Examen de Enfermería médico-quirúrgica para el accidente cerebrovascular (ACV)

Las respuestas del examen se encuentran al final con su respectiva justificación

1) Un paciente masculino que ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV) está demasiado débil para moverse por sí mismo. Para ayudar al paciente a evitar las úlceras por presión, la enfermera debería:

1. lo convierten con frecuencia.
2. realizar ejercicios pasivos de amplitud de movimiento (ROM).
3. reducir la ingesta de líquidos del paciente.
4. animar al paciente a utilizar un reposapiés.

2) La enfermera está atendiendo a un paciente varón al que se le ha diagnosticado un aneurisma cerebral y que refiere un fuerte dolor de cabeza. ¿Qué acción debe realizar la enfermera?

1. Siéntate con el paciente durante unos minutos.
2. Administrar un analgésico.
3. Informar al responsable de enfermería.
4. Llame al médico inmediatamente.

3) ¿Qué acción debe tener la máxima prioridad cuando se atiende a un paciente con hemiparesia causada por un accidente cerebrovascular (ACV)?

1. Realizar ejercicios de amplitud de movimiento pasivo (ROM).
2. Coloque al paciente en el lado afectado.
3. Utilice rollos de mano o almohadas para apoyarse.
4. Aplicar medias antiembolismo

4) Un paciente que ha sufrido recientemente un accidente cerebrovascular necesita un bastón para deambular. Al enseñar el uso del bastón, la razón para sostener un bastón en el lado no involucrado es:

1. evitar la inclinación
2. distribuir el peso fuera del lado implicado
3. mantener la longitud de la zancada
4. prevenir el edema

5) Un paciente de 70 años con un diagnóstico de accidente cerebrovascular izquierdo ingresa en el centro. Para prevenir el desarrollo de osteoporosis difusa, ¿cuál de los siguientes objetivos es el más apropiado?

1. Mantener los niveles de proteínas.
2. Mantener los niveles de vitaminas.
3. Promover los ejercicios con pesas
4. Promover los ejercicios de amplitud de movimiento (ROM)

6) Tras un accidente cerebrovascular, un paciente de 75 años ingresa en el centro de salud. El paciente tiene debilidad en el lado izquierdo y un reflejo nauseoso ausente. Es incontinente y tiene heces alquitranadas. Su presión arterial es de 90/50 mm Hg, y su hemoglobina es de 10 g/dl. ¿Cuál de las siguientes opciones es prioritaria para este paciente?

1. comprobación de la presencia de sangre oculta en las heces
2. realizar ejercicios de amplitud de movimiento hacia el lado izquierdo
3. mantener la piel limpia y seca
4. elevar la cabecera de la cama a 30 grados

7) La Sra. Kelly. ha sufrido un AVC (accidente cerebrovascular) y tiene una grave debilidad en el lado derecho. Se le ha enseñado a caminar con un bastón. La enfermera está evaluando su uso del bastón antes del alta. ¿Cuál de las siguientes opciones refleja el uso correcto del bastón?

1. Sosteniendo el bastón en su mano izquierda, la Sra. Kelly. mueve el bastón hacia adelante primero, luego su pierna derecha, y finalmente su pierna izquierda
2. Sosteniendo el bastón en su mano derecha, la Sra. Kelly. mueve el bastón hacia adelante primero, luego su pierna izquierda, y finalmente su pierna derecha
3. Sosteniendo el bastón en su mano derecha, la Sra. Kelly. mueve el bastón y su pierna derecha hacia adelante, y luego mueve su pierna izquierda hacia adelante.
4. Sosteniendo el bastón en su mano izquierda, la Sra. Kelly. mueve el bastón y su pierna izquierda hacia adelante, luego mueve su pierna derecha hacia adelante

8) El paciente ha sufrido un accidente cerebrovascular en el lado derecho. Al transferir al paciente de la silla de ruedas a la cama, ¿en qué posición debe colocarse el paciente para facilitar una transferencia segura?

1. Lado débil (L) del ciente junto a la cama.
2. Lado debilitado (R) del paciente junto a la cama.
3. Lado débil (L) del paciente alejado de la cama.
4. Lado debilitado (R) del ciente lejos de la cama.

9) Gary Jordan sufrió un accidente cerebrovascular que la dejó incapaz de comprender el discurso y de hablar. Este tipo de afasia se conoce como:

1. Afasia receptiva
2. Afasia expresiva
3. Afasia global
4. Afasia de conducción

10) Una mujer blanca ingresa en un centro de cuidados intensivos con el diagnóstico de accidente cerebrovascular (ACV). Su historial revela asma bronquial, obesidad exógena y anemia por deficiencia de hierro. ¿Qué hallazgo de la historia es un factor de riesgo de ACV?

1. Raza caucásica
2. Sexo femenino
3. Obesidad
4. Asma bronquial

11) El Sr. Mendoza, que ha sufrido un accidente cerebrovascular (ACV), está demasiado débil para moverse por sí mismo. Para ayudar al paciente a evitar las úlceras por presión, la enfermera Celia debería:

1. Gíralo con frecuencia.
2. Realizar ejercicios de amplitud de movimiento pasivo (ROM).
3. Reducir la ingesta de líquidos del paciente.
4. Anime al paciente a utilizar un reposapiés.

12) ¿Cuál de las siguientes situaciones se asocia con mayor probabilidad a un accidente cerebrovascular (ACV) derivado de una cardiopatía congénita?

1. Policitemia
2. Cardiomiopatía
3. Endocarditis
4. Presión arterial baja

13) Si un paciente masculino sufrió un accidente cerebrovascular (ACV) que dañó el hipotálamo, la enfermera anticiparía que el paciente tiene problemas con:

1. control de la temperatura corporal.
2. el equilibrio y el balance.
3. agudeza visual.
4. el pensamiento y el razonamiento.

14) Una enfermera cuida a un niño de 2 años tras una operación correctiva de tetralogía de Fallot. La madre informa de que el niño ha empezado a tener convulsiones repentinamente. La enfermera reconoce que este problema se debe probablemente a

1. Un accidente vascular cerebral
2. Meningitis postoperatoria
3. Reacción a la medicación
4. Alcalosis metabólica

15) La enfermera está formulando un plan de enseñanza para un paciente que acaba de sufrir un accidente isquémico transitorio (AIT). ¿Qué hecho debería incluir la enfermera en el plan de enseñanza?

1. Los síntomas del AIT pueden durar de 24 a 48 horas.
2. La mayoría de los pacientes tienen efectos residuales después de sufrir un AIT.
3. El AIT puede ser un aviso de que el paciente puede sufrir un accidente cerebrovascular (ACV)
4. El síntoma más común del AIT es la incapacidad de hablar.

16) La higiene bucal regular es una intervención esencial para el paciente que ha sufrido un ictus. ¿Cuál de las siguientes medidas de enfermería es inadecuada para realizar la higiene bucal?

1. Colocar al paciente sobre la espalda con una pequeña almohada bajo la cabeza.
2. Mantener un equipo de aspiración portátil junto a la cama.
3. Abrir la boca del paciente con una hoja lingual acolchada.
4. Limpiar la boca y los dientes del paciente con un cepillo de dientes.

17) Un paciente de 78 años ingresa en el servicio de urgencias con adormecimiento y debilidad del brazo izquierdo y dificultad para hablar. ¿Qué intervención de enfermería es prioritaria?

1. Preparar la administración del activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA).
2. Discutir los factores precipitantes que causaron los síntomas.
3. Programa para la tomografía computarizada (TC) de la cabeza de A STAT.
4. Avisar al logopeda para una consulta de urgencia.

18) Un paciente llega al servicio de urgencias con un ictus isquémico y se le administra activador tisular del plasminógeno (t-PA). ¿Cuál es la valoración de enfermería prioritaria?

1. Medicamentos actuales.
2. Examen físico e historial completo.
3. Hora de inicio de la apoplejía actual.
4. Próximas intervenciones quirúrgicas.

19) Durante las primeras 24 horas después del tratamiento trombolítico para el ictus isquémico, el objetivo principal es controlar la

1. Pulso
2. Respiraciones
3. Presión arterial
4. Temperatura

20) ¿Cuál es la valoración de enfermería prioritaria en las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente con un ictus trombótico?

1. Nivel de colesterol
2. Tamaño de la pupila y respuesta papilar
3. Sonidos vocales
4. Ecocardiograma

21) ¿Cuál es el resultado esperado del tratamiento farmacológico trombolítico?

1. Aumento de la permeabilidad vascular.
2. Vasoconstricción.
3. Émbolos disueltos.
4. Prevención de hemorragias

22) El paciente diagnosticado de fibrilación auricular ha sufrido un accidente isquémico transitorio (AIT). ¿Qué medicación prevé la enfermera que se le pedirá al paciente en el momento del alta?

1. Un medicamento anticoagulante oral.
2. Un medicamento betabloqueante.
3. Un medicamento antihiperuricémico.
4. Un medicamento trombolítico.

23) ¿Qué paciente identificaría la enfermera como de mayor riesgo de sufrir un AVC?

1. Un hombre afroamericano de 55 años.
2. Una mujer japonesa de 84 años.
3. Un hombre caucásico de 67 años.
4. Una mujer embarazada de 39 años.

24) ¿Qué datos de la evaluación indicarían a la enfermera que el paciente estaría en riesgo de sufrir un ictus hemorrágico?

1. Un nivel de glucosa en sangre de 480 mg/dl.
2. Un soplo carotídeo del lado derecho.
3. Una presión arterial de 220/120 mm Hg.
4. La presencia de un carcinoma broncogénico.

25) La enfermera y el personal auxiliar no autorizado (PAU) están atendiendo a un paciente con parálisis en el lado derecho. ¿Qué acción del PAU requiere la intervención de la enfermera?

1. El asistente coloca un cinturón de marcha alrededor de la cintura del paciente antes de deambular.
2. El asistente coloca al paciente sobre la espalda con la cabeza hacia un lado.
3. La asistente coloca su mano bajo la axila derecha del paciente para ayudarle a levantarse en la cama.
4. El asistente elogia al paciente por intentar realizar las AVD de forma independiente.

Respuestas y justificaciones

1. A. Girarlo con frecuencia. La intervención más importante para prevenir las úlceras por presión son los cambios de posición frecuentes, que alivian la presión sobre la piel y los tejidos subyacentes. Si no se alivia la presión, los capilares se ocluyen, lo que reduce la circulación y la oxigenación de los tejidos y provoca la muerte celular y la formación de úlceras. Durante los ejercicios ROM pasivos, la enfermera mueve cada articulación a través de su rango de movimiento, lo que mejora la movilidad articular y la circulación en la zona afectada, pero no previene las úlceras por presión. La hidratación adecuada es necesaria para mantener la piel sana y asegurar la reparación de los tejidos. Un reposapiés evita la flexión plantar y la caída del pie al mantener el pie en posición de dorsiflexión.
2. D. Llame al médico inmediatamente. El dolor de cabeza puede ser un indicio de que el aneurisma tiene una fuga. La enfermera debe avisar al medico inmediatamente. Sentarse con el paciente es apropiado pero solo despues de que el medico haya sido notificado del cambio en la condicion del paciente. El médico decidirá si está indicada la administración de un analgésico. No es necesario informar al responsable de enfermería.
3. B. Coloque al paciente sobre el lado afectado. Para ayudar a prevenir la obstrucción de las vías respiratorias y reducir el riesgo de aspiración, la enfermera debe colocar al paciente con hemiparesia sobre el lado afectado. Aunque la realización de ejercicios de amplitud de movimiento, la provisión de almohadas de apoyo y la aplicación de medias antiembolias pueden ser apropiadas para un paciente con AVC, la primera preocupación es mantener una vía aérea permeable.
4. B. distribuir el peso lejos del lado implicado. Sostener un bastón en el lado no implicado distribuye el peso lejos del lado implicado. El hecho de sostener el bastón cerca del cuerpo evita la inclinación. El uso de un bastón no mantendrá la longitud de la zancada ni evitará el edema.
5. C. Promover los ejercicios con peso . Cuando no existen los factores de estrés mecánicos de la carga de peso, puede producirse una osteoporosis difusa. Por lo tanto, si el paciente realiza ejercicios de soporte de peso, se pueden prevenir las complicaciones por desuso. Mantener los niveles de proteínas y vitaminas es importante, pero ninguno de ellos evitará la osteoporosis. Los ejercicios de ROM ayudarán a prevenir la atrofia muscular y las contracturas.
6. D. elevar la cabeza de la cama a 30 grados . Debido a que el reflejo nauseoso del paciente esta ausente, elevar la cabeza de la cama a 30 grados ayuda a minimizar el riesgo de aspiración del paciente. Revisar las heces, realizar ejercicios de ROM y mantener la piel limpia y seca son importantes, pero prevenir la aspiración mediante el posicionamiento es la prioridad.
7. A. Sujetando el bastón con la mano izquierda, la Sra. Kelly. mueve primero el bastón hacia delante, luego su pierna derecha y finalmente su pierna izquierda . Cuando una persona con debilidad en un lado utiliza un bastón, siempre debe haber dos puntos de contacto con el suelo. Cuando la Sra. Kelly mueve el bastón hacia delante, tiene ambos pies en el suelo, lo que le proporciona estabilidad. Cuando mueve la pierna débil, el bastón y la pierna fuerte le proporcionan apoyo. Por último, el bastón, que está a la altura de la pierna débil, le proporciona estabilidad mientras mueve la pierna fuerte. No debe sujetar el bastón con el brazo débil. El uso del bastón requiere la fuerza del brazo para asegurar que el bastón proporciona la estabilidad adecuada cuando se apoya en la pierna débil. El bastón debe sostenerse con la mano izquierda, la mano opuesta a la pierna afectada. Si la Sra. Kelly. moviera el bastón y su pie fuerte al mismo tiempo, se quedaría de pie sobre su pierna débil en un punto. Esto sería inestable en el mejor de los casos; y en el peor, imposible
8. C. Lado debilitado (L) del paciente alejado de la cama. En el caso de un accidente cerebrovascular en el lado derecho, el paciente tendría una hemiplejía o debilidad en el lado izquierdo. El lado bueno del paciente debe estar más cerca de la cama para facilitar la transferencia.
9. C. Afasia global . La afasia global se produce cuando todas las funciones del lenguaje están afectadas. La afasia receptiva, también conocida como afasia de Wernicke, afecta a la capacidad de comprender palabras escritas o habladas. La afasia expresiva, también conocida como afasia de Broca, afecta a la capacidad del paciente para formar el lenguaje y expresar sus pensamientos. La afasia de conducción se refiere a las anomalías en la repetición del habla.
10. C. Obesidad . La obesidad es un factor de riesgo de AVC. Otros factores de riesgo son los antecedentes de episodios isquémicos, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes mellitus, la aterosclerosis de los vasos craneales, la hipertensión, la policitemia, el tabaquismo, la hipercolesterolemia, el uso de anticonceptivos orales, el estrés emocional, los antecedentes familiares de AVC y la edad avanzada. La raza, el sexo y el asma bronquial del paciente no son factores de riesgo de ACV.
11. A. Gírelo con frecuencia. La intervención más importante para prevenir las úlceras por presión son los cambios de posición frecuentes, que alivian la presión sobre la piel y los tejidos subyacentes. Si no se alivia la presión, los capilares se ocluyen, lo que reduce la circulación y la oxigenación de los tejidos y provoca la muerte celular y la formación de úlceras. Durante los ejercicios ROM pasivos, la enfermera mueve cada articulación a través de su rango de movimiento, lo que mejora la movilidad articular y la circulación en la zona afectada, pero no previene las úlceras por presión. La hidratación adecuada es necesaria para mantener la piel sana y asegurar la reparación de los tejidos. Un reposapiés evita la flexión plantar y la caída del pie al mantener el pie en posición de dorsiflexión.
12. A. Policitemia. El niño con cardiopatía congénita desarrolla una policitemia resultante de un mecanismo inadecuado para compensar la disminución de la saturación de oxígeno
13. A. control de la temperatura corporal. El termostato del cuerpo está situado en el hipotálamo ;, por lo que una lesión en esa zona puede causar problemas de control de la temperatura corporal. Los problemas de equilibrio y balance están relacionados con el daño cerebeloso. Los problemas de agudeza visual se producirían tras una lesión del occipital o del nervio óptico. Los problemas de pensamiento y razonamiento son el resultado de una lesión en el cerebro.
14. A. Un accidente vascular cerebral. La policitemia se produce como una reacción fisiológica a la hipoxemia crónica que se produce comúnmente en pacientes con Tetralogía de Fallot. La policitemia y el aumento resultante de la viscosidad de la sangre aumentan el riesgo de eventos tromboembólicos. Pueden producirse accidentes cerebrovasculares. Los signos y síntomas incluyen parálisis repentina, alteración del habla, irritabilidad o fatiga extremas y convulsiones.
15. C. El AIT puede ser un aviso de que el paciente puede sufrir un accidente cerebrovascular (ACV). El AIT puede ser una advertencia de que el paciente sufrirá un AVC, o un accidente cerebrovascular, en un futuro próximo. Los síntomas del AIT no duran más de 24 horas y los pacientes suelen recuperarse por completo después del AIT. El síntoma más común del AIT es la pérdida repentina e indolora de la visión que dura hasta 24 horas.
16. A. Colocar al paciente sobre la espalda con una pequeña almohada bajo la cabeza . Un paciente indefenso debe ser colocado de lado, no de espaldas. Esta posición lateral ayuda a que las secreciones salgan de la garganta y la boca, minimizando el riesgo de aspiración. Puede ser necesario succionar, por lo que es necesario tener un equipo de succión al lado de la cama. Las espátulas linguales acolchadas son seguras de usar. Es apropiado utilizar un cepillo de dientes.
17. C. Programar una tomografía computarizada (TC) de la cabeza . Un TAC determinará si el paciente está sufriendo un accidente cerebrovascular o tiene un tumor cerebral u otro trastorno neurológico. Esto también determinaría si se trata de un accidente hemorrágico o isquémico y guiaría el tratamiento, ya que sólo un accidente cerebrovascular isquémico puede utilizar rt-PA. Esto haría que la preparación para administrar el activador tisular del plasminógeno recombinante (rt-PA) no fuera la prioridad, ya que si se determina que el ictus es hemorrágico, el rt-PA está contraindicado. Discutir los factores precipitantes para la enseñanza no sería una prioridad y el habla arrastrada indicaría una interferencia para la enseñanza. Remitir al paciente a la logopedia sería una intervención después de administrar el tratamiento de emergencia del ACV según el protocolo.
18. C. Tiempo de inicio del ictus actual . El tiempo de inicio de un ictus hasta la administración de t-PA es crítico. La administración dentro de las 3 horas tiene mejores resultados. En la atención de urgencia no es posible realizar una historia completa. Si se administra t-PA, habrá que retrasar las próximas intervenciones quirúrgicas. La medicación actual es relevante, pero el inicio del ictus actual tiene prioridad.
19. C. Presión arterial. El control de la presión arterial es fundamental porque una hemorragia intracerebral es el principal efecto adverso del tratamiento trombolítico. La presión arterial debe mantenerse según el médico y es específica para las necesidades del tejido isquémico del paciente y los riesgos de hemorragia del tratamiento. Se vigilan otras constantes vitales, pero la prioridad es la presión arterial.
20. B. Tamaño de la pupila y respuesta pupilar. Es crucial controlar el tamaño de la pupila y la respuesta pupilar para indicar cambios alrededor de los nervios craneales. El nivel de colesterol es una evaluación que debe abordarse para la rehabilitación del estilo de vida saludable a largo plazo. Es necesario evaluar los ruidos intestinales porque puede desarrollarse un íleo o estreñimiento, pero no es una prioridad en las primeras 24 horas. No es necesario un ecocardiograma para el paciente con un accidente cerebrovascular trombótico.
21. C. Embolia disuelta . La terapia trombolítica se utiliza para disolver los émbolos y restablecer la perfusión cerebral.
22. A. Una medicación anticoagulante oral. Los trombos se forman de forma secundaria a la fibrilación auricular, por lo que se anticiparía un anticoagulante para evitar la formación de trombos ; y oral (warfarina [Coumadin]) al alta en lugar de intravenoso. Los betabloqueantes disminuyen la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La medicación antihiperuricémica se administra a los pacientes con gota. La medicación trombolítica podría haberse administrado en la presentación inicial, pero no sería un fármaco prescrito al alta.
23. A. Un hombre afroamericano de 55 años . Los afroamericanos tienen el doble de tasa de ACV que los caucásicos; Los varones tienen más probabilidades de sufrir accidentes cerebrovasculares que las mujeres, excepto en edades avanzadas. Los orientales tienen un riesgo menor, posiblemente debido a su alto contenido en ácidos grasos omega-3. El embarazo es un factor de riesgo mínimo para el ACV.
24. C. Una presión arterial de 220/120 mmHg. La hipertensión no controlada es un factor de riesgo de ictus hemorrágico, que es la rotura de un vaso sanguíneo en el cráneo. Un soplo en la arteria carótida predispondría a un paciente a un ictus embólico o isquémico. Los niveles elevados de glucosa en sangre podrían predisponer a un paciente a un ictus isquémico, pero no hemorrágico. El cáncer no es un precursor del ictus.
25. C. La auxiliar coloca su mano bajo la axila derecha del paciente para ayudarle a levantarse en la cama. Esta acción es inapropiada y requeriría la intervención de la enfermera porque tirar de una articulación del hombro flácida podría causar una dislocación del hombro; ya que siempre se utiliza una sábana de elevación para la seguridad del paciente y de la enfermera. Todas las demás acciones son apropiadas.