Evaluación – Datos objetivos y subjetivos

Definición

• La evaluación es la validación sistemática y continua de la organización de la recogida y la documentación de los datos.
• La enfermera recopila información para identificar el estado de salud del paciente.
• Las evaluaciones se realizan inicialmente y de forma continua a lo largo de la atención al paciente.
• Las demás fases del proceso de enfermería dependen de la validez y la exhaustividad de la recogida de datos inicial.

Revisión de la historia clínica

1. Los expedientes de los pacientes contienen información recopilada por muchos miembros del equipo sanitario, como datos demográficos, antecedentes médicos, resultados de pruebas diagnósticas y consultas
2. Revisar el historial del paciente antes de comenzar una evaluación evita que la enfermera repita preguntas que ya se le han hecho al paciente e identifica la información que necesita ser aclarada.

Entrevista

1. El propósito de una entrevista es reunir y proporcionar información, identificar problemas o preocupaciones y proporcionar enseñanza y apoyo.
2. Los objetivos de una entrevista son desarrollar una relación con el paciente y recoger datos
3. Una entrevista consta de tres fases principales:
   1. Apertura: el objetivo es establecer una buena relación mediante la creación de buena voluntad y confianza (PC), lo que a menudo se consigue mediante una autopresentación, gestos no verbales (un apretón de manos) y una pequeña charla sobre el tiempo, el equipo deportivo local o un acontecimiento actual reciente (PC) en este momento también se explica al paciente el objetivo de la entrevista.
   2. Cuerpo: durante esta fase, el paciente responde a las preguntas abiertas y cerradas que le hace la enfermera.
   3. Cierre: tanto el paciente como la enfermera pueden dar por terminada la entrevista es importante que la enfermera intente mantener la relación y la confianza que se ha desarrollado hasta ahora durante el proceso de la entrevista.
4. Tipos de preguntas
   1. Preguntas cerradas utilizadas en la entrevista directiva
      • Re____ respuestas cortas basadas en hechos;, por ejemplo: «¿Tiene usted dolor?»
      • Las respuestas suelen revelar una cantidad limitada de información
      • Útil con pacientes que están muy estresados y/o tienen dificultades para comunicarse
   2. Preguntas abiertas utilizadas en la entrevista no directiva
      • Anime a los pacientes a expresar y aclarar sus pensamientos y sentimientos; p. ej. «¿Cómo ha dormido últimamente?
      • Especificar el área amplia que se va a discutir e invitar a respuestas más largas
      • Útil al comienzo de una entrevista o para cambiar de tema
   3. Preguntas dirigidas
      • Dirigir la respuesta del paciente; p. ej. «No tiene ninguna pregunta sobre sus medicamentos, ¿verdad?»
      • Sugiere qué respuesta se espera
      • Puede dar lugar a que el paciente dé datos inexactos para complacer a la enfermera
      • Puede limitar la elección del tema de discusión por parte del paciente

Historia de la enfermería

1. Recogida de información sobre el efecto de la enfermedad del paciente en el funcionamiento diario y la capacidad de afrontar el estresor (la respuesta humana)
2. Datos subjetivos
   • Pueden denominarse «datos encubiertos»
   • No son medibles ni observables
   • Obtenidos del paciente (fuente primaria), de otras personas significativas o de profesionales de la salud (fuentes secundarias).
   • Por ejemplo, el paciente afirma: «Me duele la cabeza»
3. Datos objetivos
   • Puede llamarse «datos manifiestos»
   • Pueden ser detectados por alguien que no sea el paciente
   • Incluye el comportamiento medible y observable del paciente
   • Por ejemplo, una lectura de la presión arterial de 190/110 mmHg.

Evaluación física

1. Recogida sistemática de información sobre los sistemas corporales mediante el uso de la observación, la inspección, la auscultación, la palpación y la percusión
2. A continuación se presenta un formato de sistema corporal para la evaluación física:
   • Evaluación general
   • Sistema tegumentario
   • Cabeza, orejas, ojos, nariz, garganta
   • Mamas y axilas
   • Tórax y pulmones
   • Sistema cardiovascular
   • Sistema nervioso
   • Abdomen y sistema gastrointestinal
   • Ano y recto
   • Sistema genitourinario
   • Sistema reproductor
   • Sistema musculoesquelético

Evaluación psicosocial

1. Marco útil para organizar los datos
2. A continuación se sugiere un formato para la evaluación psicosocial:
   • Vocación/educación/finanzas
   • Hogar y familia
   • Social, ocio, espiritual y cultural
   • Sexual
   • Actividades de la vida diaria
   • Hábitos de salud
   • Psicológico
3. El desarrollo de Erickson, Freud, Havighurst, Kohlberg y Piaget también puede ser útil para orientar la recogida de datos

Objetivos de la evaluación

1. Establecer Base de datos: toda la información sobre un paciente: incluye:
   • La historia clínica de enfermería
   • El examen físico
   • La historia del médico
   • Los resultados de las pruebas de laboratorio y de diagnóstico
2. La valoración forma parte de cada actividad que la enfermera realiza para y con el paciente. Los propósitos son
   • Validar un diagnóstico
   • Proporcionar la base para una atención de enfermería eficaz.
   • Ayuda en la toma de decisiones efectivas
   • Base para un diagnóstico preciso
   • Promueve los cuidados de enfermería holísticos
     • Para proporcionar cuidados de enfermería eficaces e innovadores (1. Para recoger datos para la investigación de enfermería 2. Para la evaluación de los cuidados de enfermería)

Consulta

1. La enfermera recoge datos de múltiples fuentes: primarias (paciente) y secundarias (familiares, personas de apoyo, profesionales sanitarios y registros)
2. La consulta con personas que pueden contribuir a la base de datos del paciente es útil para conseguir la información más completa y precisa sobre un paciente
3. La información complementaria procedente de fuentes secundarias (cualquier fuente distinta del paciente) puede ayudar a verificar la información, proporcionar información a un paciente que no puede hacerlo y transmitir información sobre el estado del paciente antes de la admisión

Revisión de la literatura

1. Una enfermera profesional se dedica a la formación continua para mantener el conocimiento de la información actual relacionada con la atención sanitaria
2. La revisión de revistas profesionales y libros de texto puede ayudar a proporcionar datos adicionales para apoyar o ayudar a analizar la base de datos del paciente