Son índices de salud, o señales para determinar el estado del paciente. También se conocen como signos cardinales e incluyen la temperatura corporal, el pulso, la respiración y la presión arterial. Estos signos deben observarse en su totalidad, para controlar las funciones del organismo.
Diferentes consideraciones en la toma de signos vitales
La frecuencia de la toma de TPR y BP depende del estado del paciente y de la política de la institución.
El procedimiento debe ser explicado al paciente antes de tomar su TPR y BP.
Obtener datos de referencia.
Los signos vitales o cardinales son:
Temperatura corporal
Pulso
Respiración
Presión arterial
Dolor
Temperatura corporal
El equilibrio entre el calor producido por el cuerpo y la pérdida de calor del cuerpo.
Tipos de temperatura corporal
Temperatura central : temperatura de los tejidos profundos del cuerpo.
Temperatura corporal superficial
Alteración de la temperatura corporal
Pirexia – Temperatura corporal por encima de lo normal( hipertermia)
Hiperpirexia – Fiebre muy alta, 41ºC(105. 8 F) y más
Hipotermia – Temperatura subnormal.
Rangos de temperatura normales en adultos
Oral 36,5 -37,5 ºC
Axilar 35,8 – 37,0 ºC
Rectal 37,0 – 38,1 ºC
Tímpano 36,8 – 37,9ºC
Métodos de toma de temperatura
I. Oral: es el método más accesible y conveniente.
Ponte los guantes y coloca la punta del termómetro debajo de la lengua del paciente, en cualquiera de los frenillos, lo más atrás posible. Esto favorece el contacto con los vasos sanguíneos superficiales y garantiza una lectura más precisa.
Lavar el termómetro antes de utilizarlo.
Tomar la temperatura oral 2-3 minutos.
Deje transcurrir 15 minutos entre las ingestas de alimentos calientes o fríos del paciente, fumando.
Indique al paciente que cierre los labios pero que no muerda con los dientes para evitar que se rompa el termómetro en la boca.
Contraindicaciones
Niños pequeños un bebé
Pacientes inconscientes o desorientados
Que debe respirar por la boca
Propenso a las convulsiones
Paciente con N/V
Pacientes con lesiones/cirugías orales
II. Rectal: la medición más precisa de la temperatura
Posición: posición lateral con las piernas superiores flexionadas y con cortinas para proporcionar privacidad.
Exprima el lubricante en un pañuelo de papel para evitar contaminar el suministro de lubricante.
Insertar el termómetro por 0,5 – 1,5 pulgadas
Manténgase en su lugar en 2 minutos
No forzar la inserción del termómetro
Contraindicaciones
Paciente con diarrea
Cirugía o lesión rectal o prostática reciente porque puede lesionar el tejido inflamado
Infarto de miocardio reciente
Paciente después de un traumatismo craneal
III. Axilares – más seguros y no invasivos
Secar la axila con palmaditas
Pídale al paciente que se pase la mano por el pecho y se agarre al hombro opuesto. Esto promueve el contacto de la piel con el termómetro
Manténgalo en su lugar durante 9 minutos porque el termómetro no está cerca en una cavidad del cuerpo
Nota:
Utilizar el mismo termómetro para repetir la toma de temperatura y asegurar un resultado más consistente
Guarde el termómetro de puntos químicos en un lugar fresco, ya que la exposición al calor activa los puntos de coloración.
IV. Termómetro timpánico
Asegúrese de que la lente bajo la sonda esté limpia y brillante
Estabilizar la cabeza del paciente ; tirar suavemente de la oreja recta hacia atrás (para los niños de hasta 1 año) o hacia arriba y hacia atrás (para los niños de 1 año y más a los adultos)
Introduzca el termómetro hasta que todo el canal auditivo esté sellado
Coloque el botón de activación, y manténgalo en su lugar durante 1 segundo
V. Termómetro de puntos químicos
Dejar el termómetro de puntos químicos durante 45 segundos
Lea la temperatura como el último punto de tinte que ha cambiado de color, o cocido.
Factores que afectan a la temperatura corporal
Edad
El bebé está muy influenciado por la temperatura del entorno y debe ser protegido de los cambios extremos. La temperatura de los niños sigue siendo más lábil que la de los adultos hasta la pubertad. Los ancianos corren el riesgo de sufrir hipotermia por diversas razones. Por ejemplo, la falta de calefacción central, una dieta inadecuada, la pérdida de grasa subcutánea, la falta de actividad y la reducción de la eficacia termorreguladora.
Variaciones diurnas (ritmos circadianos)
Se refiere al ritmo de sueño y vigilia del cuerpo, un patrón que varía ligeramente de una persona a otra. La temperatura corporal suele cambiar a lo largo del día, variando hasta 1,0C entre las primeras horas de la mañana y las últimas de la tarde.
Ejercicio
El trabajo duro o el ejercicio extenuante pueden aumentar la temperatura corporal
Hormonas
Las mujeres suelen experimentar más fluctuaciones hormonales que los hombres. La secreción de progesterona en el momento de la ovulación eleva la temperatura corporal por encima de la temperatura basal
Estrés
La estimulación del SNS puede aumentar la producción de epinefrina y norepinefrina, aumentando así la actividad metabólica y la producción de calor
Medio ambiente
Las temperaturas ambientales extremas pueden afectar a los sistemas de regulación de la temperatura de una persona.
Intervenciones de enfermería en pacientes con fiebre
Monitor V.S
Evaluar el color y la temperatura de la piel
Controlar los hematíes, el Hct y otros registros de laboratorio pertinentes
Proporcionar alimentos y líquidos adecuados.
Promover el descanso
Monitor I y O
Proporcionar TSB
Proporcionar ropa seca y ropa de cama
Dar un antipirético según la orden del médico
Mecanismos de producción y pérdida de calor
Producción de calor: la mayor parte del calor corporal se produce por la oxidación de los alimentos; el ritmo al que se produce se llama TASA METABOLICA.
Pérdida de calor:
Radiación
Conducción
Convección
Evaporación
Área preóptica del hipotálamo
Regulador de temperatura; termostato
Recibe información de los receptores de temperatura de la piel y las mucosas (termorreceptores periféricos) y de las estructuras internas (termorreceptores centrales)
* Si la temperatura de la sangre aumenta, las neuronas de la zona preóptica disparan el nervio si disminuye.
Centros promotores del calor
Vasoconstricción
= Menos flujo de sangre de los órganos internos a la piel= menos transferencia de calor de los órganos internos a la piel= aumenta la temperatura corporal interna
Estimulación simpática
= estimulación de los nervios simpáticos que conducen a la médula suprarrenal = secreta epinefrina y norepinefrina = aumenta el metabolismo celular = aumenta la producción de calor
Músculos del esqueleto
= estimulación de la parte del cerebro que aumenta el tono muscular (reflejo de estiramiento + contracción de los músculos = SHIVERING) = producción de calor
Tiroxina
= aumenta el metabolismo = aumento de la temperatura corporal
Anomalías de la temperatura corporal
Fiebre/hipertermia/hiperpirexia
Una temperatura anormalmente alta es principalmente el resultado de una infección por bacterias (y sus toxinas) y virus. (Estimula la secreción de prostaglandinas)
Otras causas: infartos, tumores, destrucción de tejidos por rayos X, cirugía o traumatismos, y aplicación de vacunas.
Calambres por calor y agotamiento por calor
Debido a la pérdida de líquidos y electrolitos
Golpe de calor
Hipotermia
El termómetro
El termómetro clínico de vidrio es el más utilizado para medir la temperatura corporal.
Tiene 2 partes:
Bombilla – contiene mercurio que se expande cuando se expone al calor y se eleva en el tallo
Vástago – se calibra en grados de Celcius o Fahrenheit
Pulso
Se trata de una ola de sangre creada por la contracción del ventrículo izquierdo del corazón. El corazón es una bomba pulsante, y la sangre entra en las arterias con cada latido, lo que provoca pulsos de presión u ondas de pulso. Por lo general, la onda de pulso representa el volumen de la carrera y la conformidad de las arterias.
El volumen de la carrera es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contracción en un adulto sano.
La distensibilidad de las arterias es su capacidad para contraerse y expandirse. Cuando las arterias de una persona pierden su distensibilidad, se requiere una mayor presión para bombear la sangre en las arterias.
El pulso periférico es el pulso localizado en la periferia del cuerpo, por ejemplo en el pie, la mano y el cuello. El pulso apical es un pulso central. Se localiza en el vértice del corazón.
Pulso normal
1 año 80-140 latidos/min
2 años 80- 130 latidos/min
6 años 75- 120 latidos/min
10 años 60-90 latidos/min
Adulto 60-100 latidos/min
Taquicardia : frecuencia de pulso superior a 100 latidos/min.
Bradicardia: frecuencia del pulso inferior a 60 latidos/min.
Irregular : intervalo de tiempo desigual entre los latidos.
Lo que necesitas:
Reloj con segundero
Estetoscopio (para el pulso apical)
Detector de flujo sanguíneo por ultrasonido Doppler si es necesario
Obtención del pulso radial
Lávese la mano y dígale a su paciente que le va a tomar el pulso
Colocar al paciente en posición sentada o supina con el brazo en el costado o sobre el pecho
Presione suavemente sus dedos índice, medio y anular sobre la arteria radial, en el interior de la muñeca del paciente.
Una presión excesiva puede obstruir el flujo sanguíneo distal al lugar del pulso
Contar durante un minuto completo proporciona una imagen más precisa de las irregularidades
Obtención del pulso mediante el dispositivo Doppler
Aplicar una pequeña cantidad de gel de transmisión a la sonda de ultrasonidos
Coloque la sonda en la piel directamente sobre una arteria seleccionada
Poner el volumen al mínimo
Para obtener las mejores señales, ponga gel entre la piel y la sonda e incline la sonda 45 grados desde la arteria.
Después de medir la frecuencia de pulso, limpie la sonda con un paño suave empapado en antiséptico. No sumerja la sonda
Factores que afectan a la frecuencia del pulso
Edad
A medida que aumenta la edad, la frecuencia del pulso disminuye gradualmente
Sexo
Después de la pubertad, el pulso medio de los hombres es ligeramente inferior al de las mujeres.
Ejercicio
La frecuencia del pulso suele aumentar con la actividad
Fiebre
La frecuencia del pulso aumenta en respuesta a la disminución de la presión arterial que resulta de la vasodilatación periférica asociada a la elevada temperatura corporal, y debido al aumento de la tasa metabólica.
Medicamentos
Algunos medicamentos disminuyen la frecuencia del pulso y otros la aumentan.
Hemorragia
La pérdida de sangre del sistema vascular normalmente aumenta la frecuencia del pulso.
Estrés
En respuesta al estrés, la estimulación nerviosa simpática aumenta la actividad general del corazón. El estrés aumenta el ritmo y la fuerza de los latidos del corazón.
Cambios de posición
Cuando una persona adopta una posición sentada o de pie, la sangre suele acumularse en los vasos dependientes del sistema venoso. El estancamiento provoca una disminución transitoria del retorno sanguíneo venoso al corazón y la consiguiente reducción de la presión arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca.
Características del pulso normal
Valora
Es el número de pulsaciones por minuto (70 – 80 pulsaciones/min en el adulto). Una frecuencia cardíaca excesivamente rápida (100 latidos/min) se denomina taquicardia. Una frecuencia cardíaca en el adulto de 60 latidos/minuto o menos se denomina bradicardia.
Ritmo del pulso
Es el patrón de los latidos y los intervalos entre los mismos. En un pulso normal transcurre un tiempo igual entre los latidos. Un pulso con un ritmo irregular se denomina disritmia o arritmia. Puede consistir en latidos irregulares aleatorios o en un patrón predecible de latidos irregulares.
Volumen del pulso
También se denomina fuerza o amplitud del pulso. Se refiere a la fuerza de la sangre en cada latido. Puede oscilar entre la ausencia y la intensidad del pulso. Un pulso normal puede percibirse con una presión moderada de los dedos y puede borrarse con una presión mayor. Un pulso fuerte o lleno de sangre que sólo se borra con dificultad se denomina pulso lleno o saltón. Un pulso que se borra fácilmente con la presión de los dedos se denomina débil, débil o filiforme. El volumen del pulso suele medirse en una escala de 0 a 3.
Sitios de pulso
Temporal, donde la arteria temporal pasa sobre el hueso temporal de la cabeza. El sitio es superior y lateral al ojo.
Carótida , en el lado del cuello por debajo del lóbulo de la oreja, donde la arteria carótida discurre entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo.
Apical, en el vértice del corazón.
Braquial , en la cara interna del músculo bíceps del brazo (especialmente en los bebés) o medialmente en el espacio antecubital (pliegue del codo).
Radial, donde la arteria radial corre a lo largo del hueso radial, en el sitio del pulgar de la cara interna de la muñeca.
Femoral , donde la arteria femoral pasa junto al ligamento inguinal.
Poplíteo , donde la arteria poplítea pasa por detrás de la rodilla. Este punto es difícil de encontrar, pero se puede palpar si el paciente flexiona ligeramente la rodilla.
Tibial posterior , en la superficie medial del tobillo donde la arteria tibial posterior pasa por detrás del maléolo medial.
Pedal (dorsalis pedis), donde la arteria dorsalis pedis pasa por encima de los huesos del pie. Esta arteria puede palparse palpando el dorso del pie en la línea imaginaria trazada desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre los dedos gordo y segundo.
Respiración
Es el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre la atmósfera y el cuerpo
Evaluación de la respiración
Ritmo – Normal 14-20/ min en el adulto
El mejor momento para evaluar la respiración es inmediatamente después de tomar el pulso del paciente
Contar la respiración durante 60 segundos
Mientras cuenta la respiración, evalúe y registre el sonido de la respiración como estridor, sibilancia o estertor.
Las frecuencias respiratorias inferiores a 10 o superiores a 40 suelen considerarse anormales y deben comunicarse inmediatamente al médico.
Las respiraciones en reposo deben evaluarse cuando el paciente está en reposo, ya que el ejercicio afecta a las respiraciones y también aumenta su frecuencia y profundidad. También puede ser necesario evaluar la respiración después del ejercicio para identificar la tolerancia del paciente a la actividad. Antes de evaluar las respiraciones de un paciente, la enfermera debe tener en cuenta:
El patrón respiratorio normal del paciente.
La influencia de los problemas de salud del paciente en las respiraciones.
Cualquier medicamento o terapia que pueda afectar a las respiraciones.
La relación de las respiraciones del paciente con la función cardiovascular.
Características de la respiración normal
Frecuencia respiratoria
Se describe en respiraciones por minuto. Un adulto sano realiza normalmente entre 15 y 20 respiraciones por minuto. Las respiraciones que tienen una frecuencia normal se denominan eupnea. Las respiraciones anormalmente lentas se denominan bradipnea, y las anormalmente rápidas, taquipnea o polipnea.
Profundidad
Esto puede establecerse observando el movimiento del pecho. Generalmente se describe como normal, profundo o superficial.
Ritmo o patrón respiratorio
Se refiere a la regularidad de las espiraciones y las inspiraciones. Normalmente, las respiraciones están espaciadas uniformemente. El ritmo respiratorio puede describirse como regular o irregular.
Calidad o carácter respiratorio
Se refiere a los aspectos de la respiración que son diferentes de la respiración normal y sin esfuerzo. Incluye:
Cantidad de esfuerzo que un paciente debe realizar para respirar. Por lo general, la respiración no requiere un esfuerzo notable.
El sonido de la respiración. La respiración normal es silenciosa, pero una serie de sonidos anormales, como las sibilancias, son evidentes para el oído de la enfermera.
Presión arterial
Es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de un vaso. La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las arterias. Hay dos medidas de la presión arterial:
Presión sistólica . Es la presión de la sangre debido a la contracción de los ventrículos, que es la altura de la onda sanguínea.
Presión diastólica . Es la presión cuando los ventrículos están en reposo. Es la presión más baja presente en todo momento dentro de las arterias.
La presión del pulso es la diferencia entre las presiones diastólica y sistólica.
La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mm Hg) y se registra como una fracción. La presión sistólica se escribe sobre la presión diastólica. La presión arterial media de un adulto sano es de 120/80 mm Hg. Una serie de condiciones se reflejan en los cambios de la presión arterial. La más común es la hipertensión, una presión arterial anormalmente alta. La hipotensión es una presión arterial anormalmente baja, por debajo de los 100min Hg sistólicos.
Utilice el tamaño adecuado del manguito de presión arterial.
Si es demasiado ajustado y estrecho – falsa PA alta
Si se pierde demasiado y se falsifica la PA baja
Colocar al paciente en posición sentada o supina
Coloque el brazo a la altura del corazón, si la arteria está por debajo del nivel del corazón, puede obtener una lectura falsamente alta
Utilice la campana del estetoscopio ya que la presión arterial es un sonido de baja frecuencia.
Si el paciente está llorando o ansioso, retrase la medición de su presión arterial para evitar una falsa elevación de la misma.
Monitor electrónico de signos vitales
Un monitor electrónico de signos vitales le permite trazar continuamente el signo vital de un paciente sin tener que volver a aplicar un manguito de presión arterial cada vez.
Ejemplo: Monitor Dinamap VS 8100
Es ligero, funciona con pilas y se puede acoplar a un poste de suero
Antes de utilizar el dispositivo, compruebe manualmente el pulso y la tensión arterial del paciente utilizando el mismo brazo que utilizará para el manguito del monitor.
Compare el resultado con la lectura inicial del monitor. Si los resultados difieren, llame al departamento de suministros o al representante del fabricante.
Fisiología de la presión arterial
Acción de bombeo del corazón
El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el corazón bombea a las arterias. Cuando la acción de bombeo del corazón es débil, se bombea menos sangre a las arterias y la presión arterial disminuye. Cuando la acción de bombeo del corazón es fuerte y el volumen de sangre bombeado a la circulación aumenta, la presión arterial aumenta. El gasto cardíaco aumenta con la fiebre y el ejercicio.
Resistencia vascular periférica
Esto puede aumentar la presión arterial. La presión diastólica se ve especialmente afectada. Los siguientes son factores que crean resistencia en el sistema arterial:
El tamaño de las arteriolas y los capilares. Esto determina en gran parte la resistencia periférica de la sangre en la presión del cuerpo, mientras que la disminución de la vasoconstricción disminuye la presión arterial.
Compliance de las arterias. Las arterias contienen músculos lisos que les permiten contraerse, disminuyendo así su distensibilidad. El principal factor que reduce la distensibilidad arterial es el cambio patológico que afecta a las paredes arteriales. Los tejidos elásticos y musculares de las arterias son sustituidos por tejidos fibrosos. Esta afección, más común en adultos de mediana edad y ancianos, se conoce como arteriosclerosis.
Viscosidad de la sangre.
Volumen de sangre
Cuando el volumen sanguíneo disminuye, la presión arterial se reduce debido a la disminución de líquido en las arterias. A la inversa, cuando el volumen aumenta, la presión arterial se incrementa debido al mayor volumen de líquido dentro del sistema circulatorio.
Viscosidad de la sangre
Se trata de una propiedad física que resulta de la fricción de las moléculas en un fluido. La presión arterial es mayor cuando la sangre es muy viscosa, es decir, cuando la proporción de glóbulos rojos con respecto al plasma sanguíneo es elevada. Esta proporción se denomina hematocrito y es superior al 60 o 65%.
Factores que afectan a la presión arterial
La edad. Los recién nacidos tienen una presión sistólica media de 78 mmHg. La presión aumenta con la edad. La presión aumenta con la edad, alcanzando un pico al inicio de la pubertad, y luego tiende a disminuir un poco.
El ejercicio. La actividad física aumenta el gasto cardíaco y, por tanto, la presión arterial. Por lo tanto, está indicado un descanso de 20 a 30 minutos antes de que se pueda evaluar fácilmente la presión arterial.
Estrés. La estimulación del sistema nervioso simpático aumenta el gasto cardíaco y la vasoconstricción de las arteriolas, con lo que aumenta la presión arterial.
Raza. Los varones afroamericanos de más de 35 años tienen una presión arterial más alta que los varones europeos de la misma edad.
La obesidad . La presión es generalmente más alta en algunas personas con sobrepeso y obesidad que en personas con peso normal.
Sexo. Después de la pubertad, las mujeres suelen tener presiones sanguíneas más bajas que los hombres de la misma edad; esta diferencia se cree que se debe a las variaciones hormonales. Después de la menopausia, las mujeres suelen tener presiones sanguíneas más altas que antes.
Medicamentos. Muchos medicamentos pueden aumentar o disminuir la presión arterial;. Las enfermeras deben conocer los medicamentos específicos que recibe un paciente y tener en cuenta su posible impacto al interpretar las lecturas de la presión arterial.
Variaciones diurnas. La presión suele ser la más baja a primera hora de la mañana, cuando la tasa metabólica es más baja, luego aumenta a lo largo del día y alcanza su punto máximo a última hora de la tarde o a primera hora de la noche.
Proceso de la enfermedad. Cualquier condición que afecte al gasto cardíaco, a la viscosidad o a la conformidad de las arterias tiene un efecto directo sobre la presión arterial.
Errores comunes en la evaluación de la presión arterial
Error
Efecto
Manguito de la vejiga demasiado estrecho
Erróneamente alto
Manguito de la vejiga demasiado ancho
Erróneamente alto
Brazo sin apoyo
Erróneamente alto
Descanso insuficiente antes de la evaluación
Erróneamente alto
repetir la evaluación demasiado rápido
Erróneamente alto
El manguito está demasiado suelto o no es uniforme
Erróneamente alto
Desinflar el manguito demasiado rápido
Lectura sistólica erróneamente baja y diastólica alta
Desinflado del manguito demasiado lento
Lectura diastólica erróneamente alta
No usar el mismo brazo de forma consistente
Mediciones incoherentes
Brazo por encima del nivel del corazón
Erróneamente bajo
Evaluar inmediatamente después de una comida o mientras el paciente fuma
Erróneamente alto
No identificar la presión de la brecha auscultatoria
Presión sistólica erróneamente baja y diastólica erróneamente baja
El vacío auscultatorio es la desaparición temporal de los sonidos que normalmente se escuchan sobre la arteria braquial cuando la presión del manguito es alta y la reaparición de los sonidos a un nivel más bajo.
Proporcionan excelentes pistas sobre el funcionamiento fisiológico del organismo.
Las alteraciones de la fxn corporal se reflejan en la temperatura corporal, el pulso, las respiraciones y la presión arterial.
Estos datos proporcionan parte de la información de referencia a partir de la cual se desarrolla el plan de atención.
Cualquier cambio con respecto a lo normal se considera una indicación del estado de salud de la persona.
También llamados signos cardinales.
Dolor
Cómo evaluar el dolor
Debe tener en cuenta tanto la descripción del paciente como sus observaciones sobre sus respuestas conductuales.
En primer lugar, pídale al paciente que clasifique su dolor en una escala de 0 a 10, donde 0 denota ausencia de dolor y 10 denota el peor dolor imaginable.
Pregunta:
¿Dónde se localiza el dolor?
¿Cuánto dura el dolor?
¿Con qué frecuencia se produce?
¿Puedes describir el dolor?
¿Qué empeora el dolor?
Observar la respuesta conductual del paciente al dolor (lenguaje corporal, gemidos, muecas, retraimiento, llanto, inquietud, contracciones musculares e inmovilidad)
Observe también la respuesta fisiológica, que puede ser simpática o parasimpática
Gestión del dolor
Administración de la medicación según la orden del médico
