➤ Evaluación - Primer paso en el proceso de enfermería 【2024】

Índice de contenidos

Descripción

Se trata de la recopilación, validación y comunicación sistemática y continua de los datos del paciente con respecto a lo que es estándar/norma.
Incluye las necesidades percibidas por el paciente, los problemas de salud, las experiencias relacionadas, las prácticas sanitarias, los valores y los estilos de vida.

Establecer una base de datos (toda la información sobre el paciente):

historial de salud de enfermería
evaluación física
el historial médico y el examen físico
resultados de pruebas de laboratorio y de diagnóstico material de otro personal sanitario

Evaluación inicial – evaluación realizada en un tiempo determinado al ingreso
- Ejemplo: evaluación del ingreso en enfermería
Evaluación centrada en el problema: se utiliza para determinar el estado de un problema específico identificado en una evaluación anterior
- Ejemplo: problema de micción – evaluar la ingesta de líquidos y la producción de orina cada hora
Evaluación de emergencia : evaluación rápida realizada durante cualquier crisis fisiológica del paciente para identificar los problemas que amenazan su vida.
- Por ejemplo, la evaluación de las vías respiratorias, el estado de la respiración y la circulación de un paciente tras una parada cardíaca.
Evaluación en el tiempo: reevaluación del patrón de salud funcional del paciente realizada varios meses después de la evaluación inicial para comparar el estado actual del paciente con los datos de referencia obtenidos anteriormente.

Observación del paciente + Entrevista con el paciente, la familia y el SO + Examen del paciente + Revisión de la historia clínica

recopilación de información sobre el paciente
incluye factores físicos, psicológicos, emocionales, socioculturales y espirituales que pueden afectar al estado de salud del paciente
incluye el historial de salud del paciente (alergias, cirugías anteriores, enfermedades crónicas, uso de métodos curativos populares)
incluye los problemas actuales/presentes del paciente (dolor, náuseas, patrón de sueño, prácticas religiosas, medicamentos o tratamiento que el paciente está tomando ahora)

Datos subjetivos
- También se denomina Datos de los síntomas/de los encubrimientos
- información desde el punto de vista del paciente o son descritos por la persona que los experimenta.
- La información proporcionada por los familiares, las personas significativas y otros profesionales de la salud se consideran datos subjetivos.
- Ejemplo: dolor, mareo, zumbido de oídos/Tinnitus
Datos objetivos
- También se denominan datos Sign/Overt
- Aquellos que pueden ser detectados observados o medidos/comprobados utilizando un estándar o norma aceptada.
- Ejemplo: palidez, diaforesis, PA=150/100, coloración amarilla de la piel

Entrevista
- Una conversación/comunicación planificada y con propósito con el paciente para obtener información, identificar problemas, evaluar el cambio, enseñar o proporcionar apoyo o asesoramiento.
- se utiliza al realizar el historial de enfermería de un paciente
Observación
- Utilizar para recoger datos los 5 sentidos e instrumentos.
Examen
- Recogida sistemática de datos para detectar problemas de salud mediante unidad de medida, técnicas de exploración física (IPPA), interpretación de resultados de laboratorio.
- debe realizarse sistemáticamente:
  1. Enfoque cefalocaudal – evaluación de la cabeza a los pies
  2. Enfoque del sistema corporal – examinar todo el sistema corporal
  3. Enfoque de revisión del sistema – examinar sólo un área particular afectada

Fuente primaria : datos recogidos directamente del paciente mediante entrevista y examen físico.
Fuente secundaria – datos recogidos de los miembros de la familia del paciente, de otras personas importantes, de la historia clínica/cartilla del paciente, de otros miembros del equipo de salud y de literatura/revistas de cuidados relacionados.
- En la fase de evaluación, obtener una historia clínica de enfermería – una entrevista estructurada diseñada para recoger datos específicos y obtener un registro de salud detallado de un paciente.

Componentes de una historia clínica de enfermería:

Datos biográficos: nombre, dirección, edad, sexo, estado civil, ocupación, religión.
Motivo de la visita/queja principal: razón principal por la que el paciente busca la consulta o la hospitalización.
Historia de la enfermedad actual – incluye: estado de salud habitual, historia cronológica, historia familiar, evaluación de la discapacidad.
Historial de salud anterior: incluye todas las vacunas anteriores, experiencias con enfermedades.
Historial familiar: revela los factores de riesgo de determinadas enfermedades (diabetes, hipertensión, cáncer, enfermedades mentales).
Revisión de sistemas – revisión de todos los problemas de salud por sistemas corporales
Estilo de vida: incluye los hábitos personales, las dietas, los patrones de sueño o descanso, las actividades de la vida diaria, el ocio o las aficiones.
Datos sociales: incluyen las relaciones familiares, el origen étnico y educativo, la situación económica y las condiciones del hogar y el vecindario.
Datos psicológicos: información sobre el estado emocional del paciente.
Patrón de atención sanitaria – incluye todos los recursos de atención sanitaria: hospitales, clínicas, centros de salud, médicos de familia.

El acto de «doble control» o verificación de los datos para confirmar que son exactos y completos.

Los datos subjetivos u objetivos observados por la(s) enfermera(s) son lo que el paciente dice, o lo que la enfermera puede ver, oír, sentir, oler o medir.

Utiliza un formato escrito o informático que organiza los datos de la evaluación de forma sistemática.

Comparar los datos con la norma e identificar los indicios significativos. Estándar/norma son mediciones, modelos y patrones generalmente aceptados:
Ej: Signos vitales normales, Peso y Altura estándar, valores normales de laboratorio/diagnóstico, patrón normal de crecimiento y desarrollo.

la enfermera registra todos los datos recogidos sobre el estado de salud del paciente
los datos se registran de forma objetiva y no según la interpretación de la enfermera
Registrar los datos subjetivos en las palabras del paciente replanteando con otras palabras lo que el paciente dice puede cambiar su significado original.