PAE y gestión de enfermería de la intoxicación por plomo

La intoxicación por plomo es un problema pediátrico mundial.

• El plomo es un metal omnipresente y versátil; que se ha utilizado ampliamente desde la antigüedad, y la historia de la exposición pública al plomo en los alimentos y las bebidas es extensa.
• La intoxicación por plomo (también conocida como plumbismo ) era común en la época romana debido al uso del plomo en las tuberías de agua y en los recipientes de vino.
• En 1904, el médico australiano J. Lockhart Gibson llegó a la conclusión de que la pintura con plomo en el hogar era la responsable del envenenamiento de los niños;. A pesar del trabajo de Gibson, y de su posterior confirmación en la literatura médica estadounidense, el plomo no se prohibió en las pinturas domésticas de Estados Unidos hasta 1978.
• En 1991, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) definieron los niveles de plomo en sangre (BLL) =10 µg/dL como el «nivel de preocupación» para los niños de 1 a 5 años.
• En mayo de 2012, los CDC sustituyeron el término «nivel de preocupación» por un valor de intervalo superior de referencia definido como el percentil 97,5 de los BLL en niños estadounidenses de 1 a 5 años de edad de dos ciclos consecutivos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES).

Estadísticas e incidencias

Según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el porcentaje de niveles confirmados de plomo en sangre (BLL) =10 µg/dL en niños estadounidenses menores de 72 meses se redujo del 7,61% en 1997 al 0,56% en 2013.

• No obstante, los CDC estiman que en al menos 4 millones de hogares estadounidenses hay niños que viven expuestos a niveles elevados de plomo, y que aproximadamente medio millón de niños estadounidenses de 1 a 5 años tienen niveles de plomo en sangre superiores a 5 µg/dL, el nivel de referencia a partir del cual los CDC recomiendan iniciar acciones de salud pública.
• Los niños que pertenecen a poblaciones minoritarias o a familias con bajos ingresos, o que viven en hogares antiguos, corren un riesgo especial.
• El plomo sigue siendo un importante problema de salud pública en los países en desarrollo.
• En general, los niños muy expuestos a los gases de escape de los automóviles (en los países en los que todavía se vende gasolina con plomo), a la pintura con plomo o a la fabricación casera de baterías, cerámica o artefactos pintados tienen una carga elevada de plomo.
• En general, entre 1999 y 2002, los negros no hispanos y los estadounidenses de origen mexicano tuvieron porcentajes más elevados de BLL (1,4% y 1,5%, respectivamente) que los blancos no hispanos (0,5%).
• La intoxicación por plomo afecta principalmente a los niños menores de 6 años y a los adultos que ejercen profesiones de riesgo.

Causas

La toxicidad del plomo puede ser causada por plomo inorgánico u orgánico.

• Plomo inorgánico. La mayoría de los casos de envenenamiento por plomo son causados por plomo inorgánico; el plomo puede entrar en el cuerpo a través de la ingestión, la inhalación o la absorción transdérmica; la ingestión es la fuente más común de envenenamiento por plomo en los niños debido a sus actividades normales con las manos.
• Plomo orgánico. Sin embargo, el plomo orgánico, como el tetraetilo de plomo, puede entrar a través de la piel; El tetraetilo de plomo, el principal compuesto orgánico de la gasolina con plomo, se convierte en el cuerpo en trietilo de plomo y plomo inorgánico.

Manifestaciones clínicas

El cuadro clínico asociado a la intoxicación por plomo es vago; los síntomas no son lo suficientemente específicos como para alarmar al médico sobre la toxicidad por plomo.

• Palidez. No se reconocen signos físicos específicos de la intoxicación por plomo, pero los pacientes pueden mostrar palidez (debido a la anemia asociada).
• Deterioro de la conciencia. El niño puede quedar aletargado o puede perder el conocimiento después de un tiempo considerable de contacto con el plomo.
• Bradicardia. Se produce una disminución de la frecuencia cardíaca del niño.
• Hipertensión. El aumento de la presión arterial es uno de los signos de aumento de la presión intracraneal, un hallazgo común en los niños afectados por el plomo.
• Depresión respiratoria. El niño puede experimentar dificultad para respirar como signo de depresión respiratoria.

Evaluación y hallazgos diagnósticos

A principios de la década de 1990, tanto los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) como la Academia Americana de Pediatría (AAP) recomendaron el cribado universal de la toxicidad del plomo en los niños a los 1 y 2 años de edad.

• El nivel de plomo en sangre total (BLL) es el criterio estándar para confirmar el diagnóstico de intoxicación por plomo; por conveniencia, se ha utilizado un nivel de plomo capilar en el dedo para el cribado; las muestras capilares recogidas adecuadamente tienen una tasa de falsos positivos del 10%; una vez que se detecta un nivel de plomo elevado, se evalúa un nivel de plomo venoso para su confirmación.
• Protoporfirina eritrocitaria. La protoporfirina eritrocitaria (PE) puede obtenerse en pacientes seleccionados; la toxicidad del plomo afecta a la síntesis del hemo en varios pasos; esto incluye la interferencia con la enzima ferroquelatasa, lo que lleva a la acumulación de PE; la PE se detecta fácilmente porque es fluorescente con facilidad; la PE es un complemento para el diagnóstico en presencia de niveles elevados de plomo de 55 mcg y superiores.
• Muestras de pelo. En Rusia, la muestra de pelo es la norma para el cribado de la intoxicación por plomo.; Sin embargo, los estudios han demostrado que las muestras de plomo en sangre son más sensibles que las muestras de pelo para detectar la exposición al plomo.
• Radiografía abdominal. La presencia de escamas radiopacas es un claro indicador de pica.
• Radiografía de huesos largos. Puede detectarse radiodensidad en la zona metafisaria distal; estas indicaciones, conocidas como líneas de plomo, son verdaderas líneas de detención del crecimiento y, aunque no son patognomónicas, se asocian a la exposición crónica al plomo.

Gestión médica

El tratamiento de la toxicidad por plomo implica la prevención de una mayor exposición al plomo, la descontaminación, la quelación y la terapia de apoyo.

• Descontaminación. La descontaminación puede realizarse en pacientes con ingestión aguda de plomo en los que se identifican trozos de pintura de plomo en las radiografías simples de abdomen; se puede realizar un lavado gástrico; asegurar la vía aérea antes de iniciar el lavado gástrico en un niño obtuso con ingestión aguda de plomo.
• Quelación. Se recomienda el uso de agentes quelantes para los niños con niveles venosos de plomo de 45 µg/dL o superiores;, entre los que se incluyen el succimer oral y el edetato cálcico-disódico parenteral (EDTA cálcico) y el antilewisita británico (BAL; dimercaprol).
• Terapia de apoyo. Algunos niños pueden desarrollar una encefalopatía aguda por plomo; en tales circunstancias, puede ser necesaria la protección de la vía aérea mediante intubación endotraqueal; en caso de convulsiones, están indicadas las benzodiacepinas; puede ser necesario el mantenimiento del control de las convulsiones con fenobarbital; si las convulsiones son difíciles de controlar, presumir la presencia de un aumento de la presión intracraneal y aplicar medidas para disminuirla (por ejemplo, hiperventilación, manitol, esteroides).
• Prevención primaria. Se debe educar a los padres sobre las fuentes de plomo, el comportamiento habitual (es decir, la pica) y los peligros asociados a la exposición al plomo en el desarrollo de los niños; La evaluación nutricional es de especial importancia porque la absorción del plomo se ve favorecida por una ingesta dietética inadecuada, especialmente en presencia de una ingesta elevada de grasas y/o la deficiencia de ciertos elementos, como el calcio y el hierro.
• Prevención secundaria. La prevención secundaria se centra en la detección precoz de la intoxicación por plomo; los CDC han elaborado unos criterios de cribado para determinar qué niños corren un alto riesgo de intoxicación por plomo; el cribado de los BLL debe llevarse a cabo de acuerdo con estos criterios.
• Medidas dietéticas. La dieta debe ser adecuada en cuanto a la ingesta de energía (calorías) y debe estar repleta de calcio, zinc y hierro; Los datos del Estudio de Envejecimiento Normativo sugieren que una baja ingesta dietética de vitamina D puede aumentar la acumulación de plomo en los huesos, mientras que una baja ingesta dietética de vitamina C y hierro puede aumentar los niveles de plomo en la sangre en sujetos cuya edad oscila entre la mediana y la avanzada.

Manejo farmacológico

Los medicamentos para un niño que tiene intoxicación por plomo incluyen:

• Agentes quelantes. Estos agentes se unen al plomo y promueven su excreción; los pacientes que reciben terapia de quelación deben ser monitoreados de cerca debido a las toxicidades potenciales de los agentes; el Dimercaprol fue desarrollado por primera vez como un antídoto para la toxicidad de la lewisita; es soluble en agua y cruza rápidamente la barrera hematoencefálica; el Dimercaprol forma un compuesto no polar con el plomo que se excreta en la bilis y la orina; es el medicamento de elección en pacientes con encefalopatía aguda por plomo, en los que se administra la primera dosis y luego la segunda dosis combinada con EDTA cálcico tras un intervalo de 4 horas.

Gestión de enfermería

Los cuidados de enfermería para un niño que tiene intoxicación por plomo incluyen:

Valoración de enfermería

La valoración de un niño que sufre una intoxicación por plomo implica:

• Historial. Evaluar la presencia de plomo en cualquier mueble o accesorio del hogar, cualquier material que contenga plomo y alimentos o bebidas contaminados con plomo.
• Examen físico. Evaluar al niño en busca de signos de intoxicación por plomo, como hiperactividad o letargo, irritabilidad, palidez y signos de shock.

Diagnósticos de enfermería

A partir de los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería son:

• Retraso en el crecimiento y el desarrollo relacionado con los efectos del plomo en el cerebro.
• Comportamiento desorganizado del bebé relacionado con la irritabilidad y el letargo.
• Patrón respiratorio ineficaz relacionado con la falta de aire.

Planificación y objetivos de los cuidados de enfermería

Los principales objetivos son:

• El niño tendrá un nivel de plomo en sangre normal.
• El niño podrá comunicarse e interactuar con los padres.
• El patrón respiratorio volverá a la normalidad.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería son:

• Reducir la exposición al plomo. Los niños con intoxicación sintomática por plomo (con o sin encefalopatía) deben ser tratados únicamente en un centro pediátrico que cuente con una unidad de cuidados intensivos; deben ser manejados por un equipo multidisciplinario que incluya, según sea necesario, cuidados críticos, toxicología, neurología y neurocirugía; el estado neurológico del niño y el balance de fluidos deben ser cuidadosamente monitoreados.
• Administración de la medicación. Administrar edetato cálcico disódico o EDTA, según se indique, por vía intravenosa porque la administración intramuscular es dolorosa.
• Vigilar los efectos secundarios. Todos los fármacos quelantes pueden tener efectos secundarios tóxicos, por lo que los niños en tratamiento deben ser controlados cuidadosamente con análisis de orina frecuentes, recuentos de células sanguíneas y pruebas de función renal.
• Educación . Educar a la familia sobre la prevención de la intoxicación por plomo y la nutrición.
• Retira los materiales que contengan plomo. Tire los juguetes viejos pintados si no sabe si la pintura contiene plomo; evite los productos enlatados procedentes de países extranjeros, y las paredes deben cubrirse con un panel o Masonite.

Evaluación de enfermería

Los objetivos se cumplen, como lo demuestran:

• El niño tendrá un nivel de plomo en sangre normal.
• El niño será capaz de comunicarse e interactuar con los padres.
• El patrón respiratorio volverá a la normalidad.

Directrices de documentación

La documentación en un niño que sufrió una intoxicación por plomo incluye:

• Hallazgos individuales, incluyendo los factores que afectan, las interacciones, la naturaleza de los intercambios sociales, las particularidades del comportamiento individual.
• Características del vómito.
• Creencias y expectativas culturales y religiosas.
• Plan de atención.
• Plan de enseñanza.
• Respuestas a las intervenciones, enseñanzas y acciones realizadas.
• Logro o progreso hacia el resultado deseado.