Fármacos antifúngicos Consideraciones de enfermería y gestión

Introducción

Los antifúngicos se utilizan para tratar las micosis o infecciones causadas por hongos. Los hongos se diferencian de las bacterias en que sus paredes celulares están formadas por quitina y diversos polisacáridos, lo que hace que estos organismos sean resistentes a los antibióticos.

Existe una mayor incidencia de infecciones fúngicas en pacientes inmunodeprimidos (por ejemplo, pacientes con SIDA, aquellos que toman inmunosupresores como los receptores de trasplantes de órganos, etc.).

Los antifúngicos pueden ser sistémicos y/o tópicos.

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Tabla de medicamentos comunes y nombres genéricos

A continuación se presenta una tabla de los antifúngicos más comunes, sus nombres genéricos y sus marcas:

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Antifúngicos sistémicos

Los antifúngicos sistémicos se utilizan para tratar las micosis sistémicas y pueden ser tóxicos para el huésped, por lo que no deben utilizarse indiscriminadamente. Es importante obtener un cultivo del hongo causante de la infección para asegurarse de que se está utilizando el fármaco adecuado, de modo que el paciente no corra un riesgo adicional por los efectos adversos tóxicos asociados a estos medicamentos.

Antifúngicos azólicos

Descripción

Los azoles son antifúngicos utilizados para tratar las infecciones fúngicas sistémicas y tópicas. Son menos tóxicos que otros antifúngicos, pero también pueden ser menos eficaces.

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los azoles es:

• Ya sea uniéndose a los esteroles y causando la muerte celular o interfiriendo con la replicación celular.
• El ketoconazol , el fluconazol y el itraconazol bloquean la actividad de un esterol en una pared fúngica. Por lo tanto, también pueden bloquear la actividad de esteroides humanos como la testosterona y el cortisol.
• El posaconazol , un nuevo fármaco, inhibe la síntesis de ergosterol, lo que hace que el hongo no pueda formar la pared celular.
• La terbinafina bloquea la formación de ergosterol.

Indicaciones

Los azoles están indicados para las siguientes condiciones médicas:

• Tratamiento de candidiasis, meningitis criptocócica, micosis sistémicas, aspergilosis, entre otras.

He aquí algunos aspectos importantes que hay que recordar para la indicación de los antifúngicos en los diferentes grupos de edad:

Niños

• Esta población es más sensible a los efectos de los antifúngicos, por lo que pueden esperarse reacciones adversas más graves de ellos.
• Sólo el fluconazol, el ketoconazol, la terbinafina y la griseofulvina tienen dosis pediátricas establecidas.
• Los agentes tópicos se evitan en las zonas abiertas o que drenan para evitar la absorción sistémica. Asimismo, deben evitarse los apósitos oclusivos, incluidos los pañales ajustados, sobre las zonas afectadas.

Adultos

• Este grupo de edad utiliza ampliamente los antifúngicos de venta libre y se les debe recalcar que los antifúngicos pueden ser muy tóxicos, por lo que su uso sólo está justificado cuando se identifica el organismo causante.
• Se debe advertir a las mujeres embarazadas y lactantes que el uso de este fármaco debe ser sólo en situaciones en las que los beneficios superen claramente los riesgos.
• En cuanto a las mujeres en edad fértil, deben emplearse anticonceptivos de barrera. Por último, los antifúngicos no deben utilizarse sobre zonas abiertas o drenantes, ya que pueden facilitar la absorción sistémica.

Adultos mayores

• Son más susceptibles a los efectos adversos del fármaco, especialmente aquellos con disfunción hepática y renal. En estos casos, es necesario reducir las dosis.

Farmacocinética

A continuación se presentan las interacciones características de los azoles y el organismo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de azoles:

• Disfunción hepática. El ketoconazol, el fluconazol, el posaconazol y la terbinafina pueden causar una toxicidad hepática grave. Los pacientes son vigilados cuidadosamente para detectar la supresión de la médula ósea y la toxicidad gastrointestinal y hepática si utilizan estos fármacos, especialmente el posaconazol.
• Problemas endocrinos o de fertilidad. El ketoconazol está absolutamente contraindicado en pacientes con esta condición debido a sus efectos sobre estos procesos. El fluconazol puede ser el fármaco alternativo, pero puede causar toxicidad hepática y/o renal. Hay que tener precaución.
• Embarazo y lactancia. Se desconoce si la mayoría de los azoles atraviesan la placenta o entran en la leche materna. Sin embargo, se sabe que la terbinafina lo hace.
• Pacientes que toman medicamentos que pueden prolongar el intervalo QTc. El voriconazol y estos fármacos pueden empeorar el estado y pueden causar ergotismo si se toman con alcaloides del cornezuelo.

Efectos adversos

El uso de azoles puede provocar estos efectos adversos:

• GI: toxicidad hepática
• Efectos graves en el feto o en los bebés lactantes

Interacciones

Las siguientes son las interacciones farmacológicas que conlleva el uso de azoles:

• Ciclosporina, digoxina, hipoglucemiantes orales, warfarina, anticoagulantes orales, fenitoína: aumento de los niveles séricos de estos medicamentos cuando el paciente también toma ketoconazol y fluoconazol. Los dos fármacos inhiben fuertemente el sistema enzimático CYP450.
• Estatinas, triazolam, midazolam, pimozida, dofetilida: efectos cardíacos graves junto con itraconazol
• Alcaloides del cornezuelo: ergotismo si se toma con posaconazol y voriconazol

Antifúngicos con equinocandinas

Descripción

Los antifúngicos equinocandínicos incluyen la anidulafungina, la caspofungina y la micafungina.

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los antifúngicos equinocandinas es:

• Inhibición de la síntesis de glucano. El glucano es una enzima que está presente en la pared celular de los hongos, pero no en las paredes celulares humanas. La pared celular de los hongos no puede formarse si se destruye el glucano.

Indicaciones

Los antifúngicos con equinocandinas están indicados para las siguientes condiciones médicas:

• Tratamiento de la candidemia y otras formas de infección por Candida
• Tratamiento de la aspergilosis invasiva en pacientes que no responden o son intolerantes a otras terapias
• Profilaxis de las infecciones por Candida en pacientes con trasplante de células madre hematopoyéticas

Farmacocinética

A continuación se presentan las interacciones características de los azoles y el organismo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de los antifúngicos con equinocandinas:

• Anidulafungina. Puede atravesar la placenta y pasar a la leche materna. También se debe tener precaución en presencia de insuficiencia hepática.
• Caspofungina . Es embriotóxico en estudios con animales y se sabe que pasa a la leche materna.
• Micafungina. Sólo debe utilizarse en pacientes embarazadas y lactantes si los beneficios superan claramente los riesgos.

Efectos adversos

El uso de antifúngicos con equinocandinas puede dar lugar a estos efectos adversos:

• GI: toxicidad hepática
• Reacciones de hipersensibilidad graves, especialmente con la micafungina
• Inmunológico: depresión de la médula ósea

Interacciones

A continuación, se presenta la interacción medicamentosa implicada en el uso de los antifúngicos equinocandínicos:

• Ciclosporina: el uso simultáneo con caspofungina está contraindicado

Otros agentes antifúngicos

Descripción

Otros antifúngicos son la anfotericina B, la flucitosina, la griseofulvina y la nistatina.

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de otros agentes antifúngicos son:

• Provocar la muerte de las células fúngicas (fungicida) e impedir la reproducción de las mismas (fungistático)
• La anfotericina B se une a los esteroles de la pared celular del hongo, cambiando la permeabilidad de la pared celular. Es un fármaco muy potente con muchos efectos adversos desagradables.
• La flucitosina es un fármaco menos tóxico que altera la membrana celular de los hongos susceptibles, provocando su muerte. La griseofulvina actúa de forma muy parecida.
• La nistatina se une a los esteroles de la pared celular, cambiando la permeabilidad y permitiendo la fuga de componentes celulares.

Indicaciones

Los azoles están indicados para las siguientes condiciones médicas:

• Tratamiento de infecciones progresivas y potencialmente mortales debido a los numerosos efectos adversos
• Tratamiento de infecciones sistémicas causadas por Candida o Cryptococcus
• Tratamiento de diversas infecciones de tiña causadas por Trichophyton spp.

Farmacocinética

He aquí las interacciones características de otros antifúngicos y el organismo en términos de absorción, distribución, metabolismo y excreción:

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de otros antifúngicos:

• Anfotericina B. Se utiliza con éxito durante el embarazo pero hay que tener precaución. Está contraindicado durante la lactancia porque puede causar un riesgo potencial para el neonato.
• Flucitosina. Extremar la precaución en pacientes con alteraciones renales. Puede producirse toxicidad a 100 mcg/mL.
• Nistatina. No debe utilizarse durante el embarazo y en pacientes en periodo de lactancia porque se desconocen sus efectos.

Efectos adversos

El uso de otros antifúngicos puede dar lugar a estos efectos adversos:

• SNC: dolor de cabeza y cambios leves en el SNC para la griseofulvina
• GI y GU: insuficiencia hepática y renal, náuseas, vómitos, diarrea potencialmente grave, anorexia, pérdida de peso
• Inmunológico: supresión de la médula ósea, erupción cutánea, cambios dermatológicos
• Local: dolor en el lugar de la inyección con flebitis o tromboflebitis

Interacciones

A continuación se detallan las interacciones farmacológicas relacionadas con el uso de otros antifúngicos:

• Antibióticos nefrotóxicos, antineoplásicos, ciclosporina, corticosteroides: no se combinan con anfotericina B debido al mayor riesgo de toxicidad renal grave

Consideraciones de enfermería

A continuación se exponen importantes consideraciones de enfermería cuando se administran antifúngicos sistémicos:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la toma de la historia y el examen:

• Evaluar las precauciones y contraindicaciones mencionadas (por ejemplo, antecedentes conocidos de alergia a los antifúngicos, disfunción hepática y renal, embarazo y lactancia, etc.) para prevenir cualquier complicación adversa.
• Realice una evaluación física completa (otros medicamentos tomados, orientación y reflejos, color de la piel y lesiones, etc.) para establecer los datos de referencia antes de comenzar la terapia farmacológica, para determinar la eficacia de la terapia y para evaluar la aparición de cualquier efecto adverso asociado a la terapia farmacológica.
• Obtenga un cultivo de la zona infectada para determinar con precisión el tipo y la capacidad de respuesta del hongo.
• Evaluar las pruebas de función renal y hepática y el recuento sanguíneo completo para determinar la función de base de estos órganos y evaluar la posible toxicidad durante el tratamiento farmacológico.

Diagnósticos de enfermería

Estos son algunos de los diagnósticos de enfermería que se pueden formular en el uso de este medicamento para la terapia:

• Dolor agudo relacionado con efectos gastrointestinales, del SNC y locales de los medicamentos
• Percepción sensorial alterada (cinestésica) relacionada con los efectos del SNC

Aplicación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales que se realizan en pacientes que están tomando antifúngicos sistémicos:

• Compruebe los informes de cultivo y sensibilidad para asegurarse de que este es el fármaco de elección para este paciente.
• Asegúrese de que el paciente reciba un tratamiento completo de antifúngicos según la prescripción (puede tardar hasta 6 meses en el caso de una infección crónica), para obtener todos los efectos beneficiosos.
• Supervisar los sitios IV para asegurarse de que no se produzca una flebitis o una infiltración.
• Proporcionar medidas de seguridad (por ejemplo, barandillas laterales y ayuda para la deambulación, antipiréticos para la fiebre y los escalofríos, regulación de la temperatura para la fiebre, etc.) para proteger al paciente si se producen efectos del SNC (por ejemplo, confusión, desorientación, entumecimiento).
• Proporcionar comidas pequeñas, frecuentes y nutritivas si el malestar gastrointestinal es grave. Controlar el estado nutricional y organizar una consulta dietética cuando sea necesario para asegurar el estado nutricional.
• Aconsejar al paciente que informe sobre dolor de garganta, hematomas o hemorragias inusuales, o coloración amarillenta de ojos y piel, todo lo cual podría indicar toxicidad hepática; o náuseas y vómitos severos, que podrían interferir con el estado nutricional y retrasar la recuperación.
• Educar al paciente en el tratamiento farmacológico para promover la comprensión y el cumplimiento.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la eficacia del tratamiento farmacológico:

• Controlar la respuesta del paciente al tratamiento (resolución de las infecciones fúngicas).
• Vigilar los efectos adversos (por ejemplo, la orientación y el afecto, el estado nutricional, el color de la piel y las lesiones, la función renal y hepática, etc.).
• Evaluar la comprensión del paciente sobre el tratamiento farmacológico pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos que debe vigilar.
• Controlar el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del paciente.

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Antifúngicos tópicos

Descripción

• Los antifúngicos tópicos se utilizan para tratar diversas micosis de la piel y las mucosas. Algunos antifúngicos sistémicos tienen formas tópicas.
• Los hongos que causan estas micosis se denominan dermatofitos .

Acción terapéutica

La acción deseada y beneficiosa de los antifúngicos tópicos es:

• Alterar la permeabilidad celular del hongo, provocando la prevención de la replicación y la muerte del hongo.

Indicación

Los antifúngicos tópicos están indicados para las siguientes condiciones médicas:

• Tratamiento local de las micosis, incluidas las infecciones de tiña.

Farmacocinética

Los antifúngicos tópicos no se absorben sistémicamente. La farmacocinética es desconocida.

Contraindicaciones y precauciones

Las siguientes son contraindicaciones y precauciones para el uso de antifúngicos tópicos:

• Alergia conocida a los antifúngicos tópicos.
• El econazol puede causar ardor local intenso e irritación. El fármaco debe suspenderse ante la evidencia de estas manifestaciones.
• La violeta de genciana tiñe la piel y la ropa de un color púrpura intenso. También puede ser muy tóxica, por lo que debe aplicarse cerca de la lesión activa.
• La naftifina, el oxiconazol y el sertaconazol no deben utilizarse durante más de 4 semanas debido al riesgo de efectos adversos y a la posible emergencia de cepas fúngicas resistentes. El sulconazol no debe utilizarse durante más de 6 semanas por las mismas razones.

Efectos adversos

El uso de antifúngicos tópicos puede dar lugar a estos efectos adversos:

• Local: irritación, ardor, erupción, hinchazón
• GI: náuseas, vómitos, disfunción hepática (especialmente cuando se toman como supositorio o troche)
• GU: frecuencia urinaria, ardor, cambio en la actividad sexual (relacionado con la absorción local en la vagina)

Consideraciones de enfermería

A continuación se exponen importantes consideraciones de enfermería cuando se administran antifúngicos tópicos:

Evaluación de enfermería

Estas son las cosas importantes que la enfermera debe incluir al realizar la evaluación, la toma de la historia y el examen:

• Evaluar las precauciones y contraindicaciones mencionadas (por ejemplo, antecedentes conocidos de alergia a los antifúngicos) para prevenir cualquier complicación imprevista.
• Realizar una evaluación física exhaustiva (otras medicaciones tomadas, color de la piel, temperatura y lesiones, etc.) para establecer los datos de referencia antes de iniciar el tratamiento farmacológico, para determinar la eficacia del mismo y para evaluar la aparición de cualquier efecto adverso asociado al tratamiento farmacológico.
• Obtenga un cultivo de la zona infectada para determinar con precisión el tipo y la capacidad de respuesta del hongo.

Diagnósticos de enfermería

Este es el diagnóstico de enfermería que se puede formular en el uso de este medicamento para la terapia:

• Dolor agudo relacionado con los efectos locales de los medicamentos

Aplicación con justificación

Estas son intervenciones de enfermería vitales que se realizan en pacientes que están tomando antifúngicos tópicos:

• Compruebe los informes de cultivo y sensibilidad para asegurarse de que este es el fármaco de elección para este paciente.
• Asegúrese de que el paciente reciba el tratamiento completo de los antifúngicos según la prescripción para obtener todos los efectos beneficiosos.
• Instruir al paciente en el método correcto de administración, según la vía, para mejorar la eficacia y disminuir el riesgo de efectos adversos.
  • Los troches deben disolverse lentamente en la boca.
  • Los supositorios vaginales, las cremas y los comprimidos deben introducirse en la parte alta de la vagina y la paciente debe permanecer tumbada durante al menos 10-15 minutos después de la inserción.
  • Las cremas y lociones tópicas deben frotarse suavemente en la zona afectada después de haberla limpiado con agua y jabón y haberla secado con palmaditas. Deben evitarse los vendajes oclusivos.
• Aconsejar al paciente que deje de tomar el medicamento si aparece una erupción grave, especialmente si va acompañada de ampollas o si la irritación local y el dolor son muy intensos. Este desarrollo puede indicar sensibilidad al fármaco o empeoramiento de la condición que se está tratando.
• Educar al paciente en el tratamiento farmacológico para promover la comprensión y el cumplimiento.

Evaluación

Estos son los aspectos de la atención que deben evaluarse para determinar la eficacia del tratamiento farmacológico:

• Controlar la respuesta del paciente al tratamiento (resolución de las infecciones fúngicas).
• Vigilar los efectos adversos (por ejemplo, erupción, irritación local, ardor, etc.).
• Evaluar la comprensión del paciente sobre el tratamiento farmacológico pidiéndole que nombre el medicamento, su indicación y los efectos adversos que debe vigilar.
• Controlar el cumplimiento del tratamiento farmacológico por parte del paciente.