Los dilemas que se centran en la muerte y la agonía son frecuentes en la práctica de la Enfermería médico-quirúrgica y a menudo inician un debate moral. Los dilemas se ven agravados por el hecho de que la idea de curar es primordial en la atención sanitaria. Con la tecnología avanzada, puede ser difícil aceptar el hecho de que no se puede hacer nada más, o que la tecnología puede prolongar la vida pero a costa del confort y la calidad de vida. Centrarse en la función de cuidar, además de curar, puede ayudar a las enfermeras a enfrentarse a estas difíciles situaciones morales.
Control del dolor
El uso de opioides para aliviar el dolor de un paciente puede suponer un dilema para el personal de enfermería. Los pacientes con un dolor insoportable pueden necesitar grandes dosis de analgésicos. El temor a la depresión respiratoria o el miedo injustificado a la adicción no deben impedir que las enfermeras intenten aliviar el dolor del paciente moribundo o de un paciente que experimenta un episodio de dolor agudo. En el caso del paciente terminal, por ejemplo, las acciones pueden estar justificadas por el principio del doble efecto. La intención o el objetivo de las intervenciones de enfermería es aliviar el dolor y el sufrimiento al tiempo que se promueve el confort. El riesgo de depresión respiratoria no es la intención de las acciones y no debe utilizarse como excusa para retener la analgesia. Sin embargo, el estado respiratorio del paciente debe ser cuidadosamente monitorizado y cualquier signo de depresión respiratoria debe ser comunicado al médico. La administración de analgesia debe regirse por las necesidades del paciente.
No resucitar (DNR)
La orden de «no resucitar» (DNR) es una cuestión controvertida. Cuando un paciente es competente para tomar decisiones, su elección de una orden de no reanimación debe ser respetada, de acuerdo con los principios de autonomía o respeto a la persona. Sin embargo, la orden de no reanimar se interpreta a veces como que el paciente requiere menos cuidados de enfermería, cuando en realidad estos pacientes pueden tener importantes necesidades médicas y de enfermería, que exigen atención. Desde el punto de vista ético, todos los pacientes merecen y deben recibir intervenciones de enfermería adecuadas, independientemente de su estado de reanimación.
Soporte vital
En contraste con las situaciones anteriores están aquellas en las que la decisión de no reanimar no ha sido tomada por o para un paciente moribundo. La enfermera puede verse en la incómoda situación de iniciar medidas de soporte vital cuando, debido al estado físico del paciente, parecen inútiles. Esto ocurre con frecuencia cuando el paciente no es competente para tomar la decisión y la familia (o la persona que toma la decisión) se niega a considerar una orden de no reanimación como opción. Es posible que se le diga a la enfermera que realice un «código lento» (es decir, que no se apresure a reanimar al paciente) o que se le dé una orden verbal de no reanimar al paciente, ambas son órdenes médicas inaceptables. El mejor recurso para las enfermeras en estas situaciones es conocer la política del hospital relacionada con la Ley de Autodeterminación del Paciente y la ejecución de las directivas anticipadas. La enfermera debe comunicarse con el médico. Discutir el asunto con el médico puede llevar a una mayor comunicación con la familia y a una reconsideración de su decisión, especialmente si tienen miedo de dejar morir a un ser querido sin más esfuerzos de reanimación. Por último, cuando se trabaja con colegas que se enfrentan a este tipo de situaciones difíciles, es útil hablar y escuchar sus preocupaciones como forma de proporcionar apoyo.
Alimentación y fluidos
Además de solicitar que no se tomen medidas heroicas para prolongar la vida, un paciente moribundo puede pedir que no se le administren más alimentos ni líquidos. Muchas personas piensan que la alimentación y la hidratación son necesidades humanas básicas, no «medidas invasivas», y que por lo tanto deben mantenerse siempre. Sin embargo, algunos consideran que la alimentación y la hidratación son medios para prolongar el sufrimiento. Al evaluar esta cuestión, las enfermeras deben tener en cuenta el daño potencial, así como el beneficio para el paciente, de administrar o retirar el sustento. La investigación no ha respaldado la creencia de que la retención de líquidos provoque una muerte dolorosa debido a la sed. La evaluación del daño requiere una revisión cuidadosa de las razones por las que la persona ha solicitado la retirada de la alimentación y la hidratación. Aunque el principio de autonomía tiene un mérito considerable y está respaldado por el Código Deontológico de la Enfermería, puede haber situaciones en las que la solicitud de retirada de alimentos e hidratación no pueda mantenerse. En el caso de los pacientes con capacidad de decisión disminuida, las cuestiones son más complejas. Algunos de estos casos han llegado a los tribunales de justicia, y los distintos estados tienen una jurisprudencia diferente
precedentes que prohíben la retirada de la manutención. Aunque una directiva anticipada puede proporcionar algunas respuestas, en la actualidad no existen directrices firmes para ayudar a los enfermeros en este ámbito.
