Documentación e informes

Documentación

• Sirve como registro permanente de la información y la atención al paciente.

Informes

• Tiene lugar cuando dos o más personas comparten información sobre la atención al paciente, ya sea cara a cara o por teléfono

Directrices para una buena documentación y presentación de informes

1. Hechos : la información sobre los pacientes y sus cuidados debe ser objetiva. Un registro debe contener información descriptiva y objetiva sobre lo que una enfermera ve, oye, siente y huele
2. Exactitud : la información debe ser exacta para que los miembros del equipo sanitario confíen en ella
3. Integridad: la información de un registro o informe debe ser completa y contener información concisa y exhaustiva sobre la atención al paciente. Los datos concisos son fáciles de entender
4. Actualidad : las decisiones en curso sobre la atención deben basarse en la información actual.
   1. En el momento de la ocurrencia se incluye lo siguiente:
      1. Signos vitales
      2. Administración de medicamentos y tratamientos
      3. Preparación de pruebas diagnósticas o cirugía
      4. Cambio de estado
      5. Admisión, traslado, alta o muerte de un paciente
      6. Tratamiento de un cambio de estado repentino
5. Organización : la enfermera se comunica en un formato u orden lógico
6. Confidencialidad : una comunicación confidencial es la información que una persona da a otra con la confianza de que dicha información no será revelada.

Documentación

• Cualquier cosa escrita o impresa que sirva de prueba para las personas autorizadas.

Objetivos de los registros

1. Comunicación
2. Planificación de la atención al paciente
3. Auditoría de las agencias sanitarias
4. Investigación
5. Educación
6. Reembolso
7. Documentación legal
8. Análisis de la atención sanitaria

Sistemas de documentación

1. Fuente – Registro orientado
   1. El tradicional registro de pacientes
   2. Cada persona o departamento realiza anotaciones en una sección o secciones separadas del historial del paciente
   3. Es conveniente porque los proveedores de atención de cada disciplina pueden localizar fácilmente los formularios en los que registrar los datos y es fácil rastrear la información
   4. Ejemplo: el departamento de admisiones tiene una hoja de admisión ; el médico tiene una hoja de órdenes médicas, una hoja de historial médico y notas de evolución
   5. La CARTA NARRATIVA es una parte tradicional del registro orientado a la fuente
2. Historia clínica orientada a la resolución de problemas (POMR)
   • Establecido por Lawrence Weed
   • Los datos se ordenan en función de los problemas que tiene el paciente y no de la fuente de información.
     1. Los cuatro (4) componentes básicos:
        1. Base de datos : consiste en toda la información conocida sobre el paciente cuando éste entra por primera vez en la agencia de asistencia sanitaria. Incluye la evaluación de enfermería, el historial médico, los datos sociales y familiares
        2. Lista de problemas – derivada de la base de datos. Normalmente se mantiene en la parte delantera de la ficha y sirve como índice de las entradas numeradas en las notas de evolución. Los problemas se enumeran en el orden en que se identifican y la lista se actualiza continuamente a medida que se identifican nuevos problemas y se resuelven otros.
        3. Plan de cuidados: los planes de cuidados son generados por la persona que enumera los problemas. Los médicos escriben las órdenes médicas o los planes de atención médica (PC) Los enfermeros escriben las órdenes de enfermería o los planes de atención de enfermería
        4. Notas de progreso – anotaciones en la historia clínica hechas por todos los profesionales de la salud involucrados en el cuidado de un paciente; todos usan el mismo tipo de hoja para las notas. Se numeran para que se correspondan con los problemas de la lista de problemas y pueden llevar letras según el tipo de datos
     2. Ejemplo: Formato SOAP o SOAPIE y SOAPIER
        • S – Datos subjetivos
        • O – Datos objetivos
        • A – Evaluación
        • P – Plan
        • I – Intervención
        • E – Evaluación
        • R – Revisión
   • Ventajas del POMR:
     • Fomenta la colaboración
     • La lista de problemas en la parte delantera del gráfico alerta a los cuidadores de las necesidades del paciente y facilita el seguimiento del estado de cada problema.
   • Desventajas del POMR:
     • Los cuidadores difieren en su capacidad para utilizar el formato de gráfico requerido
     • Requiere una vigilancia constante para mantener una lista de problemas actualizada
     • Algo ineficaz porque las evaluaciones e intervenciones que se aplican a más de un problema deben repetirse.
3. PIE (Problemas, Intervenciones y Evaluación)
   1. Agrupa la información en tres (3) categorías
   2. Este sistema consiste en una hoja flotante de evaluación de la atención al paciente y notas de progreso
   3. HOJA DE FLUJO: utiliza criterios de evaluación específicos en un formato determinado, como las necesidades humanas o los patrones funcionales de salud
   4. Eliminar el plan de atención tradicional e incorporar un plan de atención continua en las notas de evolución
4. Gráficos de enfoque
   1. El objetivo es que el paciente, sus preocupaciones y sus puntos fuertes sean el centro de la atención.
   2. Normalmente se utilizan tres (3) columnas para el registro: fecha y hora, enfoque y notas de progreso
5. Gráficos por excepción
   1. Sistema de documentación en el que sólo se registran los hallazgos anormales o significativos o las excepciones a las normas
   2. Incorpora tres (3) elementos clave:
      1. Hojas de flujo
      2. Normas de atención de enfermería
      3. Acceso al lado de la cama a los formularios de la historia clínica
6. Documentación informatizada
   1. Desarrollado como una forma de gestionar el enorme volumen de información que requiere la atención sanitaria contemporánea
   2. Las enfermeras utilizan los ordenadores para almacenar la base de datos del paciente, añadir nuevos datos, crear y revisar los planes de cuidados y documentar el progreso del paciente.
7. Gestión de casos
   1. Hace hincapié en la calidad y la rentabilidad de la atención prestada dentro de un período de estancia establecido
   2. Utiliza un enfoque multidisciplinar para planificar y documentar la atención al paciente, utilizando vías críticas.