Gráfico

Propósito de los gráficos:

Para dejar constancia de…

1. La observación significativa del estado del paciente, tanto mental como físico.
2. La medicación, el tratamiento, las dietas y los cuidados de enfermería administrados y la reacción del paciente a estos cuidados.
3. El incidente que podría tener alguna relación con el estado del paciente.

Reglas generales para la elaboración de gráficos:

1. Todas las anotaciones de la ficha deben estar impresas, excepto la firma escrita de la enfermera.
2. La firma escrita de la enfermera debe consistir en la inicial de su nombre y llenar su apellido.
   (a) La firma debe estar sola en la línea justo debajo de las anotaciones registradas por ella.
   (b) La firma de la enfermera debe tener un tamaño que asegure su legibilidad sin llamar la atención.
3. Una enfermera que hace una serie de declaraciones o anotaciones firma por la serie y no por cada declaración o anotación individual.
4. La enfermera no debe salir «de servicio» sin hacer las anotaciones necesarias en los historiales de cada paciente que se le asigne para cubrir el tiempo de la asignación.
5. Todas las anotaciones en el gráfico deben ser ordenadas, legibles, inteligentes y significativas.
6. Las declaraciones deben ser precisas, pertinentes y concisas.
   (a) Se utilizarán declaraciones concisas en lugar de frases completas.
   (b) Se debe utilizar una ortografía correcta y sólo abreviaturas aceptables y oficiales.
7. La grabación auténtica es esencial, ya que un gráfico suele desempeñar un papel importante en la presentación de pruebas judiciales.
8. Imprima con tinta azul o negra los encabezamientos adecuados para todas las páginas u hojas nuevas que se añadan al gráfico.
9. Mantenga todas las anotaciones dentro de los límites proporcionados por el pálido. Comience cada anotación por separado en las líneas horizontales donde se cruza con las líneas verticales de limitación.
10. No utilice letras ornamentales para el registro en la carta.
11. La tinta azul o negra debe utilizarse para el registro entre las 7:00 y las 23:00 horas.
12. La tinta roja debe utilizarse para el registro entre las 11:00pm y las 7:00am.
13. Las líneas de medianoche deben dibujarse con tinta roja. Escribe la fecha y el día del nuevo día entre las líneas de medianoche.
14. En la columna de la hora, anote la hora del tratamiento, la medicación, la aparición de los síntomas, la visita al médico, etc.
15. En la columna de «observaciones»:
    (a) Registrar todos los síntomas, quejas o cambios en el estado del paciente.
    (b) Registrar todos los tratamientos y medicamentos administrados al inicio y en la r.p.n.
    (c) Registrar los resultados y efectos de los medicamentos y tratamientos.
    (d) Registrar los procedimientos rutinarios de enfermería implicados en el cuidado del paciente.
    (e) Registrar cada vez que el médico tratante visite al paciente.
16. No escriba nunca la palabra «paciente» en el gráfico. El gráfico en sí mismo es un registro para el paciente individual y todas las anotaciones se refieren a la persona para la que se lleva el registro.
17. No escriba las órdenes del médico como «El Dr. Smith ordenó elevar el respaldo cinco centímetros».
18. Coloca las diferentes hojas en la tabla en el orden correcto.
19. Errores en la elaboración de gráficos:
    (a) No borrar los errores cometidos en el trazado de gráficos
    (b) Cuando se haya cometido un error, trazar una línea a través del error desde la esquina superior izquierda hasta la esquina inferior derecha para delimitar el espacio necesario que contiene el error y escribir la palabra «ERROR» bajo la cual la enfermera firma su nombre.
    (c) Un error en el registro no debe implicar necesariamente que se vuelva a escribir toda la página. Consulte al supervisor o a la enfermera jefe antes de copiar una página en la que haya cometido un error. Si es necesario volver a copiar, la página original debe archivarse en la parte posterior de la historia clínica.

Normas generales de impresión:

1. La letra de imprenta es la más legible de todas las formas de escritura, por lo que debería utilizarse para el registro en las historias clínicas.
2. Imprima letras individuales y bien formadas en cada sala.
3. Espaciar correctamente todas las letras y palabras impresas.
4. No utilice más de un espacio para cada letra, independientemente de su forma.
5. Separe las palabras impresas con un espacio del tamaño de una sola letra.
6. No utilice colas de curvas innecesarias ni trazos extravagantes al hacer las letras impresas.
7. Haga que todas las letras impresas se mantengan erguidas.
8. Para evitar la ilegibilidad, no hay que inclinar demasiado las letras hacia delante y hacia atrás.
9. Haga que todas las letras impresas se ajusten en apariencia a las del alfabeto de muestra.
10. Haz que cada letra impresa se apoye en la línea.
11. La letra minúscula tiene siempre 2/3 de la altura de la mayúscula.
12. Haga la letra «U» curva en la parte inferior, haga la letra «V» con arte ángulo agudo en la parte inferior.
13. Cruce la letra «t», horizontalmente en el tercio superior de su altura.
14. Utiliza la palabra «cama» para recordar en qué lado del tallo debes hacer el bucle para las letras «b» y «d».
15. Para practicar la impresión, utilice sólo las letras que se ilustran en el alfabeto de muestra.
16. Imprime los números que se van a utilizar en el gráfico, así como las letras.

Ejemplo de datos a graficar:

1. Todas las órdenes del médico.
   1. Medicamentos administrados, el momento y la hora en que se utilizan para aliviar una afección que debería responder al tratamiento en poco tiempo.
   2. Inspecciones, o punciones realizadas, tiempo de resultado y por quién.
   3. Tratamiento administrado, tiempo y efecto en el estado del paciente durante o después del tratamiento, o resultados del flujo en casos o irrigaciones, etc.
   4. Operación realizada, tipos, tiempo, TPR después.
2. Al registrar el vendaje de la herida, indicar el estado de la carta, si hay secreción, mencionar y cambiar el tratamiento o el vendaje por quién y la hora.
3. Síntomas
   1. Subjetivo
   2. Objetivos:
      1. Todas las condiciones que requieren una atención especialmente cuidadosa a su registro, por ejemplo, después de una operación quirúrgica o de rayos X u otro tratamiento que pueda tener efectos nocivos, accidentes, escalofríos, convulsiones y cuando el paciente está muy enfermo.
      2. Menstruación.
      3. Naturaleza de las excretas o descargas de orden, etc.
4. Cantidad de sueño.
5. El apetito y la cantidad de comida que se toma.