Examen Enfermería médico-quirúrgica para problemas neurológicos

Las respuestas del examen se encuentran al final con su respectiva justificación

1. ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería prioritario para un paciente que sufre una migraña?

1. Dolor agudo relacionado con factores biológicos y químicos
2. Ansiedad relacionada con el cambio o la amenaza del estado de salud
3. Desesperanza relacionada con el deterioro del estado fisiológico
4. Riesgo de efectos secundarios relacionados con la terapia médica

2. Está creando un plan de enseñanza para un paciente con migrañas recién diagnosticadas. ¿Qué puntos clave debería incluir el plan de enseñanza? (Elija todos los que correspondan).

1. Evite los alimentos que contienen tiramina, como el alcohol y el queso curado.
2. Evite medicamentos como Tagamet, nitroglicerina y Nifedipina.
3. La terapia abortiva tiene como objetivo eliminar el dolor durante el aura.
4. Un posible efecto secundario de los medicamentos es la cefalea de rebote.
5. Las terapias complementarias, como la relajación, pueden ser útiles.
6. Siga tomando los estrógenos tal y como se los ha recetado su médico.

3. El paciente con migraña tiene una convulsión. Tras la convulsión, ¿qué acción puede delegar en el auxiliar de enfermería?

1. Documente la incautación.
2. Realiza controles neurológicos.
3. Tome los signos vitales del paciente.
4. Sujetar al paciente para protegerlo.

4. Está preparando el ingreso de un paciente con un trastorno convulsivo. ¿Cuál de las siguientes acciones puede delegar en la enfermera/veterinaria?

1. Completar la evaluación de admisión.
2. Prepara el equipo de oxígeno y succión.
3. Colocar una pala lingual acolchada junto a la cama.
4. Acolcha las barandillas laterales antes de que llegue el paciente.

5. Un estudiante de enfermería está enseñando a un paciente y a su familia sobre la epilepsia antes de darle el alta. ¿Por qué afirmación debe intervenir?

1. «Debe evitar el consumo de cualquier forma de alcohol».
2. «Lleva tu brazalete de alerta médica en todo momento».
3. «Proteja las vías respiratorias de su ser querido durante una convulsión».
4. «Está bien tomar medicamentos sin receta».

6. Un paciente con la enfermedad de Parkinson tiene un diagnóstico de enfermería de Deterioro de la Movilidad Física relacionado con el deterioro neuromuscular. Usted observa a un auxiliar de enfermería realizando todas estas acciones. ¿En qué acción debe usted intervenir?

1. La AN ayuda al paciente a deambular hasta el baño y a volver a la cama.
2. La AN le recuerda al paciente que no debe mirarse los pies cuando camina.
3. La AN realiza el baño completo del paciente y los cuidados bucales.
4. La AN prepara la bandeja del paciente y le anima a alimentarse por sí mismo.

7. La enfermera está preparando el alta de un paciente con lumbalgia crónica. ¿Qué afirmación del paciente indica que es necesaria una enseñanza adicional?

1. «Evitaré el ejercicio porque el dolor empeora».
2. «Usaré calor o hielo para ayudar a controlar el dolor».
3. «No llevaré zapatos de tacón en casa ni en el trabajo».
4. «Voy a comprar un colchón firme para reemplazar mi viejo».

8. Un paciente con una lesión medular (LME) se queja de un fuerte dolor de cabeza punzante que comenzó repentinamente hace poco tiempo. La evaluación del paciente revela un aumento de la presión arterial (168/94) y una disminución de la frecuencia cardíaca (48/minuto), diaforesis y enrojecimiento de la cara y el cuello. ¿Qué medidas debe tomar en primer lugar?

1. Administrar el acetaminofén (Tylenol) ordenado.
2. Compruebe que el tubo de Foley no esté doblado ni obstruido.
3. Ajuste la temperatura de la habitación del paciente.
4. Notificar al médico el cambio de estado.

9. ¿Qué paciente debería asignar, como enfermera responsable, a una enfermera recién graduada que se está orientando en la unidad neurológica?

1. Un paciente de 28 años recién ingresado con lesión medular
2. Un paciente de 67 años con un accidente cerebrovascular hace 3 días y debilidad en el lado izquierdo
3. Un paciente con demencia de 85 años será trasladado hoy a una residencia de larga duración
4. Un paciente de 54 años con Parkinson que necesita ayuda para bañarse

10. Un paciente con una lesión medular de nivel C3-4 está siendo atendido en urgencias. ¿Cuál es la evaluación prioritaria?

1. Determine el nivel en el que el paciente tiene la sensibilidad intacta.
2. Evaluar el nivel en el que el paciente ha conservado la movilidad.
3. Compruebe la presión arterial y el pulso para ver si hay signos de shock espinal.
4. Monitorizar el esfuerzo respiratorio y el nivel de saturación de oxígeno.

11. Le trasladan del servicio de urgencias a la planta de neurología. ¿Qué acción debe delegar en el auxiliar de enfermería cuando se trata de atender a un paciente con LME?

1. Evaluar el estado respiratorio del paciente cada 4 horas.
2. Tomar las constantes vitales del paciente y registrarlas cada 4 horas.
3. Controlar el estado nutricional, incluido el recuento de calorías.
4. Haga que el paciente se gire, tosa y respire profundamente cada 3 horas.

12. Usted está ayudando al paciente con una lesión medular a establecer un programa de reentrenamiento de la vejiga. ¿Qué estrategias pueden estimular al paciente a orinar? (Elija todas las que correspondan).

1. Acaricie el muslo interno del paciente.
2. Tira del vello púbico del paciente.
3. Inicie el cateterismo recto intermitente.
4. Vierta agua tibia sobre el perineo.
5. Golpear la vejiga para estimular el músculo detrusor.

13. Al paciente con una lesión cervical se le ha colocado una tracción esquelética fija con un dispositivo de fijación halo. Al atender a este paciente, la enfermera puede delegar qué acción(es) en la enfermera diplomada/veterinaria? (Elija todas las que correspondan).

1. Compruebe la piel del paciente para el dispositivo de forma de presión.
2. Evaluar el estado neurológico del paciente para ver si hay cambios.
3. Observe los lugares de inserción del halo para detectar signos de infección.
4. Limpie los lugares de inserción del halo con peróxido de hidrógeno.

14. Estás preparando un plan de cuidados de enfermería para el paciente con LME que incluye los diagnósticos de enfermería Deterioro de la movilidad física y Déficit de autocuidado. El paciente le dice: «No sé por qué estamos haciendo todo esto. Mi vida está acabada». ¿Qué diagnóstico de enfermería adicional tiene prioridad según esta declaración?

1. Riesgo de lesiones relacionadas con la alteración de la movilidad
2. Nutrición desequilibrada, inferior a las necesidades del cuerpo
3. Deterioro de la adaptación a la lesión medular
4. Mala imagen corporal relacionada con la inmovilización

15. ¿Qué paciente debe asignarse a la enfermera itinerante, nueva en los cuidados de enfermería neurológica, que lleva una semana en la unidad neurológica?

1. Un paciente de 34 años recién diagnosticado de esclerosis múltiple (EM)
2. Un paciente de 68 años con esclerosis lateral amiotrófica (ELA) crónica
3. Paciente de 56 años con síndrome de Guillain-Barré (SGB) en dificultad respiratoria
4. Un paciente de 25 años ingresado con una lesión medular (LME) de nivel CA

16. La paciente con esclerosis múltiple le dice a la auxiliar de enfermería que después de la fisioterapia está demasiado cansada para bañarse. ¿Cuál es su diagnóstico de enfermería prioritario en este momento?

1. Fatiga relacionada con el estado de la enfermedad
2. Intolerancia a la actividad por debilidad generalizada
3. Deterioro de la Movilidad Física relacionado con una alteración neuromuscular
4. Déficit de autocuidado relacionado con la fatiga y la debilidad neuromuscular

17. La LPN/LVN, bajo su supervisión, está proporcionando cuidados de enfermería a un paciente con EGB. ¿Qué observación le indicaría a la LPN/LVN que informara inmediatamente?

1. Quejas de entumecimiento y hormigueo
2. Debilidad facial y dificultad para hablar
3. Ritmo cardíaco rápido de 102 latidos por minuto
4. Respiraciones poco profundas y disminución de los ruidos respiratorios

18. La auxiliar de enfermería le informa a usted, el enfermero, de que el paciente con miastenia gravis (MG) tiene una temperatura elevada (102,20 F), una frecuencia cardíaca de 120/minuto, un aumento de la presión arterial (158/94) y una incontinencia urinaria y fecal. ¿Cuál es su mejor primera acción en este momento?

1. Administrar un supositorio de paracetamol.
2. Avise al médico inmediatamente.
3. Vuelva a comprobar los signos vitales en 1 hora.
4. Reprogramar la fisioterapia del paciente.

19. Usted está atendiendo a una paciente con un ictus hemorrágico agudo. El marido de la paciente ha leído mucho sobre los accidentes cerebrovasculares y pregunta por qué su mujer no recibió alteplasa. ¿Cuál es su mejor respuesta?

1. «Su esposa no fue admitida dentro del plazo en que se suele administrar la alteplasa».
2. «Este fármaco se utiliza principalmente para los pacientes que sufren un ataque cardíaco agudo».
3. «La alteplasa disuelve los coágulos y puede provocar más hemorragias en el cerebro de su mujer».
4. «Su esposa fue operada de la vesícula hace apenas 6 meses y esto impide el uso de alteplasa».

20. Usted está supervisando a un estudiante de enfermería de último curso que está atendiendo a un paciente con un ictus en el hemisferio derecho. ¿Qué acción de la estudiante de enfermería requiere que usted intervenga?

1. El estudiante le indica al paciente que se siente recto, lo que provoca la expresión de desconcierto del paciente.
2. El alumno mueve la bandeja de la paciente al lado derecho de su bandeja sobre la cama.
3. El estudiante asiste al paciente con ejercicios pasivos de amplitud de movimiento (ROM).
4. El alumno peina el lado izquierdo del cabello del paciente cuando éste sólo se peina el lado derecho.

21. ¿Qué acción(es) debe delegar en el auxiliar de enfermería con experiencia cuando atienda a un paciente con un ictus trombótico con debilidad residual en el lado izquierdo? (Elija todas las que correspondan).

1. Ayudar al paciente a cambiar de posición cada 2 horas.
2. Vuelva a colocar las botas de compresión neumática.
3. Recuerde al paciente que debe realizar un ROM activo.
4. Compruebe las extremidades para ver si hay enrojecimiento y edema.

22. El paciente que ha sufrido un ictus necesita ser alimentado. Qué instrucciones debe dar al auxiliar de enfermería que va a alimentar al paciente?

1. Coloque al paciente sentado en la cama antes de darle de comer.
2. Compruebe los reflejos nauseoso y de deglución del paciente.
3. Alimenta al paciente rápidamente porque hay tres más esperando.
4. Aspirar las secreciones del paciente entre los bocados de comida.

23. Usted acaba de ingresar a un paciente con meningitis bacteriana en la unidad médico-quirúrgica. El paciente se queja de un fuerte dolor de cabeza con fotofobia y tiene una temperatura de 102,60 F por vía oral. ¿Qué intervención colaborativa debe realizarse en primer lugar?

1. Administrar codeína 15 mg por vía oral para el dolor de cabeza del paciente.
2. Infundir ceftriaxona (Rocephin) 2000 mg IV para tratar la infección.
3. Dar acetaminofén (Tylenol) 650 mg por vía oral para reducir la fiebre.
4. Administrar furosemida (Lasix) 40 mg IV para disminuir la presión intracraneal.

24. Usted está tutelando a un estudiante de enfermería en la unidad de cuidados intensivos (UCI) mientras atiende a un paciente con meningitis meningocócica. ¿Qué acción del estudiante requiere que usted intervenga inmediatamente?

1. El alumno entra en la sala sin ponerse la mascarilla y la bata.
2. El alumno indica a la familia que las visitas están restringidas a 10 minutos.
3. El alumno da al paciente una manta caliente cuando dice que tiene frío.
4. El alumno comprueba la respuesta de la pupila del paciente a la luz cada 30 minutos.

25. Un paciente de 23 años con un historial reciente de encefalitis ingresa en la unidad médica con convulsiones tónico-clónicas generalizadas de nueva aparición. ¿Qué actividades de enfermería incluidas en los cuidados del paciente sería mejor delegar a una enfermera de baja complejidad que usted está supervisando? (Elija todas las que correspondan).

1. Documente la hora de inicio, la naturaleza de la actividad convulsiva y los comportamientos postictales de todas las convulsiones.
2. Administrar fenitoína (Dilantin) 200 mg PO al día.
3. Enseñar al paciente la necesidad de una buena higiene bucal.
4. Desarrollar un plan de alta, que incluya visitas al médico y la derivación a la Fundación para la Epilepsia.

26. Mientras trabaja en la UCI, se le asigna el cuidado de un paciente con un trastorno convulsivo. Cuál de estas acciones de enfermería implementará primero si el paciente tiene una convulsión?

1. Coloque al paciente en una máscara no respiratoria el oxígeno a 15 L/minuto.
2. Administrar lorazepam (Ativan) 1 mg IV.
3. Gire al paciente hacia un lado y proteja las vías respiratorias.
4. Evaluar el nivel de conciencia durante e inmediatamente después de la convulsión.

27. Un paciente que recientemente ha comenzado a tomar fenitoína (Dilantin) para controlar las convulsiones complejas simples es atendido en la consulta externa. ¿Qué información obtenida durante la revisión de su historial y la evaluación será de mayor interés?

1. Las encías aparecen agrandadas e inflamadas.
2. El recuento de glóbulos blancos es de 2300/mm3.
3. El paciente se olvida ocasionalmente de tomar la fenitoína hasta después de comer.
4. El paciente quiere renovar su licencia de conducir en el próximo mes.

28. Después de recibir un informe de cambio de turno a las 7:00 AM, ¿cuál de estos pacientes evaluará primero?

1. Un joven de 23 años con cefalea migrañosa que se queja de fuertes náuseas asociadas a arcadas
2. Una persona de 45 años a la que se le ha programado una craneotomía en 30 minutos y que necesita enseñanza preoperatoria
3. Una persona de 59 años con enfermedad de Parkinson que necesitará una evaluación de la deglución antes del desayuno
4. Un hombre de 63 años con esclerosis múltiple que tiene una temperatura oral de 101. 80 F y dolor en el costado

29. Todas estas actividades de enfermería están incluidas en el plan de cuidados de un hombre de 78 años con la enfermedad de Parkinson que ha sido derivado a su agencia de salud a domicilio. ¿Cuáles delegará en un auxiliar de enfermería (NA)? (Elija todas las que correspondan).

1. Compruebe si hay cambios ortostáticos en el pulso y la presión sanguínea.
2. Controlar la mejora del temblor tras la administración de levodopa (L-dopa).
3. Recuerde al paciente que debe dejar tiempo suficiente para las comidas.
4. Vigilar los movimientos involuntarios anormales de las extremidades.
5. Ayudar al paciente con los ejercicios de fortalecimiento prescritos.
6. Adaptar las actividades preferidas del paciente a su nivel de funcionalidad.

30. Como director de un centro de cuidados de larga duración (LTC), usted está a cargo de desarrollar un plan de cuidados estándar para los residentes con enfermedad de Alzheimer. ¿Cuál de estas tareas de enfermería es mejor delegar a los jefes de equipo de las enfermeras diplomadas que trabajan en el centro?

1. Comprobar la mejora de la memoria del residente tras el inicio de la terapia farmacológica.
2. Utilizar el Mini-Mental State Examination para evaluar a los residentes cada 6 meses.
3. Ayudar a los residentes a ir al baño cada 2 horas para disminuir el riesgo de intolerancia urinaria.
4. Desarrollar planes de actividad individualizados tras consultar con los residentes y la familia.

31. Una paciente que ha ingresado en la unidad médica con una angina de pecho de nueva aparición también tiene un diagnóstico de enfermedad de Alzheimer. Su marido le dice que rara vez consigue dormir bien porque necesita estar seguro de que ella no deambula durante la noche. Insiste en comprobar cada uno de los medicamentos que le das para asegurarse de que son los mismos que toma en casa. Basándose en esta información, ¿qué diagnóstico de enfermería es el más apropiado para este paciente?

1. Disminución del gasto cardíaco relacionado con una mala contractilidad del miocardio
2. Tensión en el papel del cuidador relacionada con la necesidad continua de proporcionar cuidados
3. Gestión ineficaz del régimen terapéutico relacionada con la mala memoria del paciente
4. Riesgo de caídas relacionado con el comportamiento de vagabundeo del paciente durante la noche

32. Usted está atendiendo a un paciente con un glioblastoma recurrente que está recibiendo dexametasona (Decadron) 4 mg IV cada 6 horas para aliviar los síntomas de debilidad en el brazo derecho y dolor de cabeza. ¿Qué información de la evaluación le preocupa más?

1. El paciente no reconoce a los miembros de su familia.
2. El nivel de glucosa en sangre es de 234 mg/dL.
3. El paciente se queja de un dolor de cabeza continuo.
4. El peso diario ha aumentado 1 kg.

33. Un paciente alcohólico de 70 años con letargia aguda, confusión e incontinencia ingresa en el servicio de urgencias del hospital. Su mujer le dice que se cayó por las escaleras hace un mes, pero «no tuvo ni un rasguño después». Ella cree que se ha vuelto gradualmente menos activo y más dormido en los últimos 10 días aproximadamente. ¿Cuál de las siguientes intervenciones de colaboración implementará primero?

1. Colocar en el protocolo de abstinencia de alcohol del hospital.
2. Traslado a radiología para un TAC.
3. Insertar un catéter de retención para el drenaje directo.
4. Dar fenitoína (Dilantin) 100 mg PO.

34. ¿Cuál de estos pacientes de la UCI neurológica será mejor asignar a un enfermero que haya flotado desde la unidad médica?

1. Un paciente de 26 años con una estructura craneal basilar que tiene un drenaje claro que sale de la nariz
2. Paciente de 42 años que ingresa hace unas horas con dolor de cabeza y se le diagnostica una rotura de aneurisma de baya.
3. Un paciente de 46 años que ingresó hace 48 horas con una meningitis bacteriana y que tiene una dosis de antibiótico por
4. Un paciente de 65 años con un astrocitoma que acaba de regresar a la unidad tras ser sometido a una craneotomía

Respuestas y justificaciones

1. RESPUESTA A – La prioridad de la atención interdisciplinaria para el paciente que sufre una migraña es el tratamiento del dolor. Todos los demás diagnósticos de enfermería son correctos, pero ninguno de ellos es tan urgente como el tema del dolor, que suele ser incapacitante. Enfoque: Priorización
2. RESPUESTAS A, B, C, D y E – Los medicamentos como los suplementos de estrógeno pueden desencadenar un ataque de migraña. Todas las demás afirmaciones son correctas. Enfoque: Priorización
3. RESPUESTA C – La toma de constantes vitales está dentro de la formación y el ámbito de actuación de un auxiliar de enfermería. La enfermera debe realizar comprobaciones neurológicas y documentar la convulsión. Los pacientes con convulsiones no deben ser sujetados;, sin embargo, la enfermera puede guiar los movimientos del paciente según sea necesario. Enfoque: Delegación/supervisión
4. RESPUESTA B – La LPN/LVN puede preparar el equipo para el oxígeno y la aspiración. El enfermero debería realizar la evaluación inicial completa. Las barandillas laterales acolchadas son controvertidas en cuanto a si realmente proporcionan seguridad y pueden avergonzar al paciente y a la familia. Las espátulas linguales no deben estar al lado de la cama y nunca deben introducirse en la boca del paciente después de que comience una convulsión. Enfoque: Delegación/supervisión.
5. RESPUESTA D – Un paciente con un trastorno convulsivo no debe tomar medicamentos de venta libre sin consultar antes con el médico. Las otras tres afirmaciones son puntos de enseñanza apropiados para los pacientes con trastornos convulsivos y sus familias. Enfoque: Delegación/supervisión
6. RESPUESTA C – El auxiliar de enfermería debe ayudar al paciente con los cuidados matutinos según sea necesario, pero el objetivo es mantener a este paciente tan independiente y móvil como sea posible. Ayudar al paciente a deambular, recordarle que no se mire los pies (para evitar caídas) y animarle a que se alimente por sí mismo son medidas adecuadas para el objetivo de mantener la independencia. Enfoque: Delegación/supervisión
7. RESPUESTA A – Los ejercicios se utilizan para fortalecer la espalda, aliviar la presión sobre los nervios comprimidos y proteger la espalda de una nueva lesión. El hielo, el calor y los colchones firmes son intervenciones adecuadas para el dolor de espalda. Las personas con dolor de espalda crónico deben evitar el uso de zapatos de tacón alto en todo momento. Enfoque: Priorización
8. RESPUESTA B – Estos signos y síntomas son característicos de la disreflexia autonómica, una emergencia neurológica que debe tratarse rápidamente para evitar un accidente cerebrovascular hipertensivo. La causa de este síndrome son los estímulos nocivos, la mayoría de las veces una vejiga distendida o el estreñimiento, por lo que la primera medida que debe tomarse es comprobar si hay un mal drenaje de la sonda, una distensión de la vejiga o una impactación fecal. Ajustar la temperatura de la habitación puede ser útil, ya que una temperatura demasiado fría en la habitación puede contribuir al problema. El Tylenol no disminuirá la disreflexia autonómica que está causando el dolor de cabeza del paciente. Puede ser necesario avisar al médico si las acciones de enfermería no resuelven los síntomas. Enfoque: Priorización
9. RESPUESTA B – Al enfermero recién graduado que se orienta en la unidad se le deben asignar pacientes estables y no complejos, como el paciente con ictus. El paciente con enfermedad de Parkinson necesita ayuda para el baño, que es mejor delegar en el auxiliar de enfermería. El paciente que se traslada a la residencia de ancianos y el LIC recién ingresado deben asignarse a enfermeras con experiencia. Enfoque: Asignación
10. RESPUESTA D – La primera prioridad para el paciente con una LME es evaluar los patrones respiratorios y asegurar una vía aérea adecuada. El paciente con una lesión cervical alta tiene riesgo de compromiso respiratorio porque los nervios espinales (C3 – 5) inervan el nervio frénico, que controla el diafragma. Las otras evaluaciones también son necesarias, pero no son tan prioritarias. Enfoque: Priorización
11. RESPUESTA B – La formación y educación del auxiliar de enfermería incluye la toma y registro de las constantes vitales del paciente. El auxiliar de enfermería puede ayudar a girar y cambiar de posición al paciente y puede recordarle que tosa y respire profundamente, pero no le enseña a realizar estas acciones. La evaluación y la monitorización de los pacientes requieren una formación adicional y son propias del ámbito de la práctica de las enfermeras profesionales. Enfoque: Delegación/supervisión
12. RESPUESTAS A, B, D y E Todas las estrategias, excepto el sondaje recto, pueden estimular la micción en pacientes con LME. El sondaje vesical intermitente puede utilizarse para vaciar la vejiga del paciente, pero no estimulará la micción. Enfoque: Priorización
13. RESPUESTAS A, C y D – La comprobación y observación de los signos de presión o infección están dentro del ámbito de la práctica de la LPN/LVN. La LPN/LVN también tiene las habilidades apropiadas para limpiar los sitios de inserción del halo con peróxido de hidrógeno. El examen neurológico requiere una formación adicional y una habilidad apropiada para el profesional de enfermería. Enfoque: Delegación/supervisión
14. RESPUESTA C – La declaración del paciente indica un deterioro de la adaptación a las limitaciones de la lesión e indica la necesidad de asesoramiento, enseñanza y apoyo adicionales. Los otros tres diagnósticos de enfermería pueden ser apropiados para el paciente con LME, pero no están relacionados con la declaración del paciente. Enfoque: Priorización
15. RESPUESTA B – El viajero es relativamente nuevo en la enfermería neurológica y se le deben asignar pacientes cuyas condiciones sean estables y no complejas. El paciente recién diagnosticado deberá ser trasladado a la UCI. El paciente con LME C4 corre el riesgo de sufrir una parada respiratoria. Estos tres pacientes deben ser asignados a enfermeras con experiencia en cuidados de enfermería neurológica. Enfoque: Asignación
16. RESPUESTA D – En este momento, basándose en la declaración del paciente, la prioridad es el Déficit de Autocuidado relacionado con la fatiga después de la fisioterapia. Los otros tres diagnósticos de enfermería son apropiados para un paciente con EM, pero no están relacionados con la declaración del paciente. Enfoque: Priorización
17. RESPUESTA D – Las intervenciones prioritarias para el paciente con SGB están dirigidas a mantener una función respiratoria adecuada. Estos pacientes tienen riesgo de insuficiencia respiratoria, que es urgente. Los otros hallazgos son importantes y deben ser comunicados a la enfermera, pero no son de riesgo vital. Enfoque: Priorización, delegación/supervisión
18. RESPUESTA B – Los cambios que la auxiliar de enfermería está reportando son características de la crisis de miastenia, que a menudo sigue a algún tipo de infección. El paciente corre el riesgo de tener una función respiratoria inadecuada. Además de avisar al médico, la enfermera debe vigilar cuidadosamente el estado respiratorio del paciente. El paciente puede necesitar incubación y ventilación mecánica. La enfermera notificaría al médico antes de administrar el supositorio porque puede haber órdenes de realizar cultivos antes de administrar acetaminofén. Las constantes vitales de este paciente deben volver a comprobarse antes de 1 hora. La reprogramación de la fisioterapia puede ser
    puede delegar en el empleado de la unidad y no es urgente. Enfoque: Priorización
19. RESPUESTA C – La alteplasa es un anticoagulante. En un paciente que ha sufrido un ictus hemorrágico, ya hay una hemorragia en el cerebro. Un fármaco como la alteplasa puede empeorar la hemorragia. Las otras afirmaciones también son correctas sobre el uso de alteplasa, pero no son pertinentes para el diagnóstico de este paciente. Enfoque: Priorización
20. RESPUESTA A – Los pacientes con ictus en el hemisferio cerebral derecho suelen presentar el síndrome de negligencia. Se inclinan hacia la izquierda y, cuando se les pregunta, responden que creen estar sentados con la espalda recta. A menudo descuidan el lado izquierdo de su cuerpo e ignoran la comida en el lado izquierdo de sus bandejas. La enfermera tendría que recordarle al estudiante este fenómeno y discutir las intervenciones apropiadas. Enfoque: Delegación/supervisión
21. RESPUESTA A, B y C – El auxiliar de enfermería con experiencia sabría cómo recolocar al paciente y cómo volver a ponerle las botas de compresión, y le recordaría al paciente que realice las actividades que se le han enseñado a realizar. La evaluación del enrojecimiento y la hinchazón (signos de trombosis venosa profunda {DVT}) requiere una formación adicional y sigue siendo apropiada para la enfermera profesional. Enfoque: Delegación/supervisión
22. RESPUESTA A – Colocar al paciente en posición sentada disminuye el riesgo de aspiración. El auxiliar de enfermería no está capacitado para evaluar los reflejos nauseosos o de deglución. No se debe apurar al paciente durante la alimentación. Un paciente que necesita ser succionado entre bocados de comida no está manejando las secreciones y tiene riesgo de aspiración. Este paciente debe ser evaluado más a fondo antes de alimentarlo. Enfoque: Delegación/supervisión
23. RESPUESTA B – La meningitis bacteriana no tratada tiene una mortalidad cercana al 100%, por lo que es esencial un tratamiento antibiótico rápido. Las demás intervenciones ayudarán a reducir la estimulación y la irritación del SNC, y deben aplicarse lo antes posible. Enfoque: Priorización
24. RESPUESTA A – La meningitis meningocócica se transmite por contacto con las secreciones respiratorias, por lo que se requiere el uso de mascarilla y bata para evitar la propagación de la infección a los miembros del personal o a otros pacientes. Las otras acciones pueden no ser apropiadas pero no requieren una intervención tan rápida. La presencia de un familiar junto a la cama puede disminuir la confusión y la agitación del paciente. Los pacientes con hipertermia se quejan con frecuencia de sentir frío, pero calentar al
    calentar al paciente no es una intervención adecuada. Comprobar la respuesta de la pupila a la luz es apropiado, pero no es necesario hacerlo cada 30 minutos y es incómodo para un paciente con fotofobia. Enfoque: Priorización
25. RESPUESTA B – La administración de medicamentos está incluida en la formación y el ámbito de actuación de las enfermeras diplomadas. La recogida de datos sobre la actividad convulsiva puede ser realizada por una LPN/LVN que observe la actividad convulsiva inicial. Una LPN/LVN sabría llamar inmediatamente a la RN supervisora si un paciente comenzara a convulsionar. La documentación de la convulsión, la enseñanza al paciente y la planificación de los cuidados son actividades complejas que requieren una formación de nivel de RN y un ámbito de práctica. Enfoque: Delegación
26. RESPUESTA C – La acción prioritaria durante una convulsión tónico-clónica generalizada es proteger las vías respiratorias. La administración de lorazepam debe ser la siguiente acción, ya que actuará rápidamente para controlar la convulsión. Aunque el oxígeno puede ser útil durante la fase postictal, la hipoxemia durante las convulsiones tónico-clónicas es causada por la apnea. Comprobar el nivel de conciencia no es apropiado durante la convulsión, porque las convulsiones tónico-clónicas generalizadas se asocian con
    una pérdida de conciencia. Enfoque: Priorización
27. RESPUESTA B – La leucopenia es un efecto adverso grave de la fenitoína y requeriría la interrupción de la medicación. Los otros datos indican la necesidad de una evaluación adicional y/o de enseñar al paciente, pero no requerirán un cambio en el tratamiento médico para las convulsiones. Enfoque: Priorización
28. RESPUESTA D – Las infecciones del tracto urinario son una complicación frecuente en los pacientes con esclerosis múltiple debido al efecto sobre la función de la vejiga. La temperatura elevada y la disminución de los ruidos respiratorios sugieren que este paciente puede tener una pielonefritis. Hay que avisar al médico de inmediato para que se inicie rápidamente la terapia antibiótica. Los otros pacientes deben ser evaluados pronto, pero no tienen necesidades tan urgentes como este paciente. Enfoque: Priorización
29. RESPUESTAS A, C y E – La formación y el ámbito de actuación de los NA incluye la toma de pulso y presión arterial. Además, las AN pueden reforzar las enseñanzas o habilidades previas impartidas por el RN o por otras disciplinas, como los logopedas o fisioterapeutas. La evaluación de la respuesta del paciente a la medicación y el desarrollo e individualización del plan de cuidados requieren una formación y un ámbito de práctica de nivel RN. Enfoque: Delegación
30. RESPUESTA A – Las responsabilidades de la formación de la enfermera diplomada y del líder del equipo incluyen la comprobación de los efectos terapéuticos y adversos de los medicamentos. Los cambios en la memoria de los residentes se comunicarían al supervisor de la RN, que es responsable de supervisar el plan de cuidados de cada residente. La evaluación de los cambios en el miniexamen del estado mental y el desarrollo del plan de cuidados son responsabilidades de la enfermera diplomada. La asistencia a los residentes en el cuidado personal y la higiene se delegaría en los auxiliares de enfermería que trabajan en el centro de rehabilitación. Enfoque: Delegación
31. RESPUESTA B – La declaración del marido sobre la falta de sueño y la ansiedad por saber si la paciente está recibiendo la medicación correcta son comportamientos que apoyan este diagnóstico. No hay pruebas de que el gasto cardíaco de la paciente esté disminuido. Las declaraciones del marido sobre cómo vigila a la paciente y su preocupación por la administración de la medicación indican que el riesgo de gestión ineficaz del régimen terapéutico y las caídas no son prioritarios en este momento.
    Enfoque: Priorización
32. RESPUESTA A – La incapacidad de reconocer a un familiar es un nuevo déficit neurológico para este paciente, e indica un posible aumento de la presión intracraneal (PIC). Este cambio debe ser comunicado al médico inmediatamente para que se pueda iniciar el tratamiento. El dolor de cabeza continuo también indica que la PIC puede estar elevada, pero no es un problema nuevo. La elevación de la glucosa y el aumento de peso son efectos adversos comunes de la dexametasona que pueden
    requerir tratamiento, pero no son emergencias. Enfoque: Priorización
33. RESPUESTA B – La historia del paciente y los datos de la evaluación indican que puede tener un hematoma subdural crónico. El objetivo prioritario es obtener un diagnóstico rápido y enviar al paciente a cirugía para evacuar el hematoma. Las demás intervenciones también deben aplicarse lo antes posible, pero las actividades iniciales de enfermería deben dirigirse al tratamiento de cualquier lesión intracraneal. Enfoque: Priorización
34. RESPUESTA C – Este paciente es el más estable de la lista. Un enfermero de la unidad médica estaría familiarizado con la administración de antibióticos por vía intravenosa. Los demás pacientes requieren evaluaciones y cuidados por parte de enfermeros con más experiencia en el cuidado de pacientes con diagnósticos neurológicos. Enfoque: Asignación.