Descripción y etiología
Estenosis del canal central
El canal espinal, normalmente de forma triangular, se aplana, comprimiendo la bolsa del astrágalo. A medida que avanza, la cauda equina se comprime. Esto puede ser causado por cualquiera de las siguientes causas, o cualquier combinación de las mismas:
- hipertrofia facetaria
- engrosamiento y abultamiento de la faja ligamentosa
- abultamiento del disco hacia afuera
- degeneración de disco
- espondilosis
- espondilolistesis degenerativa. La afección se agrava con las posiciones de extensión, que producen un mayor estrechamiento del canal central y del receso lateral.
Estenosis lateral-recesiva
La estenosis de acceso lateral es un estrechamiento en la zona donde las raíces nerviosas salen del canal espinal. También puede estar causada por una hipertrofia facetaria, un abultamiento discal, una pérdida de altura del disco, una espondilosis o una espondilolistesis degenerativa.
Claudicación neurógena
Se cree que la compresión de la microvasculatura de las raíces nerviosas lumbares, que provoca isquemia y dolor, es uno de los principales factores que contribuyen al desarrollo de la claudicación neurógena. Además de la isquemia, los cambios posturales pueden causar estenosis. La claudicación neurógena postural se induce cuando se extiende la columna lumbar y se acentúa la lordosis, ya sea en reposo o durante el ejercicio en la postura erecta. Con la extensión de la columna, los discos intervertebrales degenerados y la ligamenta flava engrosada sobresalen posteriormente en el canal lumbar, produciendo una compresión transitoria de la cauda equina. En la forma isquémica, se teoriza que se produce una isquemia transitoria en las raíces lumbosacras comprimidas cuando se produce un aumento de la demanda de oxígeno durante la marcha (Siebert, et al., 2009).
Definiciones
- Estenosis congénita : El paciente nació con un canal espinal pequeño y estrecho.
- Estenosis adquirida: El canal espinal se ha estrechado debido a cambios degenerativos.
Incidencia
Una persona con estenosis lumbar congénita grave puede empezar a ser sintomática a partir de los 20 años, mientras que una persona con estenosis lumbar adquirida empieza a ser sintomática a los 60-70 años. No parece haber ninguna correlación entre la raza y la estenosis lumbar. Aunque L4-L5 es el nivel más frecuentemente afectado, la estenosis lumbar puede encontrarse de forma focalizada en uno o dos segmentos o en múltiples niveles.
Evaluación, intervenciones y control de enfermería
A. Preoperatorio
- Procedimiento quirúrgico
- Historial y examen físico preoperatorio
- Consentimiento informado (obtenido por el cirujano)
- Anticipación de las necesidades de cuidados perioperatorios y postoperatorios
- Al principio, el paciente necesitará ayuda y deberá organizar un proveedor de cuidados.
- El paciente debe organizar la ayuda para las tareas domésticas, el trabajo en el jardín, las mascotas y otras tareas.
- Posibles riesgos y complicaciones
- Resultados esperados, tanto postoperatorios como a largo plazo
- Expectativas realistas de los pacientes
- Expectativas mutuas del paciente y del médico
- Pruebas preoperatorias necesarias: Para esta población de pacientes, es necesario prestar especial atención a la autorización médica preoperatoria debido a la edad avanzada u otras condiciones médicas.
- Interrupción de la medicación, incluidos los productos a base de hierbas, los AINE, los anticoagulantes, la aspirina, la warfarina, el bisulfato de clopidogrel
B. Perioperatorio
- Explicar al paciente dónde y cuándo debe llegar, así como la hora de la cirugía.
- Instruir al paciente sobre las restricciones de comida y bebida.
- Instruir al paciente sobre los medicamentos que debe tomar la mañana de la cirugía con un sorbo de agua. Conozca las directrices de anestesia de la institución.
- Recuérdele al paciente que lleve ropa cómoda y que deje las joyas y los objetos de valor en casa.
- Dígale al paciente que se quite las prótesis dentales, las placas parciales, las gafas, las lentes de contacto, el esmalte de uñas y las uñas esculpidas.
C. Intraoperativo
- Generalmente se utiliza la posición prona.
- El abdomen del paciente debe colgar libre para reducir la hemorragia intraoperatoria minimizando la compresión de la vena cava y la presión venosa epidural.
- Deben comprobarse los puntos de presión y los genitales para evitar lesiones por posición.
- La posición lateral es difícil.
D. Postoperatorio
- Evaluación neurológica
- La evaluación de la fuerza y la sensibilidad debe compararse con el estado preoperatorio.
- Preste especial atención a la evaluación neurológica y a la correlación con la intervención quirúrgica.
- En caso de que se produzca una manipulación significativa de la raíz nerviosa durante la operación o déficits neurológicos en el postoperatorio, el médico puede solicitar esteroides postoperatorios durante 24-48 horas. Los antibióticos pueden continuar durante 24 horas.
- Movilidad
- El paciente debe movilizarse rápidamente a menos que se le ordene lo contrario debido a una complicación (por ejemplo, una fuga de LCR).
- Instruir y ayudar al paciente a rodar hacia un lado y bajar las piernas mientras se levanta con el torso de la cama. Esto minimiza la torsión de la cintura.
- Instruir y ayudar al paciente a levantarse de una silla utilizando las piernas, en lugar de empujar con la espalda.
- El paciente puede beneficiarse de un andador si está desacondicionado, ha tenido una laminectomía multinivel o tiene dificultades de movilidad.
- Evalúe al paciente para ver si necesita una derivación de fisioterapia para el entrenamiento de la marcha y la evaluación del andador.
- Indique al paciente que dé paseos cortos para evitar la fatiga excesiva; anote la resistencia a la marcha antes de la operación.
- Si se ha producido un desgarro del LCR, el médico puede ordenar reposo en cama. Esto suele depender del grado de desgarro, la facilidad de reparación y la preferencia del cirujano. En el caso de una fuga persistente de LCR, puede aplicarse un drenaje lumbar.
- Control del dolor
- El grado de dolor varía considerablemente.
- La hidromorfona intravenosa o el sulfato de morfina pueden utilizarse según sea necesario hasta que el paciente pueda tomar medicamentos orales.
- La codeína, la hidrocodona o la oxicodona, con o sin paracetamol, pueden recetarse según sea necesario cuando el paciente pueda tomar medicamentos orales.
- Los AINE, según sea necesario, pueden ser muy beneficiosos.
- Los medicamentos para el dolor neuropático (por ejemplo, la gabapentina) pueden ser beneficiosos.
- Pueden recetarse antiespasmódicos si hay espasmos musculares.
- Puede aplicarse calor para los espasmos y la tensión muscular.
- Puede aplicarse hielo para el dolor radicular durante no más de 20 minutos por hora.
- Se puede utilizar un masaje suave lejos de la incisión.
- Haga que el paciente cambie de posición con frecuencia.
- Tenga en cuenta las consideraciones geriátricas al administrar los medicamentos.
- Prevención del estreñimiento
- Considerar la iniciación preoperatoria.
- Asegurar una ingesta adecuada de agua.
- La dieta debe incluir una cantidad adecuada de frutas frescas, verduras y fibra.
- Se puede utilizar un ablandador de heces (por ejemplo, docusato) 2-3 veces al día.
- Los agentes de motilidad (p. ej., senna) deben utilizarse sólo cuando sean necesarios. Los pacientes geriátricos son propensos a sufrir problemas de estreñimiento crónico.
- Micción
- La vacilación urinaria, especialmente en el período postoperatorio inmediato, suele ser transitoria.
- Evaluar la producción de orina, la frecuencia y el volumen.
- Evaluar para asegurarse de que hay un vaciado adecuado. La exploración de la vejiga o el sondaje vesical intermitente pueden ser necesarios para evaluar la retención o el vaciado incompleto. El paciente puede tener una retención urinaria de larga duración.
- Cuidados de la incisión
- Evaluar la incisión para asegurarse de que está limpia y seca.
- Los cuidados varían mucho según el tipo de cierre (grapas, suturas, pegamento cutáneo).
- En general, la incisión debe vigilarse diariamente para detectar enrojecimiento, drenaje y signos de infección. Es necesario instruir al paciente y al cuidador sobre los cuidados específicos de la incisión, la evaluación de los signos y síntomas de infección y cuándo y a quién llamar en caso de preguntas o problemas.
- Enseñanza postoperatoria
- Evite levantar objetos pesados (cualquier cosa más pesada que un galón de leche) durante las primeras 4-6 semanas.
- Evite estar sentado o de pie durante las primeras 4-6 semanas, incluidos los viajes largos en coche.
- La necesidad de terapia ambulatoria se decide de forma individual.
- El paciente dejará de tomar gradualmente la medicación para el dolor.
- Planificación del alta
- La planificación del alta debe iniciarse antes de la operación.
- Hable con el paciente sobre cómo volver gradualmente a las actividades de la vida diaria (AVD) y al estilo de vida.
- Reforzar al paciente lo siguiente: no levantar, agacharse o torcerse ; no sentarse durante largos períodos de tiempo.
- Recordar al paciente que debe cambiar de posición con frecuencia.
- Recordar al paciente que no debe conducir mientras esté tomando analgésicos narcóticos.
- Explicar al paciente que la actividad sexual puede reanudarse cuando se sienta cómodo.
- Asegúrese de que el paciente está al tanto de las recomendaciones de vuelta al trabajo y a la actividad. La reincorporación al trabajo variará en función del tipo de trabajo (las funciones sedentarias se realizan antes que los trabajos pesados). La vuelta al trabajo puede ser una progresión gradual hasta la jornada completa.
- Reforzar la planificación alternativa y la resolución de problemas para las actividades prácticas de la vida diaria (por ejemplo, pasar la aspiradora, lavar la ropa, realizar el cuidado de los niños).
- Explicar los cuidados de la incisión.
- Asegurarse de que el paciente conoce las recomendaciones de seguimiento postoperatorio.
- Las comorbilidades del paciente pueden afectar a la recuperación postoperatoria.