporcionar líquidos más espesos o dieta en puré según se indique.
• Hacer que el paciente se siente erguido, preferiblemente en una silla, cuando coma y beba; adelantar la dieta según la tolerancia.
• Preparar la alimentación gastrointestinal a través de una sonda si está indicado; elevar la cabecera de la cama durante la alimentación, comprobar la posición de la sonda antes de alimentar, administrar la alimentación lentamente y asegurarse de que el manguito de la sonda de traqueotomía está in?uido (si procede); vigilar e informar de la alimentación excesiva retenida o residual.

Cómo lograr el control de los intestinos y la vejiga

• Realice un cateterismo estéril intermitente durante el periodo de pérdida de control de esfínteres.
• Analizar el patrón de vaciado y ofrecer un orinal o un orinal en el horario de vaciado del paciente.
• Ayude al paciente masculino a adoptar una postura erguida para orinar.
• Proporcionar una dieta rica en fibra y una ingesta adecuada de líquidos (2 a 3 L/día), a menos que esté contraindicado.
• Establecer una hora regular (después del desayuno) para ir al baño.

Mejorar los procesos de pensamiento

• Reforzar el programa de entrenamiento estructurado utilizando el reentrenamiento cognitivo-perceptivo, las imágenes visuales, la orientación de la realidad y los procedimientos de señalización para compensar las pérdidas.
• Apoyar al paciente: Observar el desempeño y el progreso, dar retroalimentación positiva, transmitir una actitud de con?dencia y esperanza; proporcionar otras intervenciones como las utilizadas para mejorar la función cognitiva después de una lesión en la cabeza.

Mejorar la comunicación

• Reforzar el programa individualizado.
• Establecer conjuntamente los objetivos, con la participación activa del paciente.
• Hacer que el ambiente sea propicio para la comunicación, siendo sensible a las reacciones y necesidades del paciente y respondiendo a ellas de forma adecuada; tratar al paciente como un adulto.
• Proporcionar un fuerte apoyo emocional y comprensión para calmar la ansiedad; evitar completar las frases del paciente.
• Sea coherente con el horario, las rutinas y las repeticiones. Un horario escrito, listas de control y cintas de audio pueden ayudar a la memoria y a la concentración; se puede utilizar un tablero de comunicación.
• Mantenga la atención del paciente cuando hable con él, hable despacio y dé una instrucción a la vez ; para que el paciente tenga tiempo de procesarla.
• Hablar con los pacientes afásicos cuando se realizan actividades de cuidado para proporcionarles contacto social.

Mantener la integridad de la piel

• Evaluar con frecuencia la piel en busca de signos de ruptura, haciendo hincapié en las zonas óseas y las partes del cuerpo dependientes.
• Emplear dispositivos de alivio de la presión; continuar con los giros y posicionamientos regulares (cada 2 horas como mínimo); minimizar el cizallamiento y la fricción al posicionar.
• Mantenga la piel limpia y seca, masajee suavemente la piel sana y seca, y mantenga una nutrición adecuada.

Mejorar el afrontamiento familiar

• Proporcionar asesoramiento y apoyo a la familia.
• Involucrar a otros en el cuidado del paciente; enseñar técnicas de manejo del estrés y mantenimiento de la salud personal para el afrontamiento de la familia.
• Dar a la familia información sobre el resultado esperado del ictus, y aconsejarles que eviten hacer cosas por el paciente que éste pueda hacer.
• Desarrollar objetivos alcanzables para el paciente en casa, involucrando a todo el equipo sanitario, al paciente y a la familia.
• Anime a todo el mundo a acercarse al paciente con una actitud de apoyo y optimismo, centrándose en las capacidades que quedan ; explique a la familia que la labilidad emocional suele mejorar con el tiempo.

Cómo ayudar al paciente a afrontar la disfunción sexual

• Realizar una evaluación en profundidad para determinar la historia sexual antes y después del accidente cerebrovascular.
• Las intervenciones para el paciente y la pareja se centran en proporcionar información relevante, educación, tranquilidad, ajuste
• de medicamentos, asesoramiento en relación con las habilidades de afrontamiento, sugerencias de posiciones sexuales alternativas y un medio de expresión y satisfacción sexual.

Puntos de enseñanza

• Enseñar a los pacientes la campaña «actúa rápido
• Enseñar al paciente a reanudar su autocuidado en la medida de lo posible ; proporcionar dispositivos de ayuda según se indique.
• Que el terapeuta ocupacional haga una evaluación en el hogar y recomendaciones para ayudar al paciente a ser más independiente.
• Coordinar la atención prestada por numerosos profesionales de la salud; ayudar a la familia a planificar los aspectos de la atención.
• Aconsejar a la familia que el paciente puede cansarse fácilmente, volverse irritable y alterarse por pequeños acontecimientos, y mostrar menos interés en los acontecimientos diarios.
• Remitir a la terapia del habla a domicilio. Fomentar la participación de la familia. Proporcionar a la familia instrucciones prácticas para ayudar al paciente entre las sesiones de logopedia.
• Discutir la depresión del paciente con el médico para una posible terapia antidepresiva.
• Animar al paciente a asistir a los clubes de accidentes cerebrovasculares de la comunidad para que tenga un sentimiento de pertenencia y compañerismo con los demás.
• Animar al paciente a continuar con sus aficiones, intereses recreativos y de ocio, y a mantener el contacto con sus amigos para evitar el aislamiento social.
• Animar a la familia a que apoye al paciente y darle un refuerzo positivo.
• Recuerde al cónyuge y a la familia que deben atender a su salud y bienestar personal.

Evaluación

Resultados esperados de los pacientes

• Consigue mejorar la movilidad.
• No tiene quejas de dolor.
• Logra el autocuidado; realiza el cuidado de la higiene; utiliza el equipo de adaptación.
• Demuestra técnicas para compensar la alteración de la recepción sensorial, como girar la cabeza para ver personas u objetos.
• Demuestra una deglución segura.
• Consigue una eliminación normal del intestino y la vejiga.
• Participa en el programa de mejora cognitiva.
• Demuestra una mejor comunicación.
• Mantiene la piel intacta sin que se rompa.
• Los miembros de la familia demuestran una actitud positiva y mecanismos de afrontamiento.
• Desarrolla enfoques alternativos a la expresión sexual.

Diagnóstico de enfermería

• Perfusión tisular cerebral ineficaz

Puede estar relacionado con

• Interrupción del flujo sanguíneo: trastorno oclusivo, hemorragia; vasoespasmo cerebral, edema cerebral

Posiblemente, se evidencie por

• Alteración del nivel de conciencia; pérdida de memoria
• Cambios en las respuestas motoras/sensoriales; inquietud
• Déficits sensoriales, lingüísticos, intelectuales y emocionales
• Cambios en los signos vitales

Resultados deseados

• Mantener el nivel habitual/mejorado de conciencia, cognición y función motora/sensorial.
• Demostrar la estabilidad de los signos vitales y la ausencia de signos de aumento de la PIC.
• No mostrar un mayor deterioro/reaparición de los déficits

Intervenciones de enfermería

• Evaluar los factores relacionados con la situación individual para la disminución de la perfusión cerebral y el potencial de aumento de la PIC.
  • Justificación: La evaluación determinará e influirá en la elección de las intervenciones. El deterioro de los signos neurológicos o la falta de mejoría tras la lesión inicial pueden reflejar una disminución de la capacidad de adaptación intracraneal que requiera el traslado del paciente a un área crítica para la monitorización de la PIC y otras terapias. Si el ictus está evolucionando, el paciente puede deteriorarse rápidamente y requerir una evaluación repetida y un tratamiento progresivo. Si el ictus está «completado», el déficit neurológico no es progresivo y el tratamiento se orienta a la rehabilitación y a la prevención de recidivas.
• Evaluar y vigilar estrechamente el estado neurológico con frecuencia y compararlo con la línea de base.
  • Justificación: Evalúa las tendencias del nivel de conciencia (LOC) y la posibilidad de aumento de la PIC y es útil para determinar la localización, la extensión y la progresión del daño. También puede revelar la presencia de un AIT, que puede advertir de un AVC trombótico inminente.

Monitoriza los signos vitales:

• cambios en la presión arterial, comparar las lecturas de la PA en ambos brazos.
  • Justificación: Las fluctuaciones de la presión pueden producirse por una lesión cerebral en el área vasomotora del cerebro. La hipertensión o la hipotensión postural pueden haber sido un factor precipitante. La hipotensión puede producirse por un shock (colapso circulatorio). El aumento de la PIC puede deberse a un edema tisular o a la formación de un coágulo. La obstrucción de la arteria subclavia puede revelarse por la diferencia en las lecturas de presión entre los brazos.
• Frecuencia y ritmo cardíacos, evaluar los soplos.
  • Justificación: Pueden producirse cambios en la frecuencia, especialmente bradicardia, debido al daño cerebral. Las disritmias y los soplos pueden reflejar una enfermedad cardíaca, que puede haber precipitado el AVC (accidente cerebrovascular después de un IM o por una disfunción valvular).
• Respiraciones, observando los patrones y el ritmo (períodos de apnea después de la hiperventilación), respiración de Cheyne-Stokes.
  • Fundamento: Las irregularidades pueden sugerir la localización de la lesión cerebral o el aumento de la PIC y la necesidad de una intervención adicional, incluida una posible asistencia respiratoria.
• Evaluar las pupilas, observando el tamaño, la forma, la igualdad y la reactividad a la luz.
  • Justificación: Las reacciones de la pupila están reguladas por el nervio craneal oculomotor (III) y son útiles para determinar si el tronco cerebral está intacto. El tamaño y la igualdad de la pupila están determinados por el equilibrio entre la inervación parasimpática y simpática. La respuesta a la luz refleja la función combinada de los nervios craneales óptico (II) y oculomotor (III).
• Documentar los cambios en la visión: informes de visión borrosa, alteraciones del campo visual, percepción de la profundidad.
  • Fundamento: Las alteraciones visuales específicas reflejan el área del cerebro implicada, indican problemas de seguridad e influyen en la elección de las intervenciones.
• Evaluar las funciones superiores, incluido el habla, si el paciente está alerta.
  • Justificación: Los cambios en la cognición y el contenido del habla son un indicador de la localización y el grado de afectación cerebral y pueden indicar deterioro o aumento de la PIC.
• Posición con la cabeza ligeramente elevada y en posición neutra.
  • Justificación: Reduce la presión arterial al favorecer el drenaje venoso y puede mejorar la perfusión cerebral.
• Mantenga el reposo en cama, proporcione un entorno tranquilo y relajante, restrinja las visitas y las actividades. Agrupar las intervenciones de enfermería y proporcionar períodos de descanso entre las actividades de atención. Limitar la duración de los procedimientos.
  • Justificación: La estimulación o la actividad continuas pueden aumentar la presión intracraneal (PIC). El reposo absoluto y la tranquilidad pueden ser necesarios para prevenir el resangrado en caso de hemorragia.
• Evitar el esfuerzo en las heces, conteniendo la respiración.
  • Justificación: La maniobra de Valsalva aumenta la PIC y potencia el riesgo de resangrado.
• Evaluar la rigidez nucal, las sacudidas, el aumento de la inquietud, la irritabilidad, el inicio de la actividad convulsiva.
  • Justificación: Indicativo de irritación meníngea, especialmente en trastornos hemorrágicos. Las convulsiones pueden reflejar un aumento de la PIC o una lesión cerebral, lo que requiere una evaluación e intervención adicionales.
• Administrar oxígeno suplementario según se indique.
  • Justificación: Reduce la hipoxemia. La hipoxemia puede causar vasodilatación cerebral y aumentar la presión o la formación de edema.

Administrar los medicamentos según las indicaciones:

• Alteplasa (Activase), t-PA;
  • Justificación: Los agentes trombolíticos son útiles para disolver el coágulo cuando se inician dentro de las 3 horas siguientes a los síntomas iniciales. Es probable que el 30% se recupere con poca o ninguna discapacidad. El tratamiento se basa en intentar limitar el tamaño del infarto, y su uso requiere una estrecha vigilancia para detectar signos de hemorragia intracraneal. Nota: Estos agentes están contraindicados en la hemorragia craneal diagnosticada por TC.
• Anticoagulantes: warfarina sódica (Coumadin), heparina de bajo peso molecular (Lovenox);
  • Justificación: Puede utilizarse para mejorar el flujo sanguíneo cerebral y prevenir una mayor coagulación cuando el problema es la embolia y/o la trombosis.
• Antiagregantes plaquetarios: aspirina (ASA), dipiridamol (Persantine), ticlopidina (Ticlid);
  • Justificación: Contraindicado en pacientes hipertensos por el aumento del riesgo de hemorragia.
• Antifibrinolíticos : ácido aminocaproico (Amicar);
  • Justificación: Utilizado con precaución en el trastorno hemorrágico para prevenir la lisis de los coágulos formados y el posterior resangrado.
• Antihipertensivos
  • Justificación: La hipertensión crónica requiere un tratamiento cauteloso porque el manejo agresivo aumenta el riesgo de extensión del daño tisular.
• Vasodilatadores periféricos: ciclandelato (Cyclospasmol), papaverina (Pavabid), isoxsuprina (Vasodilan).
  • Justificación: La hipertensión transitoria suele producirse durante el ictus agudo y se resuelve a menudo sin intervención terapéutica.Se utiliza para mejorar la circulación colateral o disminuir el vasoespasmo.
• Esteroides: dexametasona (Decadron).
  • Justificación: Su uso es controvertido en el control del edema cerebral.
• Agentes neuroprotectores: bloqueadores de los canales de calcio, inhibidores de los aminoácidos excitatorios, gangliósidos.
  • Argumento: Estos agentes se están investigando como medio para proteger el cerebro interrumpiendo la cascada destructiva de acontecimientos bioquímicos (afluencia de calcio en las células, liberación de neurotransmisores excitatorios, acumulación de ácido láctico) para limitar la lesión isquémica.
• Fenitoína (Dilantin), fenobarbital.
  • Justificación: Puede utilizarse para controlar las convulsiones y/o por su acción sedante. Nota: El fenobarbital potencia la acción de los antiepilépticos.
• Ablandadores de heces.
  • Justificación: Evita el esfuerzo durante la defecación y el correspondiente aumento de la PIC.
• Preparar la intervención quirúrgica, según proceda: endarterectomía, bypass microvascular, angioplastia cerebral.
  • Justificación: Puede ser necesario para resolver la situación, reducir los síntomas neurológicos del ictus recurrente.
• Monitorear los estudios de laboratorio según lo indicado: tiempo de protrombina (TP) y/o tiempo de tromboplastina parcial activado (aPTT), nivel de Dilantin.
  • Justificación: Proporciona información sobre la eficacia del fármaco y/o el nivel terapéutico.

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Diagnóstico de enfermería

• Deterioro de la movilidad física

Puede estar relacionado con

• Afectación neuromuscular: debilidad, parestesia; parálisis flácida/hipotónica (inicialmente); parálisis espástica
• Deterioro perceptivo/cognitivo

Posiblemente, se evidencie por

• Incapacidad para moverse de forma intencionada en el entorno físico; coordinación deteriorada; amplitud de movimiento limitada; disminución de la fuerza/control muscular

Resultados deseados

• Mantener/aumentar la fuerza y la función de la parte del cuerpo afectada o compensada.
• Mantener una posición óptima de la función, como lo demuestra la ausencia de contracturas, la caída del pie.
• Demostrar técnicas/comportamientos que permitan reanudar las actividades.
• Mantener la integridad de la piel.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar el grado de deterioro inicialmente y de forma periódica. Clasificar según la escala 0-4.
  • Argumento: Identifica los puntos fuertes y las deficiencias que pueden aportar información sobre la recuperación. Ayuda a elegir las intervenciones, ya que se utilizan técnicas diferentes para la parálisis flácida y la espástica.
• Cambie de posición al menos cada 2 horas (en posición supina, tumbado de lado) y posiblemente más a menudo si se coloca en el lado afectado.
  • Justificación: Reduce el riesgo de lesión de los tejidos. El lado afectado tiene peor circulación y menor sensibilidad y está más predispuesto a la ruptura de la piel.
• Colocar en posición prona una o dos veces al día si el paciente lo tolera.
  • Justificación: Ayuda a mantener la extensión funcional de la cadera ;, sin embargo, puede aumentar la ansiedad, especialmente sobre la capacidad de respirar.
• Apuntalar las extremidades en posición funcional; utilizar el reposapiés durante el periodo de parálisis flácida. Mantener la posición neutra de la cabeza.
  • Justificación: Evita las contracturas y la caída de los pies y facilita el uso cuando se recupera la función. La parálisis flácida puede interferir con la capacidad de sostener la cabeza, mientras que la parálisis espástica puede provocar la desviación de la cabeza hacia un lado.
• Utilice el cabestrillo para el brazo cuando el paciente esté en posición vertical, según se indique.
  • Justificación: Durante la parálisis flácida, el uso del cabestrillo puede reducir el riesgo de subluxación del hombro y el síndrome hombro-mano.
• Evaluar la necesidad de ayudas posicionales y/o férulas durante la parálisis espástica:
  • Justificación: Las contracturas de flexión se producen porque los músculos flexores son más fuertes que los extensores.
• Colocar una almohada bajo la axila para abducir el brazo
  • Justificación: Evita la aducción del hombro y la flexión del codo.
• Elevar el brazo y la mano
  • Justificación: Promueve el retorno venoso y ayuda a prevenir la formación de edemas.
• Coloque los conos duros en la palma de la mano con los dedos y el pulgar opuestos.
  • Justificación: Los conos duros disminuyen la estimulación de la flexión de los dedos, manteniendo los dedos y el pulgar en una posición funcional.
• Coloca la rodilla y el salto en posición extendida;
  • Justificación: Mantiene la posición funcional.
• Mantener la pierna en posición neutra con un rollo de trocánter;.
  • Justificación: Evita la rotación externa de la cadera.
• Interrumpir el uso del reposapiés, cuando sea apropiado.
  • Justificación: El uso continuado (tras el cambio de parálisis flácida a espástica) puede causar una presión excesiva en la bola del pie, aumentar la espasticidad y, de hecho, incrementar la flexión plantar.
• Observe el lado afectado para ver si hay color, edema u otros signos de circulación comprometida.
  • Fundamento: El tejido edematoso se traumatiza más fácilmente y se cura más lentamente.
• Inspeccione la piel con regularidad, especialmente sobre las prominencias óseas. Masajear suavemente cualquier zona enrojecida y proporcionar ayudas como almohadillas de piel de oveja si es necesario.
  • Justificación: Los puntos de presión sobre las prominencias óseas son los que presentan mayor riesgo de disminución de la perfusión. La estimulación circulatoria y el acolchado ayudan a prevenir la ruptura de la piel y el desarrollo de decúbitos.
• Inicie el ROM activo o pasivo de todas las extremidades (incluidas las entablilladas) al ingreso. Fomentar ejercicios como los de cuádriceps/glúteos, apretar la pelota de goma, extender los dedos y las piernas/pies.
  • Justificación: Minimiza la atrofia muscular, favorece la circulación, ayuda a prevenir las contracturas. Reduce el riesgo de hipercalciuria y osteoporosis si el problema subyacente es una hemorragia. Nota: Una estimulación excesiva puede predisponer a una nueva hemorragia.
• Ayudar al paciente a ejercitarse y realizar ejercicios de ROM tanto para el lado afectado como para el no afectado. Enseñe y anime al paciente a utilizar su lado no afectado para ejercitar su lado afectado.
• Ayudar al paciente a desarrollar el equilibrio sentado levantando la cabecera de la cama, ayudándole a sentarse en el borde de la cama, haciendo que el paciente utilice el brazo fuerte para soportar el peso del cuerpo y se mueva utilizando la pierna fuerte. Ayudar al paciente a desarrollar el equilibrio de pie poniéndole zapatos planos para caminar, apoyando la parte baja de la espalda del paciente con las manos mientras coloca sus propias rodillas fuera de las rodillas del paciente, ayudar a utilizar las barras paralelas.
  • Justificación: Ayuda a reentrenar las vías neuronales, mejorando la propiocepción y la respuesta motora.
• Levantar al paciente en la silla tan pronto como las constantes vitales sean estables, excepto tras una hemorragia cerebral.
  • Justificación: Ayuda a estabilizar la PA (al restablecer el tono vasomotor), favorece el mantenimiento de las extremidades en posición funcional y el vaciado de la vejiga, reduciendo el riesgo de cálculos urinarios e infecciones por estasis. Nota: Si no se completa el golpe, la actividad aumenta el riesgo de hemorragia adicional.
• Acolche el asiento de la silla con un cojín de espuma o relleno de agua, y ayude al paciente a cambiar de peso a intervalos frecuentes.
  • Justificación: Para evitar la presión sobre el cóccix y la ruptura de la piel.
• Establece objetivos con el paciente y la OS para la participación en actividades y cambios de posición.
  • Justificación: Promueve una sensación de expectativa de mejora y proporciona cierta sensación de control e independencia.
• Animar al paciente a ayudar con el movimiento y los ejercicios utilizando la extremidad no afectada para apoyar y mover el lado más débil.
  • Justificación: Puede responder como si el lado afectado ya no fuera parte del cuerpo y necesita estímulo y entrenamiento activo para «reincorporarlo» como parte del propio cuerpo.
• Proporcione un colchón con caja de huevos, una cama de agua, un dispositivo de flotación o camas especializadas, según esté indicado.
  • Justificación: Promueve la distribución uniforme del peso, disminuyendo la presión sobre los puntos óseos y ayudando a prevenir la ruptura de la piel y la formación de decúbitos. Las camas especializadas ayudan al posicionamiento, mejoran la circulación y reducen la estasis venosa para disminuir el riesgo de lesiones tisulares y complicaciones como la neumonía ortostática.
• Colocar al paciente y alinear sus extremidades correctamente. Utilizar zapatillas altas para evitar la caída de los pies y la contractura, y colchones de espuma convulsiva, de flotación o pulsantes o de piel de oveja.
  • Justificación: Se trata de medidas para prevenir las úlceras por presión.

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Diagnóstico de enfermería

• Comunicación, deterioro verbal [y/o escrito]

Puede estar relacionado con

• Deterioro de la circulación cerebral; deterioro neuromuscular, pérdida de tono/control muscular facial/oral; debilidad/fatiga generalizada

Posiblemente, se evidencie por

• Deterioro de la articulación; no habla/no puede hablar (disartria)
• Incapacidad para modular el habla, encontrar y nombrar palabras, identificar objetos; incapacidad para comprender el lenguaje escrito/hablado
• Incapacidad de producir comunicación escrita

Resultados deseados

• Indicar la comprensión de los problemas de comunicación.
• Establecer un método de comunicación en el que se puedan expresar las necesidades.
• Utilizar los recursos de forma adecuada.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar el grado de disfunción: el paciente no puede entender las palabras o tiene problemas para hablar o hacerse entender. Diferenciar la afasia de la disartria.
  • Fundamento: Ayuda a determinar el área y el grado de afectación cerebral y la dificultad que tiene el paciente en alguno o todos los pasos del proceso de comunicación. El paciente puede tener afasia receptiva o daño en el área del habla de Wernicke, que se caracteriza por la dificultad para comprender las palabras habladas. También puede tener afasia expresiva o daño en el área del habla de Broca, que se caracteriza por la dificultad para pronunciar correctamente las palabras, o puede experimentar ambas. La elección de las intervenciones depende del tipo de deficiencia. La afasia es un defecto en el uso e interpretación de los símbolos del lenguaje y puede implicar componentes sensoriales y/o motores (incapacidad para comprender palabras escritas y/o habladas o para escribir, hacer signos, hablar). Una persona con disartria puede comprender, leer y escribir el lenguaje, pero tiene dificultades para formar y pronunciar palabras debido a la debilidad y parálisis de la musculatura oral. El paciente puede perder la capacidad de controlar la producción verbal y no ser consciente de que la comunicación no es sensata.
• Escuche si hay errores en la conversación y proporcione retroalimentación.
  • Justificación: La retroalimentación ayuda al paciente a darse cuenta de por qué los cuidadores no están entendiendo o respondiendo adecuadamente y proporciona la oportunidad de aclarar el significado.
• Pedir al paciente que siga órdenes sencillas («Cierre y abra los ojos», «Levante la mano»); repetir palabras u oraciones sencillas;
  • Fundamento: Pruebas de afasia receptiva.
• Señala los objetos y pide al paciente que los nombre.
  • Fundamento: Pruebas de afasia expresiva. El paciente puede reconocer el objeto pero no ser capaz de nombrarlo.
• Haga que el paciente produzca sonidos simples («Perro», «miau», «Shh»).
  • Fundamento: Identifica la disartria, ya que los componentes motores del habla (lengua, movimiento de los labios, control de la respiración) pueden afectar a la articulación y pueden ir acompañados o no de afasia expresiva.
• Pida al paciente que escriba su nombre y una frase corta. Si no puede escribir, haga que el paciente lea una frase corta.
  • Fundamento: Prueba para detectar la discapacidad en la escritura (agrafia) y los déficits en la comprensión lectora (alexia), que también forman parte de la afasia receptiva y expresiva.
• Escriba un aviso en el puesto de enfermería y en la habitación del paciente sobre la incapacidad de hablar. Proporcionar un timbre de llamada especial que pueda activarse con una mínima presión si es necesario.
  • Justificación: Alivia la ansiedad relacionada con la incapacidad para comunicarse y el temor a que no se satisfagan las necesidades con prontitud.
• Proporcionar métodos alternativos de comunicación: escritura, imágenes.
  • Justificación: Proporciona las necesidades de comunicación del paciente basándose en la situación individual y el déficit subyacente.
• Anticiparse a las necesidades del paciente y satisfacerlas.
  • Fundamento: Ayuda a disminuir la frustración cuando se depende de otros y no se pueden comunicar los deseos.
• Hable directamente con el paciente, hablando despacio y con claridad. Formular las preguntas para que se respondan simplemente con un sí o un no. Progrese en la complejidad a medida que el paciente responda.
  • Justificación: Reduce la confusión y alivia la ansiedad por tener que procesar y responder a una gran cantidad de información a la vez. A medida que avanza el reentrenamiento, el aumento de la complejidad de la comunicación estimula la memoria y mejora aún más la asociación de palabras e ideas.
• Hable en tonos normales y evite hablar demasiado rápido. Dar al paciente tiempo suficiente para responder. Evite presionar para que responda.
  • Justificación: El paciente no tiene necesariamente una discapacidad auditiva, y elevar la voz puede irritar o enfadar al paciente. Forzar las respuestas puede provocar frustración y puede hacer que el paciente recurra al habla «automática» (habla confusa, obscenidades).
• Anime a los SO/visitantes a persistir en sus esfuerzos por comunicarse con el paciente: leer el correo, discutir los acontecimientos familiares aunque el paciente no pueda responder adecuadamente.
  • Fundamento: Es importante que los miembros de la familia sigan hablando con el paciente para reducir su aislamiento, promover el establecimiento de una comunicación efectiva y mantener el sentido de conexión con la familia.
• Discute temas familiares, por ejemplo, el tiempo, la familia, las aficiones, los trabajos.
  • Justificación: Promueve una conversación significativa y ofrece la oportunidad de practicar habilidades.
• Respetar las capacidades del paciente antes de la lesión; evitar «hablar con desprecio» al paciente o hacer comentarios condescendientes.
  • Fundamento: Permite que el paciente se sienta estimado, ya que las capacidades intelectuales suelen permanecer intactas.
• Consulta y remite al paciente al logopeda.
  • Justificación: Evalúa las capacidades verbales individuales y el funcionamiento sensorial, motor y cognitivo para identificar déficits/necesidades terapéuticas.

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Diagnóstico de enfermería

• Percepción sensorial alterada

Puede estar relacionado con

• Alteración de la recepción, transmisión e integración sensorial (traumatismo o déficit neurológico)
• Estrés psicológico (campos perceptivos estrechos causados por la ansiedad)

Posiblemente, se evidencie por

• Desorientación de tiempo, lugar y persona
• Cambio en el patrón de comportamiento/respuesta habitual a los estímulos; respuestas emocionales exageradas
• Poca concentración, procesos de pensamiento alterados/pensamientos extraños
• Cambio reportado/medido en la agudeza sensorial: hipoparestia; alteración del sentido del gusto/del olfato
• Incapacidad para distinguir la posición de las partes del cuerpo (propiocepción)
• Incapacidad de reconocer/atribuir significado a los objetos (agnosia visual)
• Alteración de los patrones de comunicación
• Incoordinación motora

Resultados deseados

• Recuperar/mantener el nivel habitual de conciencia y funcionamiento perceptivo.
• Reconocer los cambios en la capacidad y la presencia de afectación residual.
• Demostrar comportamientos para compensar/superar los déficits.

Intervenciones de enfermería

• Revisar la patología de la condición individual.
  • Justificación: El conocimiento del tipo y las áreas de afectación ayudan a evaluar el déficit específico y a planificar los cuidados.
• Observar las respuestas conductuales: llanto, afecto inapropiado, agitación, hostilidad, agitación, alucinación.
  • Fundamento: Las respuestas individuales son variables, pero los aspectos comunes como la labilidad emocional, la disminución del umbral de frustración, la apatía y la impulsividad pueden complicar la atención.
• Establezca y mantenga la comunicación con el paciente. Establezca un método sencillo para comunicar las necesidades básicas. Acuérdate de formular tus preguntas de manera que él pueda responder utilizando este sistema. Repite en voz baja y con calma y utiliza gestos cuando sea necesario para ayudar a la comprensión.
  • Fundamento: Tenga en cuenta que incluso un paciente que no responde puede oír, así que no diga nada en su presencia que no quiera que oiga y recuerde.
• Elimina los ruidos y estímulos extraños según sea necesario.
  • Justificación: Reduce la ansiedad y las respuestas emocionales exageradas y la confusión asociadas a la sobrecarga sensorial.
• Hablar con voz calmada, reconfortante y tranquila, utilizando frases cortas. Mantener el contacto visual.
  • Justificación: El paciente puede tener una capacidad de atención limitada o problemas de comprensión. Estas medidas pueden ayudar al paciente a atender la comunicación.
• Determinar las percepciones del paciente. Reorientar al paciente con frecuencia hacia el entorno, el personal y los procedimientos.
  • Justificación: Ayuda al paciente a identificar inconsistencias en la recepción e integración de estímulos y puede reducir la distorsión perceptiva de la realidad.
• Evalúe los déficits visuales. Observe la pérdida del campo visual, los cambios en la percepción de la profundidad (planos horizontales y/o verticales), la presencia de diplopía (visión doble).
  • Justificación: La presencia de trastornos visuales puede afectar negativamente a la capacidad del paciente para percibir el entorno y reaprender las habilidades motrices y aumenta el riesgo de accidentes y lesiones.
• Acérquese al paciente desde el lado visualmente intacto. Deje la luz encendida ;, coloque los objetos para aprovechar los campos visuales intactos. Ponga un parche en el ojo afectado si está indicado.
  • Justificación: Ayuda al paciente a reconocer la presencia de personas u objetos y puede ayudar con los problemas de percepción de la profundidad. También evita que el paciente se sobresalte. Poner un parche en el ojo puede disminuir la confusión sensorial de la visión doble.
• Evaluar la conciencia sensorial: lo sordo de lo agudo, lo caliente de lo frío, la posición de las partes del cuerpo, el sentido articular.
  • Justificación: La disminución de la conciencia sensorial y el deterioro del sentido cinestésico afectan negativamente al equilibrio y a la posición y adecuación del movimiento, lo que interfiere en la deambulación, aumentando el riesgo de traumatismo.
• Estimular el sentido del tacto. Dar al paciente objetos para que los toque y los sostenga. Haga que el paciente practique tocando los límites de las paredes.
  • Justificación: Ayuda a la reeducación de las vías sensoriales para integrar la recepción e interpretación de los estímulos. Ayuda al paciente a orientarse espacialmente y refuerza el uso del lado afectado.
• Proteger de las temperaturas extremas; Evaluar el entorno en busca de riesgos. Recomendar probar el agua caliente con la mano no afectada.
  • Justificación: Promueve la seguridad del paciente, reduciendo el riesgo de lesiones.
• Obsérvese la falta de atención a partes del cuerpo, segmentos del entorno, falta de reconocimiento de objetos/personas familiares.
  • Justificación: La agnosia, la pérdida de la comprensión de las sensaciones auditivas, visuales o de otro tipo, puede dar lugar a una desatención unilateral, a la incapacidad de reconocer las señales del entorno, a considerables déficits de autocuidado y a una desorientación o comportamiento extraño.
• Anime al paciente a observar los pies cuando sea apropiado y a colocar conscientemente las partes del cuerpo. Hacer que el paciente sea consciente de todas las partes del cuerpo olvidadas: estimulación sensorial del lado afectado, ejercicios que lleven el lado afectado a través de la línea media, recordarle a la persona que se vista/cuide el lado afectado («ciego»).
  • Justificación: El uso de estímulos visuales y táctiles ayuda a la reintegración del lado afectado y permite al paciente experimentar las sensaciones olvidadas de los patrones de movimiento normales.

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Diagnóstico de enfermería

• Enfrentamiento ineficaz

Puede estar relacionado con

• Crisis situacional, vulnerabilidad, cambios cognitivos perceptivos

Posiblemente, se evidencie por

• Uso inadecuado de los mecanismos de defensa
• Incapacidad para hacer frente a la situación/dificultad para pedir ayuda
• Cambio en los patrones de comunicación habituales
• Incapacidad de satisfacer las necesidades básicas/expectativas del rol
• Dificultad para resolver problemas

Resultados deseados

• Verbalizar la aceptación de uno mismo en la situación.
• Hablar/comunicar con el SO sobre la situación y los cambios que se han producido.
• Verbalizar la conciencia de la propia capacidad de afrontamiento.
• Satisfacer las necesidades psicológicas, tal como lo demuestra la expresión adecuada de los sentimientos, la identificación de las opciones y el uso de los recursos.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar el grado de alteración de la percepción y el grado de discapacidad relacionado. Determinar la puntuación de la Medida de Independencia Funcional.
  • Justificación: La determinación de los factores individuales ayuda a desarrollar el plan de cuidados/elección de intervenciones y las expectativas de alta.
• Identificar el significado de la disfunción y el cambio para el paciente. Observar la capacidad de entender los acontecimientos, proporcionar una valoración realista de la situación.
  • Fundamento: La independencia se valora mucho en la cultura estadounidense, pero no es tan importante en algunas culturas. Algunos pacientes aceptan y gestionan eficazmente la alteración de sus funciones con poca adaptación, mientras que otros pueden tener considerables dificultades para reconocer y adaptarse a los déficits. Para proporcionar un apoyo significativo y una solución de problemas adecuada, los profesionales sanitarios deben comprender el significado del ictus/las limitaciones para el paciente.
• Determinar los factores estresantes externos: familia, trabajo, necesidades sanitarias futuras.
  • Justificación: Ayuda a identificar las necesidades específicas, proporciona la oportunidad de ofrecer información y empezar a resolver problemas. La consideración de los factores sociales, además del estado funcional, es importante para determinar el destino apropiado del alta.
• Proporcionar apoyo psicológico y establecer objetivos realistas a corto plazo. Implicar a la OE del paciente en el plan de cuidados cuando sea posible y explicar sus déficits y puntos fuertes.
  • Justificación: Aumentar la sensación de confianza del paciente y puede ayudar al cumplimiento del régimen terapéutico.
• Anima al paciente a expresar sus sentimientos, incluyendo la hostilidad o la ira, la negación, la depresión, la sensación de desconexión.
  • Justificación: Demuestra la aceptación del paciente al reconocer y comenzar a tratar estos sentimientos.
• Observe si el paciente se refiere al lado afectado como «eso» o si niega el lado afectado y dice que está «muerto».
  • Fundamento: Sugiere rechazo de la parte del cuerpo y sentimientos negativos sobre la imagen corporal y las capacidades, lo que indica la necesidad de intervención y apoyo emocional.
• Reconocer la declaración de los sentimientos sobre la traición del cuerpo ;, y seguir con la realidad de que el paciente puede seguir usando el lado no afectado y aprender a controlar el lado afectado. Utilizar palabras (débil, afectado, derecho-izquierdo) que incorporen ese lado como parte del cuerpo entero.
  • Fundamento: Ayuda al paciente a ver que la enfermera acepta ambas partes como parte del individuo en su totalidad. Permite al paciente sentirse esperanzado y empezar a aceptar la situación actual.
• Identificar los métodos anteriores para hacer frente a los problemas de la vida. Determinar la presencia de sistemas de apoyo.
  • Justificación: Proporciona la oportunidad de utilizar comportamientos previamente eficaces, aprovechar los éxitos anteriores y movilizar recursos.
• Destaca los pequeños avances en la recuperación de la función o la independencia.
  • Justificación: Consolida los logros, ayuda a reducir los sentimientos de ira e impotencia y transmite la sensación de progreso.
• Apoyar conductas y esfuerzos como el aumento del interés/participación en las actividades de rehabilitación.
  • Justificación: Sugerir la posible adaptación a los cambios y la comprensión del propio papel en el futuro estilo de vida.
• Vigilar los trastornos del sueño, el aumento de la dificultad de concentración, las declaraciones de incapacidad para hacer frente a la situación, el letargo, el retraimiento.
  • Justificación: Puede indicar la aparición de una depresión (común tras el efecto de un accidente cerebrovascular), que puede requerir una evaluación e intervención adicionales.
• Remitir a una evaluación neuropsicológica y/o asesoramiento si está indicado.
  • Justificación: Puede facilitar la adaptación a los cambios de rol que son necesarios para sentirse/ser una persona productiva. Nota: La depresión es común en los supervivientes de accidentes cerebrovasculares y puede ser un resultado directo del daño cerebral y/o una reacción emocional a la discapacidad repentina.

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Diagnóstico de enfermería

• Déficit de autocuidado

Puede estar relacionado con

• Deterioro neuromuscular, disminución de la fuerza y la resistencia, pérdida de control/coordinación muscular
• Deterioro perceptivo/cognitivo
• Dolor/malestar
• Depresión

Posiblemente, se evidencie por

• Deterioro de la capacidad para realizar las AVD, por ejemplo, incapacidad para llevar la comida del recipiente a la boca; incapacidad para lavarse parte(s) del cuerpo, regular la temperatura del agua; deterioro de la capacidad para ponerse/quitarse la ropa; dificultad para completar las tareas de aseo

Resultados deseados

• Demostrar técnicas/cambios en el estilo de vida para satisfacer las necesidades de autocuidado.
• Realizar actividades de autocuidado dentro del nivel de la propia capacidad.
• Identificar los recursos personales/comunitarios que pueden proporcionar asistencia según sea necesario.

Intervenciones de enfermería

• Evaluar las capacidades y el nivel de déficit (escala 0-4) para realizar las AVD.
  • Justificación: Ayuda a la planificación para satisfacer las necesidades individuales.
• Evite hacer por el paciente cosas que éste pueda hacer por sí mismo, pero proporciónele ayuda cuando sea necesario.
  • Justificación: Para mantener la autoestima y promover la recuperación, es importante que el paciente haga todo lo posible por sí mismo. Estos pacientes pueden volverse temerosos e independientes, aunque la asistencia es útil para evitar la frustración.
• Esté atento a las acciones impulsivas que sugieran un deterioro del juicio.
  • Justificación: Puede indicar la necesidad de intervenciones y supervisión adicionales para promover la seguridad del paciente.
• Mantener una actitud de apoyo y firmeza. Deje al paciente tiempo suficiente para realizar las tareas. No apresurar al paciente.
  • Justificación: Los pacientes necesitan empatía y saber que los cuidadores serán constantes en su asistencia.
• Proporcionar una retroalimentación positiva por los esfuerzos y los logros.
  • Justificación: Aumenta el sentido de autoestima, promueve la independencia y anima al paciente a continuar con sus esfuerzos.
• Crea un plan para los déficits visuales que se presenten: Colocar la comida y los utensilios en la bandeja relacionada con el lado no afectado del paciente; Situar la cama de forma que el lado no afectado del paciente esté de cara a la habitación con el lado afectado hacia la pared; Colocar los muebles contra la pared/fuera del recorrido.
  • Justificación: El paciente podrá ver para comer la comida. Podrá ver al entrar y salir de la cama y observar a cualquier persona que entre en la habitación. Proporciona seguridad cuando el paciente es capaz de moverse por la habitación, reduciendo el riesgo de tropezar/caer sobre los muebles.
• Proporcionar dispositivos de autoayuda: extensiones con ganchos para recoger cosas del suelo, elevadores de inodoro, cepillos de mango largo, pajita para beber, bolsa de pierna para el catéter, silla de ducha. Fomentar los buenos hábitos de aseo y maquillaje.
  • Justificación: Permitir que el paciente se maneje por sí mismo, mejorando su independencia y autoestima, reduciendo la dependencia de otros para satisfacer sus propias necesidades, y permite que el paciente sea más activo socialmente.
• Anime al SO a permitir que el paciente haga todo lo posible por sí mismo.
  • Justificación: Restablece el sentido de independencia y fomenta la autoestima y mejora el proceso de rehabilitación. Nota: Esto puede ser muy difícil y frustrante para el cuidador, dependiendo del grado de discapacidad y del tiempo que necesite el paciente para completar la actividad.
• Evaluar la capacidad del paciente para comunicar la necesidad de orinar y/o la capacidad de utilizar el orinal, la bacinilla. Lleve al paciente al baño a intervalos periódicos para que orine, si procede.
  • Justificación: El paciente puede tener una vejiga neurógena, estar desatento o ser incapaz de comunicar sus necesidades en la fase de recuperación aguda, pero normalmente es capaz de recuperar el control independiente de esta función a medida que la recuperación progresa.
• Identificar los hábitos intestinales anteriores y restablecer el régimen normal. Aumentar el volumen de la dieta, fomentar la ingesta de líquidos y aumentar la actividad.
  • Justificación: Ayuda al desarrollo del programa de reentrenamiento (independencia) y ayuda a prevenir el estreñimiento y la impactación (efectos a largo plazo).
• Enseñar al paciente a peinarse, vestirse y lavarse.
  • Justificación: Promover el sentido de independencia y la autoestima.
• Remitir al paciente al fisioterapeuta y al terapeuta ocupacional.
  • Justificación: La rehabilitación ayuda a reaprender las habilidades que se pierden cuando se daña una parte del cerebro. También enseña nuevas formas de realizar tareas para eludir o compensar cualquier discapacidad residual.