Diagnóstico – Segundo paso en el proceso de enfermería

Notas

Definición

  • Es el segundo paso del proceso de enfermería.
  • el proceso de razonamiento o el acto clínico de identificar problemas

Propósito

  • Identificar las necesidades de atención sanitaria y elaborar un Diagnóstico de Enfermería.
  • Diagnosticar en enfermería
  • Significa analizar la información de la evaluación y derivar el significado de este análisis.

Diagnóstico de enfermería

  • Es una declaración del problema de salud potencial o real de un paciente que resulta del análisis de los datos.
  • Es una declaración de las alteraciones/cambios potenciales o reales del paciente en su estado de salud.
  • Una declaración que describe los problemas de salud reales o potenciales de un paciente que una enfermera puede identificar y para los que puede ordenar intervenciones de enfermería para mantener el estado de salud, para reducir, eliminar o prevenir alteraciones/cambios.
  • Es el planteamiento del problema que la enfermera hace en relación con el estado de un paciente y que utiliza para comunicarse profesionalmente.
  • Utiliza las habilidades de pensamiento crítico de análisis y síntesis con el fin de identificar los puntos fuertes del paciente y los problemas de salud que pueden ser resueltos/prevenidos por las intervenciones de enfermería de colaboración e independientes.
    • Análisis : separación en componentes o descomposición del todo en sus partes.
    • Síntesis – la unión de las partes en un todo

Tres actividades en el diagnóstico:

  1. Análisis de datos
  2. Identificación del problema
  3. Formulación del diagnóstico de enfermería

Características del diagnóstico de enfermería

  1. Expone un problema de salud claro y conciso.
  2. Se deriva de las pruebas existentes sobre el paciente.
  3. Es potencialmente susceptible de terapia de enfermería.
  4. Es la base para planificar y llevar a cabo los cuidados de enfermería.

Componentes de un diagnóstico de enfermería (PES o PE)

  1. Enunciado del problema/etiqueta diagnóstica/definición = P
  2. Etiología/factores relacionados/causas = E
  3. Características definitorias/signos y síntomas = S

*Por lo tanto, puede escribirse como una declaración de 2 o 3 partes.

Tipos de diagnóstico de enfermería

  1. Diagnóstico real de enfermería : problema del paciente que está presente en el momento de la evaluación de enfermería. Se basa en la presencia de signos y síntomas.
    1. Ejemplos:
      • Nutrición desequilibrada: Menos de las necesidades del cuerpo r/t disminución del apetito náuseas.
      • Alteración del patrón de sueño r/t tos, fiebre y dolor.
      • Estreñimiento por el uso prolongado de laxantes.
      • Aclaración ineficaz de las vías respiratorias debido a las secreciones viscosas.
      • Incumplimiento (medicación) r/t etiología desconocida
      • Incumplimiento (dieta diabética) debido a un enfado no resuelto sobre el diagnóstico.
      • Dolor agudo (tórax) debido a una tos secundaria a una neumonía.
      • Intolerancia a la actividad r/t debilidad general.
      • Ansiedad por dificultad para respirar y preocupación por el trabajo
  2. Diagnóstico potencial de enfermería : aquel en el que las pruebas sobre un problema de salud son incompletas o poco claras, por lo que se necesitan más datos para apoyarlo o rechazarlo ; o se desconocen los factores causales, pero sólo se considera posible que se produzca un problema.
    1. Ejemplos:
      • Posible déficit nutricional
      • Posible baja autoestima por pérdida de empleo
      • Posible alteración de los procesos de pensamiento debido a un entorno desconocido
  3. Riesgo Diagnóstico de enfermería – es un juicio clínico de que un problema no existe, por lo tanto no hay S/S presentes, pero la presencia de FACTORES DE RIESGO es indicativa de que un problema es probable que se desarrolle a menos que la enfermera intervenga o haga algo al respecto. No hay señales subjetivas ni objetivas, por lo que los factores que hacen que el paciente sea más vulnerable al problema son la etiología de un diagnóstico de enfermería de riesgo.
    1. Ejemplos:
      • Riesgo de deterioro de la integridad de la piel (tobillo izquierdo) r/t disminución de la circulación periférica en la diabetes.
      • Riesgo de interrupción de los procesos familiares debido a la enfermedad de la madre y a la falta de disponibilidad para el cuidado del niño.
      • Riesgo de estreñimiento debido a la inactividad y a la ingesta insuficiente de líquidos.
      • Riesgo de infección debido a un sistema inmunológico comprometido.
      • Riesgo de lesiones debido a la disminución de la visión tras una operación de cataratas.

Fórmula en la redacción del diagnóstico de enfermería (PES o PE)

  1. Diagnóstico enfermero real = Problema del paciente + Etiología – sustituir el símbolo (+) por las palabras «RELACIONADO CON» abreviadas como r/t. = Problema + Etiología + S/S
  2. Riesgo Diagnóstico de enfermería = Problema + Factores de riesgo
  3. Posible diagnóstico de enfermería = Problema + Etiología

Calificadores : palabras que se añaden a la etiqueta diagnóstica o al enunciado del problema para obtener un significado adicional.

  • «deficiente» – inadecuado en cantidad, calidad, grado, insuficiente, incompleto
  • «deteriorado» – empeorado, debilitado, dañado, reducido, deteriorado
  • «disminuido» – menor en tamaño, cantidad, grado
  • «ineficaz»: no produce el efecto deseado

Actividades durante el diagnóstico:

  1. Comparar los datos con las normas
  2. Datos de clústeres o grupos
  3. Análisis de los datos tras la comparación con las normas
  4. Identificar lagunas e incoherencias en los datos
  5. Determinar los problemas de salud del paciente, los riesgos de salud, los puntos fuertes
  6. Formular el diagnóstico de enfermería: priorizar el diagnóstico de enfermería en función del problema que pone en peligro la vida del paciente

Situación: Patrón de Salud Funcional – Actividad/Ejercicio

  • Anna, mujer de 35 años de edad que acude a la consulta del Hospital General de Filipinas por fiebre 2 días antes del ingreso en PTA. Ella verbaliza: «Bigla na lang ako giniginaw, masakit ang ulo at mainit ang pakiramdam pagkatapos kong maglaba sa kabilang kanto. «(«De repente sentí frío, dolor de cabeza y calor después de hacer la colada»). Tiene 3 hijos a los que lleva a la escuela todos los días antes de ir a trabajar

Signos vitales

  • Temperatura (T) =39,2°C Frecuencia respiratoria (RR) = 35 P = 96; con la piel enrojecida y caliente al tacto, ojos llorosos y con los labios y las mucosas secas.

Diagnóstico de enfermería

  • Hipertermia [relacionada con (r/t)] condición ambiental AMB T = 39°C, piel enrojecida, caliente al tacto, ojos llorosos y labio y mucosa secos.

Situación: Patrón de salud funcional = nutricional/metabólico

  1. Dice: «No tiene apetito desde que tiene tos»
  2. No ha comido hoy; últimos líquidos al mediodía de hoy
  3. Ha perdido 8 libras en las últimas 2 semanas
  4. Náuseas x 2 días

Diagnóstico de enfermería

  • Nutrición desequilibrada: Menos de lo que el cuerpo necesita r/t disminución del apetito y náuseas secundarias al proceso de la enfermedad/tus.

Situación: Patrón de Salud Funcional = Actividad/Ejercicio

  1. Dificultad para dormir a causa de la tos
  2. Dice: «No puedo respirar acostado»
  3. Informar de dolor en el pecho al toser

Diagnóstico de enfermería

  • Alteración del patrón de sueño r/t un proceso patológico, ortopnea y dolor. Dolor agudo (tórax) r/t condición patológica secundaria a la neumonía

Situación: Patrón de Salud Funcional = Afrontamiento/Estrés

  1. Ansioso
  2. Estado, «No puedo respirar»
  3. Músculos faciales tensos, temblorosos
  4. Expresa su inquietud y preocupación por dejar a su hija con los vecinos
  5. El marido está fuera de la ciudad, volverá la semana que viene.

Diagnóstico de enfermería

  • Ansiedad por la dificultad para respirar y la preocupación por las funciones parentales.

Deja un comentario