Examen práctico de documentación

1. ¿Cuál de las siguientes opciones no se refiere al proceso de añadir información escrita a la historia clínica?

1. Grabación
2. Gráfico
3. Entrada de datos
4. Documentar

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la documentación no es cierta?

1. Consiste en registrar las intervenciones realizadas para satisfacer las necesidades del paciente.
2. Realizado de forma adecuada, refleja el proceso de enfermería.
3. Necesario para demostrar que se ha realizado un trabajo de enfermería.
4. La documentación de enfermería puede aceptarse tanto de forma verbal como escrita

3. ¿Cuáles de los siguientes son los objetivos básicos de un registro escrito preciso y completo del paciente? Seleccione todas las que correspondan

1. A veces lo utilizan los organismos gubernamentales para evaluar la atención al paciente
2. Es un registro permanente para rendir cuentas
3. Es un registro legal de atención
4. Son fuentes perfectas para los negocios y el marketing
5. Puede utilizarse para la investigación, la enseñanza y la recogida de datos

4. Esta es la base principal de las tarifas de reembolso de costes de los planes gubernamentales

1. Vía crítica
2. Ficha técnica mínima
3. Grupos relacionados con el diagnóstico
4. Documentación de los gastos de los pacientes

5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación con las normas básicas de documentación? Seleccione todas las que correspondan.

1. Utilizar citas directas para las evaluaciones objetivas
2. Si se comete un error en el gráfico, trace una línea a través de la información defectuosa
3. Registre sólo su propia atención, incluso cuando otra persona le llame para una entrada tardía.
4. Se proporciona atención posterior a la carta, tan pronto como sea posible, y tan a menudo como sea necesario
5. Firmar cada bloque de gráficos con las iniciales legales completas y el título

6. Basándose en las directrices legales para la documentación, ¿cuál de las siguientes acciones correctivas es incorrecta?

1. No borres nunca las entradas ni utilices líquido corrector. Nunca corrijas con un lápiz.
2. No registre «error del médico».
3. Asegúrese de que la entrada es factual incluso cuando se utilizan opiniones
4. Mientras esté conectado al ordenador, no deje el terminal desatendido ni siquiera durante una emergencia.

7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre formas comunes de documentación inadecuada no debe incluirse?

1. No se ha registrado la hora correcta en la que se produjeron los acontecimientos
2. No registrar las órdenes verbales o no hacerlas firmar
3. Documentación sólo en formato escrito a mano incluso cuando el EMR es obligatorio
4. Trazar las acciones con antelación para ahorrar tiempo
5. Documentación de datos incorrectos

8. ¿Qué tipo de documentación es la siguiente? Escala de dolor 0/10, mano y pierna fuertes a la derecha, débiles a la izquierda. Piel rosada, caliente y seca, turgencia buena, incisión en la pared torácica anterior derecha eritema o edema ……………….Jane Night, LPN.

1. Kardex
2. Narrativa
3. Notas de la enfermera
4. Informe del turno

9. ¿Cuál de las siguientes prácticas podría dar lugar a una mala praxis? Seleccione todas las que correspondan

1. Trazar las intervenciones con antelación para ahorrar tiempo
2. Documentación de datos incorrectos
3. No se ha registrado la hora correcta en la que se produjeron los acontecimientos
4. Borrar las entradas incorrectas y tacharlas con una línea horizontal.
5. No registrar las órdenes verbales o no hacerlas firmar.

10. Gráficos divididos en secciones o bloques. Se hace hincapié en secciones específicas, o en hojas de información. También utiliza gráficos y gráficos narrativos

1. Carta tradicional
2. Historia clínica orientada a los problemas
3. Formulario estándar
4. Kardex

11. ¿Cuál de las siguientes es una sección típica de un gráfico tradicional? Seleccione todas las que correspondan

1. Hoja de admisión y órdenes del médico
2. Notas de progreso e información de admisión de la enfermera
3. Datos de la historia y el examen físico
4. Registro de la Administración Médica
5. Plan de cuidados y notas de la enfermera

12. ¿Cuál de las siguientes opciones se considera un gráfico tradicional?

1. Narrativa
2. Historia clínica orientada a la resolución de problemas
3. SOAPE
4. DARE

13. ¿Cuál es la diferencia entre la historia clínica tradicional y la orientada a problemas?

1. El tradicional utiliza un formulario de historia abreviada. El POMR utiliza un formulario de esquema
2. La tradicional utiliza la cartografía SOAPE. La historia clínica orientada a la resolución de problemas utiliza la cartografía narrativa
3. El sistema tradicional utiliza bloques. El POMR utiliza secciones.
4. El tradicional se centra en las intervenciones. El POMR se centra en las intervenciones.

14. ¿Cuáles de las siguientes secciones se consideran las principales de una historia clínica orientada a problemas? Seleccione todas las que correspondan.

1. Base de datos
2. Lista de problemas
3. Plan de cuidados
4. Examen físico y pruebas diagnósticas
5. Formulario de remisión

15. Problemas activos, inactivos potenciales y resueltos que sirven de índice para la documentación gráfica

1. Evaluaciones de problemas
2. Lista de problemas
3. Base de datos
4. Carta tradicional

16. En el formato SOAPE, una adaptación más breve del POMR, ¿dónde se incluye la intervención (I)?

1. No se menciona en este tipo de documentación
2. Incluido en las anotaciones de PLANIFICACIÓN
3. Incluido en la evaluación
4. Pertenece a otro formato

17. En el formato SOAPE, si alguna vez hay que hacer cambios, ¿dónde se incluirán las REVISIONES (R)?

1. Las REVISIONES pertenecen a otro formato de documentación
2. Las REVISIONES no forman parte de esta documentación
3. Las REVISIONES se anotan en la sección de EVALUACIÓN
4. Las REVISIONES se anotan en la sección de EVALUACIÓN

18. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre FOCUS CHARTING es incorrecta?

1. Utiliza el proceso de enfermería y el concepto más positivo de las necesidades del paciente
2. A veces, el enfoque es una preocupación o un comportamiento actual del paciente.
3. El foco de atención es a veces un cambio significativo en el estado o el comportamiento del paciente o un acontecimiento importante en su terapia.
4. El enfoque puede ser un diagnóstico médico

19. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre el formato de documentación DARE es correcta? Seleccione todas las que correspondan

1. Datos, acción, respuesta y evaluación, educación y enseñanza a los pacientes
2. Los datos son tanto subjetivos como objetivos
3. La acción combina la planificación y la ejecución
4. Es necesario utilizar todos los pasos de DARE cada vez que se tomen notas sobre un tema concreto
5. La respuesta es lo mismo que la evaluación y la eficacia
6. Algunas instalaciones incluyen educación o enseñanza a los pacientes

20. Hay centros que exigen que las notas narrativas de cada turno incluyan un mínimo de tres entradas. Legalmente, la atención no se presta si no se registra. Esto es cierto, pero lleva mucho tiempo y requiere un detalle excesivo y una actitud defensiva al hacerlo. Para resolver este problema, ¿qué se les ha ocurrido a algunos hospitales?

1. CBE
2. DOA
3. ABC
4. APIE

21. ¿Cuál de los siguientes formatos se incluye en Charting be exception? Seleccione todos los que correspondan.

1. PIE
2. SOAPE
3. SOAPIER
4. APIE

22. ¿Cuál es la diferencia esencial entre los formatos PIE y SOAPE?

1. PIE es de un proceso de enfermería. El SOAPE proviene de un modelo médico
2. La PIE procede de un modelo médico. SOAPE es de un proceso de enfermería
3. Tanto PIE como SOAPE se utilizan para la elaboración de gráficos por excepción
4. El PIE y el SOAPE surgen del proceso de enfermería

23. ¿Qué tipo de anotaciones se toman cuando se hace un gráfico por excepción? Seleccione todas las que correspondan.

1. Tratamientos adicionales realizados o tratamientos planificados retenidos
2. Órdenes permanentes e historial físico
3. Nuevas preocupaciones
4. Cambios en el estado del paciente

24. En el registro por excepción, ¿qué ocurre después de que se haya resuelto el problema del paciente?

1. Es necesario que forme parte de la documentación del SOAPE
2. Hay que explicarlo al siguiente turno
3. Ya no está cubierto por la documentación diaria
4. Es necesario transferirlo a un registro permanente

25. ¿Cuáles de los siguientes se consideran ejemplos de formularios de registro? Seleccione todos los que correspondan.

1. Kardex o Rand
2. Plan de cuidados de enfermería
3. Informes de incidentes
4. Atención al paciente las 24 horas del día y registro de agudeza
5. Resumen del alta

26. Un sistema utilizado para consolidar las órdenes de los pacientes y las necesidades de atención de una manera centralizada y concisa.

1. Informes de incidentes
2. Sistema Kardex o Rand
3. Pautas de intervención
4. Plan de cuidados de enfermería

27. Directrices preimpresas utilizadas para atender a pacientes con problemas de salud similares.

1. Plan de cuidados de enfermería
2. Kardex
3. Índice de enfermedad común
4. Referencia de intervención sanitaria

28. Desarrollado por enfermeras para enfermeras, se basa en los diagnósticos de enfermería y en la evaluación de enfermería. También incluye, objetivos, planes de cuidados y acciones específicas para la implementación y evaluación de los cuidados

1. Planes de cuidados de enfermería estandarizados
2. Planes escritos en las notas de enfermería
3. Planificación narrativa
4. Kardex o Rand

29. Qué hay que rellenar cuando un suceso ocurrido no es coherente con el funcionamiento rutinario de una unidad de atención sanitaria o con la atención rutinaria de un paciente u otro formulario de notificación del hospital cuando la atención prestada al paciente no es coherente con las normas del centro o nacionales de atención esperada. Estos eventos tienen el potencial de causar lesiones.

1. Informes de lesiones
2. Informes de incidentes
3. Informes de intervención
4. Informes de aplicación

30. ¿Cuál de los siguientes aspectos no debe tenerse en cuenta a la hora de rellenar un informe sobre un incidente?

1. No admita la responsabilidad ni dé detalles innecesarios
2. Anote la fecha, la hora y la atención prestada al paciente y el nombre del médico notificado.
3. Evaluación y juicio personal del incidente
4. Al registrar el incidente en las notas de enfermería del paciente, no mencione el informe del incidente.

31. Beneficios de un registro de atención al paciente de 24 horas. Seleccione todas las que correspondan:

1. Ayuda a eliminar los formularios de registro innecesarios
2. Aumenta la eficiencia porque se suelen utilizar hojas de flujo y listas de comprobación.
3. Se adapta a un periodo de 24 horas
4. Necesario para mantener un buen plan de cuidados de enfermería

32. Utiliza una puntuación que califica a cada paciente según la gravedad de la enfermedad.

1. Gráfico de agudeza
2. Gráficos por excepción
3. Vía crítica
4. Gráficos tradicionales

33. Una de las ventajas de los gráficos de agudeza es que nos proporciona la capacidad de determinar patrones eficientes de dotación de personal en función de los niveles de agudeza de los pacientes de una unidad de enfermería concreta.

1. Verdadero
2. Falso

34. ¿Cuándo comienza idealmente la planificación del alta?

1. Durante la admisión
2. Después de la admisión
3. Antes de la admisión
4. Sin admisión

35. Un enfoque sistemático de los cuidados que proporciona un marco para la coordinación de las intervenciones médicas y de enfermería.

1. Asistencia sanitaria gestionada
2. Vía crítica
3. Cuidado de la agudeza
4. Cuidados intensivos

36. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la vía clínica (vía crítica) es cierta? Seleccione todas las que correspondan:

1. Permite al personal desarrollar planes de atención integrada estandarizados para una duración de estancia prevista para pacientes de un tipo de caso específico.
2. Las vías clínicas que profundizan en los casos se producen en gran volumen y son predecibles.
3. La vía clínica sustituye a otros formularios de enfermería como los planes de cuidados de enfermería
4. El método utilizado para las vías clínicas suele ser el de los gráficos por excepción
5. El contenido y el formato exactos de estas vías clínicas son los mismos entre las distintas instituciones.

37. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre la asistencia sanitaria a domicilio es cierta? Seleccione todas las que correspondan

1. Proporciona un ámbito más reducido de personas para una mayoría más amplia de servicios.
2. Requiere que todo el equipo sanitario trabaje estrechamente
3. No exige una documentación meticulosa y exhaustiva
4. Es difícil evitar la duplicación de documentación

38. Exigido por la Ley Ómnibus de Reconciliación Presupuestaria principalmente para los centros de atención a largo plazo

1. MDS
2. DRG
3. BCG
4. NCLEX

39. Un paciente iracundo le dice a un empleado: «He pagado demasiado cada vez que he venido a esta clínica para un examen físico. Creo que mi historial médico me pertenece. Los necesito ahora». ¿Cuál sería la mejor respuesta?

1. Estoy obligado a darle un formulario de solicitud para poder demostrar que usted quería sus registros y no cualquier otra persona.
2. Su historial médico original pertenece al médico.
3. Un momento, déjame hacer una copia de inmediato. ¿Cuántas quiere?
4. Lo siento mucho, pero realmente no tiene derecho a mirar sus propios registros.

40. Los pacientes no suelen tener acceso inmediato a su historial completo. Hay una excepción. ¿Cuál es?

1. Hospitales del condado como el Hospital Stroger
2. Clínicas universitarias como el laboratorio de enfermería del PCCTI
3. Organismos federales de asistencia sanitaria, como los hospitales de la Administración de Veteranos
4. Centros de salud municipales como el Centro de Salud de Oakbrook

41. ¿Qué ordena la HIPAA al personal sanitario con respecto a los historiales de los pacientes?

1. Privacidad
2. Accesibilidad
3. Confidencialidad
4. Disponibilidad

42. ¿Qué exige la Historia Clínica Electrónica al personal sanitario?

1. Inicie sesión en el sistema con una contraseña segura
2. Acceder al sistema con una contraseña común
3. Acceder al sistema con una contraseña prestada
4. Entrar en el sistema con la contraseña de un amigo

43. El gobierno reembolsa a las agencias los gastos de atención sanitaria de los beneficiarios de Medicare y Medicaid en función de:

1. Documentación por parte de la enfermera
2. Notas de evolución del médico apropiadas
3. Grupos relacionados con el diagnóstico
4. Fichas técnicas mínimas

44. Mientras realizaba las prácticas clínicas, su enfermera preceptora tuvo que abandonar su puesto inmediatamente debido a un código escuchado por el sistema de megafonía. Usted observó que el monitor del ordenador mostraba el historial médico de un paciente. Este paciente no estaba asignado a su cuidado. ¿Qué debe hacer a continuación?

1. Lea el historial médico para su propia educación.
2. Apagar el ordenador lo antes posible
3. Imprima el documento para que le sirva de referencia en el futuro
4. Llama a tu instructor clínico y pregúntale qué hacer

45. ¿Cuándo no es necesario hacer una nota narrativa? Seleccione todas las que correspondan.

1. Cada vez que se administra un medicamento
2. Cada vez que se da un baño
3. Cada vez que una úlcera de decúbito cambia de aspecto
4. Cada vez que se evalúan los signos vitales

Respuestas

1. C. Introducción de datos

2. D. La documentación de enfermería puede ser aceptada tanto en forma verbal como escrita.

3. A,B,C,E.

4. C. Grupos relacionados con el diagnóstico

5. B,C,D. Utilizar citas directas para subjetivo evaluación. Firme cada bloque de gráficos con iniciales completas y título .

6. C. Asegúrese de que la entrada es factual incluso cuando se utilizan opiniones.

7. C. Documentación sólo en formato escrito a mano incluso cuando el RME es obligatorio

8. B. Narrativa

9. A,B,C, E.

10. A. Carta tradicional

11. A,B,D,E

12. A. Narrativa

13. A. El tradicional utiliza una forma de historia abreviada. El POMR utiliza una forma de esquema

14. A,B,C,D

15. B. Lista de problemas

16. B. Incluido en las anotaciones de PLANIFICACIÓN

17. C. Las REVISIONES se anotan en la sección de EVALUACIÓN

18. D. El enfoque puede ser un diagnóstico médico

19. A,B,C,E,F

20 . A. CBE

21. A,D

22. A. PIE es de un proceso de enfermería. El SOAPE proviene de un modelo médico

23. A,C,D

24. C. Ya no está cubierto por la documentación diaria

25. A,B,C,D,E

26. B. Sistema Kardex o Rand

27. A. Plan de cuidados de enfermería

28. A. Planes de cuidados de enfermería estandarizados

29. B. Informes de incidentes

30. C. Valoración y juicio personal del incidente

31. A,B,C.

32. A. Gráfico de agudeza

33. A. Verdadero

34. A. Durante la admisión

35. A. Atención médica gestionada

36. A,B,C,D

37. A,B,D

38. A. MDS

39. R. Estoy obligado a darle un formulario de solicitud para poder demostrar que usted quería sus registros y no cualquier otra persona.

40. C. Organismos federales de asistencia sanitaria, como los hospitales de la VA

41. C. Confidencialidad

42. A. Entrar en el sistema con una contraseña segura

43. C. Grupos relacionados con el diagnóstico

44. B. Apagar el ordenador lo antes posible. Es lo ético para mostrar respeto a la confidencialidad del paciente.

45. A,B,D.