Espondilosis lumbar, espondilolistesis, espondilolisis y enfermedad degenerativa del disco Manejo de enfermería

Evaluación, intervención y control de enfermería

Preoperatorio

1. Procedimiento quirúrgico
2. Consentimiento informado (obtenido por el cirujano)
3. Resultados esperados (postoperatorios y a largo plazo)
4. Pruebas preoperatorias necesarias
5. Interrupción de medicamentos (por ejemplo, productos herbales, AINE, anticoagulantes, aspirina, warfarina, bisulfato de clopidogrel)

Perioperatorio

1. Explicar al paciente dónde y cuándo debe llegar, así como la hora de la cirugía.
2. Instruir al paciente sobre las restricciones de comida y bebida.
3. Instruir al paciente sobre los medicamentos que debe tomar la mañana de la cirugía con un sorbo de agua.
4. Recuérdele al paciente que lleve ropa cómoda y que deje las joyas y los objetos de valor en casa.
5. Recuerde al paciente que se quite las prótesis dentales, las placas parciales, las gafas, las lentes de contacto, el esmalte de uñas y las uñas esculpidas.

Intraoperativo

1. Planificar las necesidades de equipamiento
2. Posible sistema de guía estereotáctica en 3D
3. Tabla de especialidades
4. Puede necesitar un fluoroscopio en la sala

imagen: http://www.eorthopod.com/

Postoperatorio

1. Evaluación neurológica
   1. Evaluación de la fuerza y la sensibilidad en comparación con el estado preoperatorio
   2. Atención especial a la evaluación neurológica y correlación con la intervención quirúrgica
   3. Los pacientes con diabetes y obesidad corren un mayor riesgo de sufrir complicaciones postoperatorias, en particular la infección de la herida. Las medidas para mantener el control glucémico y la profilaxis de la trombosis venosa profunda son especialmente importantes en los pacientes con estos factores de riesgo.
2. Movilidad
   1. El paciente debe movilizarse rápidamente a menos que se le ordene lo contrario debido a una complicación (por ejemplo, una fuga de LCR).
   2. Instruir y ayudar al paciente a rodar hacia un lado y bajar las piernas mientras se levanta de la cama con el torso. Esto minimiza la torsión de la cintura.
   3. Instruir y ayudar al paciente a levantarse de una silla utilizando las piernas en lugar de la espalda.
3. Ortesis
   1. La decisión de utilizar una ortesis y el tipo de ortesis que se utiliza varía mucho.
   2. La decisión depende de la cirugía realizada, la calidad del hueso y la preferencia del médico.
   3. Si se ordenan ortesis, el paciente debe recibir directrices específicas sobre su uso.
4. Control del dolor
   1. Los métodos para reducir el dolor postoperatorio varían según las preferencias de la práctica clínica. La analgesia controlada por el paciente (ACP) y la analgesia epidural controlada por el paciente (AEP) proporcionan una buena satisfacción general del paciente. La única ventaja clínica de la PCEA sobre la PCA para los pacientes con fusión de columna fue la menor cantidad de opioides consumidos, aunque el grupo de PCEA experimentó significativamente más efectos secundarios que el grupo de PCA. No hubo otras diferencias significativas. Por lo tanto, el paciente o el médico pueden seleccionar cualquiera de los dos sistemas de administración de tratamiento del dolor postoperatorio. La infusión epidural continua de ropivacaína al 0,1% dio lugar a puntuaciones de dolor más bajas, menor consumo de opioides y mayor satisfacción del paciente en comparación con el placebo (solución salina) en un estudio realizado por Gottschalk y sus colegas. La aplicación de ropivacaína mediante un catéter epidural parece ser muy eficaz para el dolor postoperatorio después de una cirugía espinal lumbar mayor. La infusión continua postoperatoria de marcaína al 0,5% en los aspectos subfasciales de la herida dio lugar a puntuaciones de dolor más bajas y a un menor uso de narcóticos en pacientes sometidos a una fusión lumbar en comparación con los que recibieron un tratamiento estándar del dolor. Si el dolor postoperatorio es desproporcionado y dificulta las actividades, debe considerarse la posibilidad de realizar una radiografía o una tomografía computarizada, o ambas, de la columna lumbar para evaluar la ubicación del tornillo y demostrar la integridad del canal espinal. Otras opciones de tratamiento del dolor son las siguientes: hidromorfona intravenosa o sulfato de morfina, según sea necesario, hasta que el paciente pueda tomar medicamentos orales; codeína, hidrocodona u oxicodona, con o sin paracetamol, según sea necesario, cuando el paciente pueda tomar medicamentos orales; antiespasmódicos, si hay espasmos musculares; medicamentos para el dolor neuropático (por ejemplo, gabapentina). Normalmente se evitan los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) debido a la posible interferencia con la fusión ósea.

Nutrición

1. Los pacientes tienen un alto riesgo de desarrollar un íleo postoperatorio.
2. El momento de la ingesta oral inicial varía mucho. En el paciente en ayunas, la presencia de ruidos intestinales puede no reflejar la motilidad gastrointestinal cuando el paciente come. En cuanto a la alimentación postoperatoria temprana y su efecto sobre el íleo postoperatorio, la revisión de la literatura encontró que la alimentación enteral temprana disminuyó la duración del íleo postoperatorio y la duración de la estancia. Señalaron que, dado que la alimentación temprana no aumenta la aparición de complicaciones asociadas, puede utilizarse como estrategia para prevenir el íleo postoperatorio.

Prevención del estreñimiento

1. Considerar la posibilidad de iniciar el preoperatorio.
2. Asegurar una ingesta adecuada de agua.
3. La dieta debe incluir una cantidad adecuada de frutas frescas, verduras y fibra.
4. Se puede utilizar un ablandador de heces (por ejemplo, docusato) dos o tres veces al día.
5. Los agentes de motilidad (por ejemplo, el sen) deben utilizarse sólo cuando sea necesario. asegurar que haya un vaciado adecuado. Puede ser necesario realizar una exploración de la vejiga o un sondaje vesical intermitente para evaluar si el paciente presenta retención o vaciado incompleto.

Planificación del alta

1. La planificación del alta debe iniciarse antes de la operación.
2. Reforzar al paciente la necesidad de evitar levantar, agacharse, retorcerse y sentarse durante largos periodos de tiempo.
3. Recuerde al paciente que debe cambiar de posición con frecuencia.
4. Recuérdele al paciente que no debe conducir mientras esté usando analgésicos narcóticos.
5. La actividad sexual puede reanudarse según el consejo del médico y cuando se sienta cómodo.
6. Asegúrese de que el paciente está al tanto de las recomendaciones de reincorporación al trabajo y a la actividad.
7. Reforzar la planificación alternativa y la resolución de problemas para las actividades cotidianas (por ejemplo, pasar la aspiradora, lavar la ropa y realizar el cuidado de los niños).
8. Los cuidados de la incisión varían según el tipo de cierre.
9. Asegurarse de que el paciente conoce las recomendaciones de seguimiento postoperatorio.

Postoperatorio

1. Hablar con el paciente sobre la vuelta gradual a las AVD y al estilo de vida.
2. El paciente debe comenzar a deambular en las primeras 24 horas. La actividad mejorará la tolerancia al dolor y disminuirá los espasmos musculares.
3. El paciente debe evitar levantar objetos pesados (cualquier cosa más pesada que un galón de leche) durante las primeras 4-6 semanas.
4. El paciente debe evitar estar sentado o de pie durante las primeras 4-6 semanas, incluidos los viajes largos en coche.
5. El paciente debe comenzar un programa de caminatas que incluya distancias progresivamente más largas dos o tres veces al día.
6. La prescripción de un programa de ejercicios a partir de las 4-6 semanas del postoperatorio puede conducir a una disminución más rápida del dolor y la discapacidad que la ausencia de tratamiento. Los programas de ejercicio de alta intensidad
   parecen proporcionar una disminución más rápida del dolor y la discapacidad que los programas de baja intensidad
7. La vuelta al trabajo del paciente variará, dependiendo del tipo de trabajo (trabajo sedentario antes que trabajo pesado). La vuelta al trabajo puede ser una progresión gradual hasta la jornada completa.
8. La terapia ambulatoria se decidirá de forma individual y se discutirá en la visita quirúrgica de seguimiento.
9. Se debe instruir al paciente sobre el cuidado de la incisión, la retirada del apósito, el baño y la observación de la incisión para detectar enrojecimiento, hinchazón o drenaje.
10. Llame a la oficina del cirujano si la temperatura es superior a 100,6 °F.
11. El paciente dejará de tomar gradualmente la medicación para el dolor.

Complicaciones postoperatorias comunes:

1. Infecciones superficiales de las heridas
   1. Incidencia del 0,9% al 5%.
   2. Mayor riesgo con la edad, el uso prolongado de esteroides, la obesidad o la diabetes mellitus
   3. La mayoría de las infecciones superficiales están causadas por S. aureus.
   4. Las infecciones leves suelen tratarse con 7-14 días de antibióticos orales.
2. Aumento del déficit motor
   1. Incidencia del 1% al 8%.
   2. Puede ser transitoria con el estiramiento o la manipulación de la raíz nerviosa.
3. Durotomía involuntaria
   1. 0,3%-13% de incidencia
   2. Generalmente se revela intraoperativamente
   3. Puede repararse con seda 4. 0 o Neuralon, cola de fibrina o tapón muscular (puede ser necesario en caso de dura de mala calidad o en localizaciones difíciles).
   4. Las posibles secuelas incluyen una fístula de LCR (fuga externa de LCR) o un pseudomeningocele.
   5. Una fuga de LCR se presenta generalmente como una fuga en la herida, una colección o cefaleas posturales.
   6. En la mayoría de los casos, la actividad se limita a la posición horizontal durante 24-48 horas. La cabecera de la cama se aumenta gradualmente.
   7. En algunas situaciones, el médico puede optar por colocar un parche de sangre para taponar el túnel.
4. Pseudomeningocele
   1. Incidencia del 0,7% al 2%.
   2. Tiene un aspecto radiográfico similar al de un absceso epidural espinal.
   3. Si se sospecha o se visualiza un desgarro dural, se mantiene al paciente en posición horizontal durante 24-48 horas para minimizar la presión dural. Se eleva la cabecera de la cama lentamente (10 grados cada hora) hasta la posición vertical. Si el paciente se queja de cefalea posicional (es decir, dolor de cabeza cuando está erguido), se reanuda la posición horizontal.
   4. Algunos cirujanos pueden colocar un drenaje lumbar para disminuir la presión dural y permitir la reparación dural.
   5. La exploración quirúrgica puede ser necesaria si los síntomas no se resuelven.

Complicaciones poco comunes

1. Inestabilidad
   1. La inestabilidad suele encontrarse en pacientes predispuestos que se someten a una descompresión sin fusión, especialmente si se elimina una cantidad significativa de faceta.
   2. Obtenga películas de flexión/extensión para determinar la cantidad de movimiento y la necesidad de fusión.
2. Lesión directa de las estructuras neuronales
3. Infecciones profundas: Incidencia 1%; esto incluye discitis con 0,5%, absceso epidural espinal con 0,67% y osteomielitis.
4. Tromboflebitis y trombosis venosa profunda con riesgo de embolia pulmonar: 0,1% de incidencia.
5. Complicaciones del posicionamiento: neuropatías por compresión, síndrome compartimental tibial anterior, presión sobre el ojo, lesiones de la columna cervical.