Plan de cuidados de enfermería y gestión del hipotiroidismo congénito

• El hipotiroidismo congénito , que en su día se denominó con el inaceptable término de » cretinismo «, se asocia a la ausencia congénita de una glándula tiroidea o a la incapacidad de la glándula tiroidea para secretar la hormona tiroidea.
• Puede producirse por un defecto anatómico de la glándula, un error congénito del metabolismo tiroideo o una carencia de yodo.
• La reducción de los límites de cribado de TSH también puede estar impulsando este aumento en el diagnóstico, aunque la alteración de las etnias de la población sometida a cribado, el aumento de los nacimientos múltiples y prematuros, y el estado del yodo son factores que contribuyen.
• En la década de 1920 se descubrió que una ingesta adecuada de yodo en la dieta prevenía el bocio endémico y el cretinismo.
• El término cretinismo esporádico se utilizó inicialmente para describir la aparición aleatoria de cretinismo en zonas no endémicas; la causa de estas anomalías se identificó como glándulas tiroideas no funcionales o ausentes.

Fisiopatología

La glándula tiroidea se desarrolla a partir de la cavidad bucofaríngea entre las 4 y 10 semanas de gestación.

• El tiroides surge de las cuartas bolsas branquiales y acaba siendo un órgano bilobulado en el cuello.
• A las 10-11 semanas de gestación, el tiroides del feto es capaz de producir hormona tiroidea; A las 18-20 semanas de gestación, los niveles de T4 en sangre han alcanzado los niveles de término.
• La glándula tiroidea utiliza tirosina y yodo para fabricar T4 y triyodotironina (T3).
• Los errores congénitos del metabolismo tiroideo pueden dar lugar a un hipotiroidismo congénito en niños con glándulas tiroideas anatómicamente normales.
• La T4 es la principal tironina producida por la glándula tiroidea; sólo el 10-40% de la T3 circulante es liberada por la glándula tiroidea.
• La T3 es el principal mediador de los efectos biológicos de la hormona tiroidea y lo hace interactuando con un receptor nuclear específico; Las anomalías del receptor pueden provocar una resistencia a la hormona tiroidea.
• Las principales proteínas transportadoras de las hormonas tiroideas circulantes son la globulina de unión al tiroides (TBG), la prealbúmina de unión al tiroides (TBPA) y la albúmina.
• Los bebés que nacen con niveles bajos de TBG, como en el caso de la deficiencia congénita de TBG, tienen niveles bajos de T4 total pero son fisiológicamente normales; la deficiencia congénita de TBG familiar puede ocurrir como una condición recesiva ligada al X o autosómica.
• El período más crítico para el efecto de la hormona tiroidea en el desarrollo del cerebro son los primeros meses de vida.

Estadísticas e incidencias

La CH es el trastorno endocrino neonatal más común, e históricamente se pensaba que la disgenesia tiroidea era responsable de aproximadamente el 80% de los casos.

• Se observa una mayor incidencia de hipotiroidismo congénito en gemelos; los nacimientos de gemelos tienen aproximadamente 12 veces más probabilidades de padecer hipotiroidismo congénito que los de un solo individuo.
• Por lo general, sólo un gemelo es hipotiroideo, pero una exposición común en el útero puede causar hipotiroidismo en ambos.
• La mayoría de los estudios sobre hipotiroidismo congénito sugieren una proporción mujer-hombre de 2:1; Devos et al. demostraron que gran parte de la discrepancia se debe a los bebés con ectopia tiroidea.
• En África central, donde se produce una deficiencia de yodo junto con un exceso de cianato alimentario procedente de la yuca (Manihot esculenta), hasta el 10% de los recién nacidos pueden tener tanto una baja concentración de T4 en sangre del cordón umbilical como concentraciones de TSH superiores a 100 mU/L.

Manifestaciones clínicas

Los hallazgos físicos del hipotiroidismo pueden o no estar presentes al nacer.

• Disminución de la actividad. A menudo, los bebés afectados son descritos como «buenos bebés» porque rara vez lloran y duermen la mayor parte del tiempo.
• Fontanela anterior grande. Una fontanela anterior grande se encuentra sobre todo en los bebés con CH, con retraso en el cierre.
• Mala alimentación y aumento de peso. Un niño con CH duerme principalmente y rara vez se alimenta, lo que provoca un escaso aumento de peso.
• Baja estatura o crecimiento deficiente. Existe un retraso en el desarrollo de los niños con CH, con un crecimiento deficiente como uno de los resultados.
• Ictericia. La coloración amarilla de la piel y la esclerótica en los recién nacidos con ictericia es el resultado de la acumulación de bilirrubina no conjugada.

Evaluación y hallazgos diagnósticos

El diagnóstico de hipotiroidismo primario se confirma al demostrar la disminución de los niveles de la hormona tiroidea en suero (T4 total o libre) y los niveles elevados de la hormona estimulante del tiroides (TSH).

• Cribado en recién nacidos. El cribado del hipotiroidismo congénito se recomienda cuando el bebé tiene 3 días de vida; las pruebas deben realizarse antes del alta o en los 7 días siguientes al nacimiento; se pueden encontrar falsos positivos de TSH en las muestras recogidas a las 24-48 horas del nacimiento, y se pueden encontrar falsos negativos en los recién nacidos críticamente enfermos o en los bebés después de una transfusión.
• Niveles de T4. Los niveles séricos de T4 total bajos o normales en el contexto de una TSH sérica dentro del rango de referencia sugieren una deficiencia de TBG; este trastorno congénito no causa ninguna consecuencia patológica; sin embargo, debe ser reconocido para evitar la administración innecesaria de hormonas tiroideas.
• Ecografía y gammagrafía. La ecografía y la gammagrafía tiroidea ayudan a determinar la anatomía y la función de la glándula tiroidea, así como la etiología del hipotiroidismo congénito; La ecografía carece de sensibilidad para detectar pequeñas glándulas ectópicas, pero es el patrón de oro para medir las dimensiones de la tiroides; La gammagrafía (con tecnecio-99m o yodo-123) proporciona un diagnóstico etiológico en la mayoría de los casos y puede ayudar a distinguir el hipotiroidismo congénito de la hipertiropinemia transitoria.
• Radiografía. Se puede obtener una radiografía lateral de la rodilla para buscar la epífisis femoral distal; este centro de osificación aparece aproximadamente a las 36 semanas de gestación; su ausencia en un bebé a término o postérmino indica efectos prenatales de hipotiroidismo.

Gestión médica

La hormona tiroidea debe ser sustituida tan pronto como se haga el diagnóstico. El objetivo del tratamiento en el hipotiroidismo congénito es corregir el hipotiroidismo y garantizar un crecimiento y un desarrollo neuropsicológico normales.

• Levotiroxina. Sólo se recomienda la levotiroxina para el tratamiento; se ha establecido como seguro, eficaz, barato, fácil de administrar y fácil de controlar.
• Dieta. La administración de suplementos de yoduro en la dieta en zonas con deficiencia de yodo puede prevenir el cretinismo endémico, pero no tiene un efecto importante en el hipotiroidismo congénito esporádico; las fórmulas a base de soja pueden disminuir la absorción de levotiroxina; esto no es una contraindicación para su uso, incluso en los bebés con hipotiroidismo congénito; el cambio de un bebé de una fórmula a base de leche a una fórmula a base de soja puede aumentar la dosis de hormona tiroidea necesaria para mantener un estado eutiroideo.

Tratamiento farmacológico

El medicamento de elección para la CH es sólo la Levotiroxina.

• Hormonas tiroideas. Estos agentes se administran para complementar la hormona tiroidea en pacientes con hipotiroidismo. La levotiroxina es la forma preferida de sustitución de la hormona tiroidea en todos los pacientes con hipotiroidismo.

Gestión de enfermería

Los cuidados de enfermería de un niño con hipotiroidismo congénito incluyen lo siguiente:

Evaluación de enfermería

La evaluación de un niño con hipotiroidismo congénito incluye:

• Antecedentes. Los antecedentes familiares deben revisarse cuidadosamente para obtener información sobre bebés afectados de forma similar o miembros de la familia con retraso mental inexplicable; los antecedentes maternos de un trastorno tiroideo y el modo de tratamiento, ya sea antes o durante el embarazo, pueden proporcionar ocasionalmente la etiología del problema del bebé.
• Examen físico. El examen físico puede mostrar signos de rasgos faciales gruesos, macroglosia, fontanelas grandes, hernia umbilical, retraso en el desarrollo, palidez, mixedema y bocio.

Diagnóstico de enfermería

Según los datos de la evaluación, los principales diagnósticos de enfermería para el hipotiroidismo congénito son:

• Nutrición desequilibrada: más de los requerimientos corporales relacionados con una ingesta mayor que las necesidades metabólicas, como lo demuestra la hipotonía o la disminución del nivel de actividad.
• Conocimiento deficiente relacionado con la falta de exposición al hipotiroidismo y el desconocimiento de las fuentes de información.
• Fatiga relacionada con el deterioro del estado metabólico.

Planificación y objetivos de los cuidados de enfermería

Artículo principal: 3 Planes de cuidados de enfermería para el hipotiroidismo

Los principales objetivos de la planificación de los cuidados de enfermería para el hipotiroidismo congénito son:

• El paciente mantendrá un peso estable y tomará los nutrientes necesarios.
• Los familiares/cuidadores verbalizarán información correcta sobre el hipotiroidismo y la toma de hormonas tiroideas de sustitución.
• Los familiares/cuidadores identificarán las bases de la fatiga y las áreas individuales de control.
• Los familiares/cuidadores verbalizarán la reducción de la fatiga y el aumento de la capacidad para realizar las actividades deseadas.

Intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería son:

• Mantener un peso estable. Educar al paciente y a su familia sobre los cambios de peso corporal en el hipotiroidismo; colaborar con un dietista para determinar las necesidades calóricas del paciente; fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibra; fomentar una dieta baja en colesterol, baja en calorías y baja en grasas saturadas.
• Aprender más sobre la enfermedad. Proporcionar información sobre el hipotiroidismo; educar al paciente y a su familia en relación con las hormonas tiroideas; enfatizar la importancia de los períodos de descanso.
• Reducir la fatiga. Tomar nota de los patrones diarios de energía; planificar los cuidados para permitir periodos de descanso adecuados individualmente; programar las actividades para los periodos en los que el paciente tiene más energía; promover un entorno que permita aliviar la fatiga.

Evaluación

Los objetivos se cumplen, como lo demuestran:

• El paciente mantiene un peso estable y toma los nutrientes necesarios.
• Los familiares/cuidadores verbalizaron información correcta sobre el hipotiroidismo y la toma de hormonas tiroideas de sustitución.
• Los familiares/cuidadores identificaron las bases de la fatiga y las áreas individuales de control.
• Los familiares/cuidadores verbalizaron la reducción de la fatiga y el aumento de la capacidad para realizar las actividades deseadas.

Directrices de documentación

La documentación en un niño con hipotiroidismo congénito incluye:

• Hallazgos individuales, incluidos los factores que afectan, las interacciones, la naturaleza de los intercambios sociales, los aspectos específicos del comportamiento individual.
• Entrada y salida.
• Creencias y expectativas culturales y religiosas.
• Plan de atención.
• Plan de enseñanza.
• Respuestas a las intervenciones, enseñanzas y acciones realizadas.
• Logro o progreso hacia el resultado deseado.

Plan de cuidados de enfermería

Nutrición desequilibrada: Más de lo que el cuerpo necesita: Ingesta de nutrientes que supera las necesidades metabólicas.

Puede estar relacionado con

• Ingesta superior a las necesidades metabólicas.

Posiblemente, se evidencie en

• Disminución del apetito.
• Nivel de actividad sedentaria.
• Aumento de peso.

Resultados deseados

• El paciente mantendrá un peso estable y tomará los nutrientes necesarios.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar el peso del paciente.	Debido al exceso de volumen de líquido y a la baja tasa metabólica basal, los pacientes con hipotiroidismo experimentan un aumento de peso y dificultad para perder el peso extra
Evaluar el apetito del paciente.	Los pacientes con hipotiroidismo tienen una disminución del apetito. Esta relación opuesta entre el aumento de peso y la disminución del apetito es un hallazgo de manifestación en el hipotiroidismo.
Proporcionar un diario de alimentos al paciente.	La observación de la ingesta de alimentos del paciente a lo largo de las 24 horas proporcionará datos de referencia para un plan nutricional individualizado para las necesidades metabólicas cambiantes del paciente.
Educar al paciente y a su familia sobre los cambios de peso corporal en el hipotiroidismo.	Enseñar al paciente y a su familia les hará comprender la relación opuesta entre el apetito y el aumento de peso en el hipotiroidismo. Durante el inicio de la terapia de sustitución de la hormona tiroidea, el paciente puede experimentar una pérdida de peso. Sin embargo, habrá un aumento del apetito. Este cambio puede requerir una dieta calórica controlada para evitar un aumento de peso adicional.
Colaborar con un dietista para determinar las necesidades calóricas del paciente.	El dietista puede calcular las necesidades calóricas adecuadas para mantener la ingesta de nutrientes y lograr un peso estable.
Anime al paciente a comer seis comidas pequeñas a lo largo del día.	Esto asegurará que el paciente tenga una ingesta adecuada de nutrientes en el paciente con niveles de energía disminuidos.
Proporcionar ayuda y estímulo cuando sea necesario durante la hora de la comida.	Debido a una disminución de los niveles de energía, el paciente necesitará el apoyo para asegurar la ingesta adecuada de nutrientes esenciales.
Fomentar la ingesta de alimentos ricos en fibra.	El hipotiroidismo ralentiza la acción del tracto digestivo provocando estreñimiento.
Animar al paciente a seguir una dieta baja en colesterol, baja en calorías y baja en grasas saturadas.	Cuando los niveles de la hormona tiroidea son bajos, el cuerpo no descompone y elimina el colesterol malo tan eficientemente como es habitual; Además, como el paciente tiene un metabolismo lento, requiere menos calorías para apoyar la necesidad metabólica

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Conocimiento deficiente: Ausencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.

Puede estar relacionado con

• Falta de exposición al hipotiroidismo.
• Nuevo proceso de enfermedad.
• Desconocimiento de los recursos de información.

Posiblemente, se evidencie por

• Preguntas limitadas sobre el hipotiroidismo y la toma de hormonas tiroideas de sustitución.
• Verbalización de la falta de información sobre la enfermedad y su manejo.

Resultados deseados

• El paciente y los miembros de su familia verbalizarán información correcta sobre el hipotiroidismo y la toma de hormonas tiroideas de sustitución.

Intervenciones de enfermería	Justificación
Evaluar los conocimientos del paciente sobre el hipotiroidismo y la terapia de sustitución de la hormona tiroidea.	La enseñanza al paciente debe comenzar con los conocimientos actuales sobre la enfermedad y su manejo.
Proporcionar información sobre el hipotiroidismo.	Los pacientes que padecen hipotiroidismo pueden tener problemas de memoria, confusión, pérdida de audición y disminución de la capacidad de atención. Estos cambios neurológicos pueden dificultar el aprendizaje de nueva información. Las sesiones de enseñanza deben planificarse en momentos en los que el paciente pueda concentrarse mejor. Es necesario recordar la información para facilitar el aprendizaje. El uso de información escrita refuerza la presentación verbal.
Educar al paciente y a su familia sobre las hormonas tiroideas.   Indique al paciente que tome la dosis por la mañana para evitar el insomnio. Indique al paciente que tome la medicación con el estómago vacío. Enseñe los beneficios esperados y los posibles efectos secundarios.	La levotiroxina sódica (Synthroid) es una hormona tiroidea artificial que se utiliza para tratar el hipotiroidismo.   El paciente recibe inicialmente una pequeña dosis que aumenta gradualmente hasta alcanzar un estado eutiroideo. Cuando el nivel de la hormona tiroidea aumenta, el paciente experimenta insomnio y pérdida de peso. El paciente debe reportar síntomas tales como dolor de pecho/palpitaciones; estos ocurren debido al aumento del consumo metabólico y de oxígeno.
Se ha hecho hincapié en la importancia de los periodos de descanso.	Evitar la fatiga indebida; A medida que se alcanza el estado eutiroideo, el nivel de actividad acabará aumentando.
Animar al paciente a seguir las citas para los análisis de sangre (niveles de T3, T4 y TSH).	Estos niveles ayudan a determinar la eficacia de la farmacoterapia
Describir los signos y síntomas de la sobredosificación y la infradosificación de los medicamentos.	Esto servirá como control para que el paciente determine si se cumplen los niveles terapéuticos.
Animar a la usuaria a tener una identificación médica sobre la terapia hormonal y a informar a todo el personal sanitario.	La identificación médica proporciona a otros proveedores de atención médica información para orientar las decisiones sobre la atención. La levotiroxina está altamente ligada a las proteínas en circulación. Esta característica del fármaco contribuye a muchas interacciones farmacológicas. El paciente debe notificar a todos los proveedores de atención médica que está tomando este medicamento.

Fatiga: Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad de trabajo físico y mental al nivel habitual.