Examen Enfermería médico-quirúrgica para quemados

Examen práctico de enfermería con alternativas

Las respuestas del examen se encuentran al final con su respectiva justificación

1) El paciente quemado que ingresa babea y tiene dificultades para tragar. Cuál es la mejor primera acción de la enfermera?

  1. Evaluar el nivel de conciencia y las reacciones pupilares.
  2. Pregunte al paciente a qué hora se consumió el último alimento o líquido.
  3. Ausculte los ruidos respiratorios sobre la tráquea y los bronquios principales.
  4. Medir el perímetro abdominal y auscultar los ruidos intestinales en los cuatro cuadrantes.

2) ¿Cuándo se debe iniciar la deambulación en el paciente que ha sufrido una quemadura grave?

  1. Cuando se han cerrado todas las zonas de espesor total con injertos de piel
  2. Cuando la temperatura del paciente ha permanecido normal durante 24 horas
  3. Tan pronto como sea posible después de completar el desbridamiento de la herida
  4. Tan pronto como sea posible después de la resolución del cambio de fluido

3) ¿Qué información obtenida mediante la evaluación garantiza que los esfuerzos respiratorios del paciente son actualmente adecuados?

  1. El paciente es capaz de hablar.
  2. El paciente está alerta y orientado.
  3. La saturación de oxígeno del paciente es del 97%.
  4. Los movimientos del pecho del paciente están desinhibidos

4) Un paciente con una quemadura solar en el tórax, la espalda, la cara y los brazos es atendido en urgencias. La principal preocupación de la enfermera debería ser:

  1. reanimación con líquidos
  2. infección
  3. imagen corporal
  4. manejo del dolor

5) ¿Qué deficiencia vitamínica es más probable que sea una consecuencia a largo plazo de una lesión por quemadura de espesor total?

  1. Vitamina A
  2. Vitamina B
  3. Vitamina C
  4. Vitamina D

6) En una paciente con quemaduras en las piernas, ¿qué intervención de enfermería ayuda a prevenir las contracturas?

  1. Aplicación de férulas de rodilla
  2. Elevación de los pies de la cama
  3. Hiperextender las palmas del paciente
  4. Realización de ejercicios de amplitud de movimiento del hombro

7) El paciente, que lleva dos semanas después de sufrir una quemadura con una lesión de espesor parcial del 40%, todavía tiene heridas abiertas. Al tomarle las constantes vitales por la mañana, el paciente tiene una temperatura inferior a la normal, está hipotenso y tiene diarrea. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Nada, porque los hallazgos son normales para los pacientes durante la fase aguda de la recuperación.
  2. Aumentar la temperatura de la habitación y aumentar la velocidad de infusión intravenosa.
  3. Evaluar la vía aérea y la saturación de oxígeno del paciente.
  4. Avise al equipo de emergencias por quemaduras.

8) ¿Qué afirmación realizada por el paciente con quemaduras faciales al que se le ha prescrito el uso de una prenda de presión de mascarilla facial indica una comprensión correcta del propósito de este tratamiento?

  1. «Después de este tratamiento, mis orejas no sobresaldrán».
  2. «La mascarilla me ayudará a proteger mi piel del daño solar».
  3. «El uso de esta máscara evitará que las cicatrices sean permanentes».
  4. «Mis cicatrices faciales deberían ser menos graves con el uso de esta máscara».

9) Una paciente con quemaduras de segundo y tercer grado en los brazos recibe autoinjertos. Dos días después, la enfermera encuentra a la paciente haciendo ejercicios para los brazos. La enfermera sabe que esta paciente debe evitar el ejercicio porque puede:

  1. desprender los autoinjertos.
  2. aumentar el edema en los brazos.
  3. aumentar la cantidad de cicatrices.
  4. disminuyen la circulación de los dedos.

10) Un paciente ingresa en el hospital tras sufrir una quemadura en la mano y el brazo izquierdos. La quemadura del paciente se describe como blanca y correosa, sin ampollas. ¿Qué grado de gravedad tiene esta quemadura?

  1. quemadura de primer grado
  2. quemadura de segundo grado
  3. quemadura de tercer grado
  4. quemadura de cuarto grado

11) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones refleja el manejo de enfermería del paciente con una quemadura química por fósforo blanco?

  1. No aplique agua a la quemadura.
  2. Empapar inmediatamente la piel con agua corriente de una ducha, manguera o grifo.
  3. Alterne las aplicaciones de agua y hielo en la quemadura.
  4. Lave el producto químico con agua tibia y luego enjuague la piel con agua fría.

12) ¿Qué manifestación clínica indica que el paciente quemado está pasando a la fase de removilización de fluidos de la recuperación?

  1. Aumento de la diuresis, disminución de la gravedad específica de la orina
  2. Aumento del edema periférico, disminución de la presión arterial
  3. Disminución de los pulsos periféricos, llenado capilar lento
  4. Disminución del nivel de sodio sérico, aumento del hematocrito

13) La enfermera está evaluando a un paciente varón ingresado con quemaduras de segundo y tercer grado en la cara, los brazos y el pecho. ¿Qué hallazgo indica un posible problema?

  1. Valor de la presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) de 80 mm Hg
  2. Orina de 20 ml/hora
  3. Secreciones pulmonares blancas
  4. Temperatura rectal de 100,6° F (38° C)

14) ¿Qué manifestación clínica debe alertar a la enfermera de una posible intoxicación por monóxido de carbono en un paciente que ha sufrido una quemadura durante un incendio doméstico?

  1. Lectura de oximetría de pulso del 80%.
  2. Estridor espiratorio y aleteo nasal
  3. Color rojo cereza en las mucosas
  4. Presencia de partículas carbonosas en el esputo

15) Durante la fase aguda, la enfermera aplicó sulfato de gentamicina (antibiótico tópico) a la quemadura antes de vendar la herida. El paciente tiene todas las manifestaciones siguientes. ¿Qué manifestación indica que el paciente está teniendo una reacción adversa a este agente tópico?

  1. Aumento del dolor en la herida entre 30 y 40 minutos después de la aplicación del fármaco
  2. Presencia de pequeñas protuberancias de color rosa pálido en los lechos de las heridas
  3. Disminución del recuento de glóbulos blancos
  4. Aumento del nivel de creatinina sérica

16) Un ama de casa de 30 años se quedó dormida mientras fumaba un cigarrillo. Sufrió quemaduras graves en la cara, el cuello, la parte anterior del tórax y ambos brazos y manos. Utilizando la regla de los nueves, ¿cuál es la mejor estimación de la superficie corporal total quemada?

  1. 18%
  2. 22%
  3. 31%
  4. 40%

17) En un accidente laboral, el paciente que pesa 70,3 kg (155 lb) sufrió quemaduras de espesor total en el 40% de su cuerpo. Está en la unidad de quemados recibiendo reanimación con fluidos. ¿Qué observación muestra que la reanimación con fluidos está beneficiando al paciente?

  1. Una producción de orina constantemente superior a 100 ml/hora.
  2. Un aumento de peso de 1,8 kg en 24 horas.
  3. Las lecturas de la temperatura corporal están dentro de los límites normales
  4. Un electrocardiograma (ECG) que no muestre arritmias.

18) Un paciente ha sufrido quemaduras en toda la espalda y el brazo izquierdo. Utilizando la regla de los nueves, la enfermera puede calcular que ha sufrido quemaduras en qué porcentaje de su cuerpo?

  1. 9%
  2. 18%
  3. 27%
  4. 36%

19) ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería prioritario para un paciente en la fase de rehabilitación de una lesión por quemadura?

  1. Dolor agudo
  2. Ajuste por deterioro
  3. Actividad de desvío deficiente
  4. Nutrición desequilibrada: Menos de las necesidades del cuerpo

20) Tras una quemadura de tercer grado en su brazo izquierdo, un paciente masculino es tratado con piel artificial. El paciente entiende el cuidado postoperatorio de la piel artificial cuando afirma que durante los primeros 7 días después del procedimiento, restringirá:

  1. rango de movimiento.
  2. la ingesta de proteínas.
  3. salir al exterior.
  4. ingestión de fluidos.

21) ¿Qué información obtenida mediante la evaluación asegura que los esfuerzos respiratorios del paciente son actualmente adecuados?

  1. El paciente es capaz de hablar.
  2. El paciente está alerta y orientado.
  3. La saturación de oxígeno del paciente es del 97%.
  4. Los movimientos del pecho del paciente son desinhibidos

22) La familia del paciente quemado pregunta en qué momento el paciente dejará de tener un mayor riesgo de infección. ¿Cuál es la mejor respuesta de la enfermera?

  1. «Cuando la remoción de fluidos ha comenzado».
  2. «Cuando las heridas de las quemaduras están cerradas».
  3. «Cuando se suspenden los fluidos intravenosos».
  4. «Cuando el peso corporal es normal».

23) Doce horas después de que el paciente se quemara inicialmente, los ruidos intestinales están ausentes en los cuatro cuadrantes abdominales. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Reposicionar al paciente en el lado derecho.
  2. Documentar el hallazgo como única acción.
  3. Avisa al equipo de emergencias.
  4. Aumentar el flujo intravenoso.

24) El paciente recién ingresado tiene quemaduras en ambas piernas. Las zonas quemadas tienen un aspecto blanco y de cuero. No hay ampollas ni hemorragias, y el paciente afirma que tiene poco dolor. ¿Cómo debe clasificarse esta lesión?

  1. Espesor total
  2. Parcialmente profundo
  3. Parcialmente superficial
  4. Superficial

25) La enfermera está atendiendo a un paciente con una nueva zona donante que fue cosechada para tratar una nueva quemadura. La enfermera posiciona al paciente para:

  1. permitir la ventilación del lugar
  2. hacer que el sitio dependa
  3. evitar la presión en el lugar
  4. mantener el sitio totalmente cubierto

26)Todos los siguientes resultados de pruebas de laboratorio en la sangre de un paciente quemado están presentes durante la fase de emergencia. ¿Qué resultado debe comunicar la enfermera al médico inmediatamente?

  1. Sodio sérico elevado a 131 mmol/L (mEq/L)
  2. Potasio sérico 7,5 mmol/L (mEq/L)
  3. El pH arterial es de 7,32
  4. El hematocrito es del 52%.

27) ¿Qué factores del paciente deben alertar a la enfermera sobre un posible aumento de las complicaciones en una lesión por quemadura?

  1. El paciente es un hombre de 26 años.
  2. El paciente ha tenido una lesión por quemadura en el pasado.
  3. Las zonas quemadas incluyen las manos y el perineo.
  4. La quema tuvo lugar en un campo abierto y prendió la ropa del paciente.

28) El paciente tiene quemaduras graves alrededor de la cadera derecha. ¿Qué posición es la más importante para que la enfermera haga hincapié en que el paciente mantenga la máxima función de esta articulación?

  1. La cadera se mantiene en 30 grados de flexión, sin flexión de la rodilla
  2. Cadera flexionada 90 grados y rodilla flexionada 90 grados
  3. Cadera, rodilla y tobillo en flexión máxima
  4. Cadera en flexión cero con la pierna plana

29) ¿Qué intervención es más importante para que la enfermera utilice para prevenir la infección por contaminación cruzada en el paciente que tiene heridas abiertas por quemaduras?

  1. Lavado de manos al entrar en la habitación del paciente
  2. Animar al paciente a toser y respirar profundamente
  3. Administración de la vacuna del toxoide tetánico prescrita
  4. Cambio de guantes entre la limpieza de diferentes zonas de quemaduras

30) Diez horas después del ingreso de la paciente con quemaduras del 50%, su nivel de glucosa en sangre es de 90 mg/dL. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Avisa al equipo de emergencias.
  2. Documentar el hallazgo como única acción.
  3. Pregunte a la usuaria si alguien de su familia tiene diabetes mellitus.
  4. Ralentizar la infusión intravenosa de dextrosa al 5% en lactato de Ringer.

31) La enfermera Jane formula un diagnóstico de enfermería de Deterioro de la movilidad física para un paciente con quemaduras de tercer grado en las partes inferiores de ambas piernas. Para completar el diagnóstico de enfermería, ¿qué frase «relacionada con» debe añadir la enfermera?

  1. Relacionado con los émbolos de grasa
  2. Relacionado con la infección
  3. Relacionado con la oclusión de la arteria femoral
  4. Relacionado con la escara circunferencial

32) Un paciente masculino acude a la consulta del médico para que le traten unas graves quemaduras solares. La enfermera aprovecha la oportunidad para hablar de la importancia de proteger la piel de los rayos solares. ¿Qué instrucciones serían las más adecuadas para prevenir los daños en la piel?

  1. «Minimice la exposición al sol de 1 a 4 de la tarde, cuando el sol es más fuerte».
  2. «Utiliza un protector solar con un factor de protección solar de 6 o superior».
  3. «Aplica la protección solar incluso en los días nublados».
  4. «Cuando estés en la playa, siéntate a la sombra para evitar las quemaduras solares».

33) Cuando se evalúa a un paciente con quemaduras de espesor parcial en más del 60% del cuerpo, ¿cuál de los siguientes aspectos debe informar inmediatamente la enfermera?

  1. Quejas de sed intensa
  2. Dolor moderado a severo
  3. Orina de 70 ml la primera hora
  4. Ronquera de la voz

34) ¿Qué manifestación clínica indica que es necesario realizar una escarotomía en una quemadura circunferencial de una extremidad?

  1. La quemadura es de espesor total y no de espesor parcial.
  2. El paciente es incapaz de pronar y supinar completamente la extremidad.
  3. El relleno capilar es lento en los dedos y el pulso distal está ausente.
  4. El paciente no puede distinguir la sensación de agudeza frente a la de embotamiento en la extremidad.

35) Al ingresar en el servicio de urgencias, la presión arterial del paciente quemado es de 90/60, con una frecuencia de pulso apical de 122. ¿Qué respuesta relacionada con las lesiones térmicas se espera que se produzca con estos resultados?

  1. Cambio de fluido
  2. Dolor intenso
  3. Hemorragia
  4. Intoxicación por monóxido de carbono

36) El paciente con un vendaje que cubre el cuello está experimentando alguna dificultad respiratoria. Cuál es la mejor primera acción de la enfermera?

  1. Administrar oxígeno.
  2. Afloja el aderezo.
  3. Avisa al equipo de emergencias.
  4. Documentar la observación como única acción.

37) El paciente tiene una lesión profunda de espesor parcial en la parte posterior del cuello. Qué intervención es más importante utilizar durante la fase aguda para prevenir las contracturas asociadas a esta lesión?

  1. Coloque un rollo de toalla bajo el cuello u hombro del paciente.
  2. Mantenga al paciente en posición supina sin utilizar almohadas.
  3. Haga que el paciente gire la cabeza de lado a lado 90 grados cada hora mientras está despierto.
  4. Mantenga al paciente en una posición de semi-Fowler y levante activamente los brazos por encima de la cabeza cada hora mientras esté despierto.

38) Al paciente quemado se le ordena recibir cimetidina intravenosa, un agente bloqueador de la histamina H2, durante la fase de emergencia. Cuando la familia del paciente pregunta por qué se le administra este fármaco, ¿cuál es la mejor respuesta de la enfermera?

  1. «Para aumentar la producción de orina y prevenir el daño renal».
  2. «Para estimular el movimiento intestinal y evitar la hinchazón abdominal».
  3. «Para disminuir la producción de ácido clorhídrico en el estómago y prevenir las úlceras».
  4. «Para inhibir la pérdida de líquido del sistema circulatorio y prevenir el shock hipovolémico».

39) Durante la fase aguda de una quemadura, la enfermera a cargo debe evaluar cuál de los siguientes aspectos?

  1. Estilo de vida del paciente
  2. Consumo de alcohol
  3. Consumo de tabaco
  4. Estado circulatorio

40) ¿En qué momento después de una lesión por quemadura la enfermera debe estar más atenta a la complicación de la hipocalemia?

  1. Inmediatamente después de la lesión
  2. Durante el cambio de fluido
  3. Durante la removilización de fluidos
  4. Durante la fase aguda tardía

41) El paciente quemado relata los siguientes antecedentes de problemas de salud anteriores. ¿Cuál de ellos debería alertar a la enfermera de la necesidad de modificar el plan de reanimación con líquidos?

  1. Asma estacional
  2. Hepatitis B hace 10 años
  3. Infarto de miocardio hace 1 año
  4. Cálculos renales en los últimos 6 meses

42) ¿Qué afirmación del paciente indica la necesidad de seguir discutiendo el resultado de los procedimientos de injerto de piel (aloinjerto)?

  1. «Durante los primeros días después de la cirugía, las zonas donantes serán dolorosas».
  2. «Como el injerto es mi propia piel, no hay ninguna posibilidad de que no ‘cuaje'».
  3. «Tendré algunas cicatrices en la zona cuando se retire la piel para el injerto».
  4. «Una vez completados todos los injertos, mi riesgo de infección es el mismo que antes de las quemaduras».

43) Al paciente quemado recién llegado de la escena de un accidente se le prescribe recibir 4 mg de sulfato de morfina por vía intravenosa. ¿Cuál es la razón más importante para administrar el analgésico opioide a este paciente por vía intravenosa?

  1. El medicamento será efectivo más rápidamente que si se administra por vía intramuscular.
  2. Es menos probable que interfiera con la respiración y la oxigenación del paciente.
  3. El peligro de una sobredosis durante la removilización de fluidos se reduce.
  4. El paciente retrasó el vaciado gástrico.

44) Al evaluar la posibilidad de que el paciente sufra una lesión por inhalación como resultado de una quemadura por llama, ¿cuál es la pregunta más importante que debe hacerse al paciente al ingresar?

  1. «¿Es usted fumador?»
  2. «¿Cuándo fue su última radiografía de tórax?»
  3. «¿Ha tenido alguna vez asma o algún otro problema pulmonar?»
  4. «¿En qué lugar o espacio exacto estabas cuando te quemaron?»

45) ¿Qué prueba de laboratorio adicional debe realizarse a todo paciente afroamericano que sufra una lesión por quemadura grave?

  1. Proteína total
  2. Antígenos de tipo tisular
  3. Antígeno específico de la próstata
  4. Electroforesis de hemoglobina S

46) En un accidente laboral, un paciente masculino que pesa 70 kg (155 lb) sufrió quemaduras de espesor total en el 40% de su cuerpo. Está en la unidad de quemados recibiendo reanimación con fluidos. ¿Qué observación muestra que la reanimación con fluidos está beneficiando al paciente?

  1. Una producción de orina constantemente superior a 100 ml/hora
  2. Un aumento de peso de 4 libras (2 kg) en 24 horas
  3. Las lecturas de la temperatura corporal están dentro de los límites normales
  4. Un electrocardiograma (ECG) que no muestre arritmias

47) La planificación de los cuidados de enfermería se basa en el conocimiento de que las primeras 24-48 horas tras la quemadura se caracterizan por:

  1. Un aumento del volumen total de plasma intracraneal
  2. Perfusión renal excesiva con diuresis
  3. Desplazamiento de fluidos desde el espacio intersticial
  4. Desplazamiento de fluidos del espacio intravascular al espacio intersticial

48) Al revisar el informe de laboratorio del paciente quemado sobre el recuento de glóbulos blancos con diferencial, aparecen todos los resultados siguientes. ¿Qué resultado de laboratorio indica la posibilidad de sepsis?

  1. El recuento total de glóbulos blancos es de 9000/mm3.
  2. Los linfocitos superan a los basófilos.
  3. Las «bandas» superan a los «segs».
  4. El recuento de monocitos es de 1. 800/mm3.

49) El paciente recién ingresado tiene una gran zona quemada en el brazo derecho. La zona quemada parece roja, tiene ampollas y es muy dolorosa. ¿Cómo debe clasificarse esta lesión?

  1. Espesor total
  2. Parcialmente profundo
  3. Parcialmente superficial
  4. Superficial

50) El paciente ha sufrido una lesión eléctrica, con el sitio de entrada en la mano izquierda y el sitio de salida en el pie izquierdo. ¿Cuáles son los datos de evaluación prioritarios que hay que obtener de este paciente en el momento del ingreso?

  1. Permeabilidad de las vías respiratorias
  2. Frecuencia y ritmo cardíacos
  3. Orientación al tiempo, al lugar y a la persona
  4. Rango de movimiento actual en todas las extremidades

51) El paciente que ha sufrido una lesión por inhalación hace 6 horas ha tenido sibilancias. Cuando se evalúa al paciente, ya no se oyen las sibilancias. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Levantar la cabecera de la cama.
  2. Avisa al equipo de emergencias.
  3. Afloja los vendajes del pecho.
  4. Documentar los hallazgos como única acción.

52) ¿Qué afirmación del paciente indica una comprensión correcta de la rehabilitación tras una lesión por quemadura?

  1. «Nunca me recuperaré del todo de la quemadura».
  2. «Se considera que estoy totalmente recuperado cuando todas las heridas están cerradas».
  3. «Estaré totalmente recuperado cuando pueda realizar todas las actividades que hacía antes de mi lesión».
  4. «Estaré totalmente recuperado cuando alcance el mayor nivel de funcionamiento posible».

53) Una paciente llega al servicio de urgencias con quemaduras de segundo y tercer grado en el brazo izquierdo, la pierna anterior izquierda y el tronco anterior. Utilizando la regla de los nueves, ¿cuál es la superficie corporal total que se ha quemado?

  1. 18%
  2. 27%
  3. 30%
  4. 36%

54) Si un paciente tiene una severa barriga en la parte superior del torso, ¿qué elemento sería la principal preocupación?

  1. Desbridar y cubrir las heridas
  2. Administración de antibióticos
  3. Observación frecuente de ronquera, estridor y disnea
  4. Establecimiento de una vía intravenosa patente para la reposición de líquidos

55) Las contracturas son una de las complicaciones más graves a largo plazo de las quemaduras graves. Si una quemadura se localiza en la parte superior del torso, ¿qué medida de enfermería sería menos eficaz para ayudar a prevenir las contracturas?

  1. Cambiar la ubicación de la cama o el televisor, o ambos, diariamente
  2. Animar al paciente a masticar chicle y a inflar globos
  3. Evitar el uso de una almohada para dormir, o colocar la cabeza en una posición de hiperextensión
  4. Ayudar al paciente a descansar en la posición de máximo confort

56) ¿Qué intervención es más importante para prevenir la infección por autocontaminación en el paciente quemado durante la fase aguda de recuperación?

  1. Cambio de guantes entre el cuidado de la herida en diferentes partes del cuerpo del paciente.
  2. Evitar compartir el equipo, como los manguitos de presión arterial, entre los pacientes.
  3. Utilización del método cerrado para el tratamiento de la herida por quemadura.
  4. Utilizar un lavado de manos adecuado y constante.

57) ¿Qué tipo de líquido debe preparar y administrar la enfermera como reanimación de líquidos durante la fase emergente de la recuperación de la quemadura?

  1. Coloides
  2. Crystalloids
  3. Plasma fresco congelado
  4. Glóbulos rojos empaquetados

58) Un adulto está recibiendo nutrición parenteral total (NPT). ¿Cuál de las siguientes evaluaciones es esencial?

  1. evaluación del lugar de la vía periférica
  2. confirmación de que la sonda está en el estómago
  3. evaluar el sonido del intestino
  4. control de líquidos y electrolitos

59) Al planificar los cuidados para un paciente masculino con quemaduras en la parte superior del torso, ¿qué diagnóstico de enfermería debe tener la máxima prioridad?

  1. Despeje ineficaz de las vías respiratorias relacionado con el edema de las mismas
  2. Deterioro de la movilidad física relacionado con el proceso de la enfermedad
  3. Patrón de sueño perturbado relacionado con el entorno de las instalaciones
  4. Riesgo de infección relacionado con roturas en la piel

60) ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería prioritario durante las primeras 24 horas para un paciente con quemaduras químicas de espesor total en la parte anterior del cuello, el pecho y todas las superficies del brazo izquierdo?

  1. Riesgo de un patrón respiratorio ineficaz
  2. Disminución de la perfusión tisular
  3. Riesgo de síndrome de desuso
  4. Imagen corporal alterada

61. Un paciente que ha tenido una quemadura de espesor total va a ser dado de alta del hospital. ¿Qué información es más importante para la enfermera antes del alta?

  1. Cómo mantener los detectores de humo del hogar
  2. Incorporación a un programa de reinserción comunitaria
  3. Aprender a realizar los cambios de apósito
  4. Opciones disponibles para la eliminación de cicatrices

62. Un paciente que ingresa tras una lesión por quemadura térmica tiene las siguientes constantes vitales: presión arterial, 70/40; frecuencia cardíaca, 140 latidos/min; frecuencia respiratoria, 25/min. Tiene un color pálido y es difícil encontrar los pulsos pedios. ¿Qué medidas debe tomar la enfermera en primer lugar?

  1. Empiece a administrar líquidos por vía intravenosa.
  2. Comprueba los pulsos con un dispositivo Doppler.
  3. Obtenga un recuento sanguíneo completo (CBC).
  4. Obtener un electrocardiograma (ECG).

63. Un paciente que se ha quemado tiene crepitaciones y una frecuencia respiratoria de 40/min, y tose con esputo teñido de sangre. ¿Qué medidas debe tomar la enfermera en primer lugar?

  1. Administrar digoxina
  2. Realizar fisioterapia torácica
  3. Controlar la producción de orina
  4. Colocar al paciente en posición vertical

64. ¿Cómo colocará la enfermera a un paciente con una herida de quemadura en la parte posterior del cuello para evitar contracturas?

  1. Haga que el paciente gire la cabeza de lado a lado.
  2. Mantenga al paciente en posición supina sin utilizar almohadas.
  3. Mantenga al paciente en una posición semi-fowler con los brazos elevados.
  4. Coloque un rollo de toalla bajo el cuello u hombro del paciente.

65. En la evaluación, la enfermera observa que el paciente tiene quemaduras en el interior de la boca y tiene sibilancias. Varias horas después, ya no se oyen las sibilancias. ¿Cuál es la siguiente acción de la enfermera?

  1. Documentación de los resultados
  2. Aflojar cualquier apósito en el pecho
  3. Levantar la cabecera de la cama
  4. Preparación para la intubación

66. Diez horas después del ingreso de la paciente con quemaduras del 50%, su nivel de glucosa en sangre es de 140 mg/dL. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Documenta el hallazgo
  2. Obtiene los antecedentes familiares de la diabetes
  3. Repite la medición de la glucosa
  4. Detiene los fluidos intravenosos que contienen dextrosa

67. El paciente tiene una gran zona quemada en el brazo derecho. La zona quemada aparece de color rosa, tiene ampollas y es muy dolorosa. ¿Cómo clasificará la enfermera esta lesión?

  1. A. Espesor total
  2. Parcialmente superficial
  3. Parcialmente profundo
  4. Superficial

68. El paciente tiene quemaduras en ambas piernas. Estas zonas aparecen blancas y con aspecto de cuero. No hay ampollas ni hemorragias, y sólo hay un «pequeño dolor». ¿Cómo clasificará la enfermera esta lesión?

  1. Espesor total
  2. Parcialmente superficial
  3. Parcialmente profundo
  4. Superficial

69. El paciente ha sufrido una lesión eléctrica en las extremidades inferiores. ¿Cuáles son los datos de evaluación prioritarios para obtener de este paciente?

  1. Rango de movimiento actual en todas las extremidades
  2. Frecuencia y ritmo cardíacos
  3. Lectura de la frecuencia respiratoria y de la oximetría de pulso
  4. Orientación al tiempo, al lugar y a la persona

70. El paciente tiene quemaduras graves alrededor de la cadera derecha. ¿Qué posición es la más importante para mantener la máxima función de esta articulación?

  1. La cadera se mantiene en 30 grados de flexión
  2. Cadera en flexión cero con la pierna plana
  3. Rodilla flexionada en un ángulo de 30 grados
  4. Pierna en abducción con cuña de espuma

71. El paciente quemado babea y tiene dificultades para tragar. ¿Qué medidas tomará la enfermera en primer lugar?

  1. Evalúa el nivel de conciencia y las reacciones pupilares
  2. Comprueba la hora de la última ingesta de alimentos o líquidos
  3. Ausculta los ruidos respiratorios sobre la tráquea y los bronquios principales
  4. Mide el perímetro abdominal y ausculta los ruidos intestinales

72. El paciente con una quemadura de espesor total va a ser dado de alta a casa después de un mes en el hospital. Sus heridas están mínimamente abiertas y va a recibir cuidados en casa. ¿Qué diagnóstico de enfermería tiene la mayor prioridad?

  1. Dolor agudo
  2. Actividad de desvío deficiente
  3. Ajuste por deterioro
  4. Nutrición desequilibrada: Menos de las necesidades del cuerpo

73. El paciente con una nueva lesión por quemadura pregunta a la enfermera por qué está recibiendo cimetidina intravenosa (Tagamet). ¿Cuál es la mejor respuesta de la enfermera?

  1. «Tagamet estimulará el movimiento intestinal».
  2. «Tagamet puede ayudar a prevenir el shock hipovolémico».
  3. «Esto ayudará a prevenir las úlceras de estómago».
  4. «Este medicamento ayudará a prevenir el daño renal».

74. El paciente con quemaduras en la cara pregunta a la enfermera si volverá a tener el mismo aspecto. ¿Qué respuesta es la mejor que puede dar la enfermera?

  1. «Con la cirugía reconstructiva, puedes tener el mismo aspecto».
  2. «Podemos eliminar las cicatrices con el uso de un vendaje de presión».
  3. «No te verás exactamente igual».
  4. «No deberías empezar a preocuparte por tu apariencia ahora mismo».

75. El paciente con heridas abiertas por quemaduras comienza a tener diarrea. El paciente tiene una temperatura inferior a la normal, con un recuento de glóbulos blancos de 4000/mm3. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Continuación del seguimiento del paciente
  2. Aumentar la temperatura de la habitación
  3. Aumentar el ritmo de los fluidos intravenosos
  4. Preparación para realizar un estudio de sepsis

76. La familia de un paciente que se ha quemado pregunta en qué momento el paciente dejará de tener un mayor riesgo de infección. ¿Cuál es la mejor respuesta de la enfermera?

  1. «Tan pronto como termine su prescripción de antibióticos».
  2. «Tan pronto como su nivel de albúmina vuelva a ser normal».
  3. «Cuando la remoción de fluidos ha comenzado».
  4. «Cuando las heridas de las quemaduras están cerradas».

77. La enfermera está impartiendo una clase de seguridad en el hogar. ¿Qué información es más importante para la enfermera que incluya en el plan de enseñanza?

  1. Haga barrer las chimeneas cada 2 años.
  2. Mantenga un detector de humo en cada dormitorio.
  3. Utilice calefactores en lugar de calefactores de gas.
  4. Utilice detectores de monóxido de carbono sólo en el garaje.

78. La enfermera proporciona cuidados a la herida de un paciente 48 horas después de una lesión por quemadura. Para lograr el resultado deseado del procedimiento, ¿qué acción de enfermería se llevará a cabo en primer lugar?

  1. Aplica la pomada de sulfadiazina de plata (Silvadene)
  2. Cubre la zona con una venda elástica
  3. Coloca un apósito sintético sobre la zona
  4. Elimina el tejido suelto no viable

79. La enfermera debe enseñar a la comunidad que una lesión por quemadura leve puede ser causada por qué suceso común?

  1. Deshollinado anual de la chimenea
  2. Cocinar con un horno microondas
  3. Uso de agentes de protección solar
  4. Uso de calefactores

80. La enfermera utiliza sulfato de gentamicina tópico (garamicina) en la lesión por quemadura de un paciente. ¿Qué valor de laboratorio debe controlar la enfermera?

  1. Creatinina
  2. Glóbulos rojos
  3. Sodio
  4. Nivel de magnesio

81. El RN ha asignado un paciente que tiene una herida de quemadura abierta al LPN. ¿Qué instrucción es más importante que el RN le dé a la LPN?

  1. Administrar la vacuna del toxoide tetánico prescrita.
  2. Evaluar las heridas en busca de signos de infección.
  3. Anime al paciente a toser y respirar profundamente.
  4. Lavarse las manos al entrar en la habitación del paciente.

82. Tres días después de una quemadura, el paciente presenta una temperatura de 100° F, un recuento de glóbulos blancos de 15. 000/mm3 y una secreción blanca y maloliente de la herida. La enfermera reconoce que lo más probable es que el paciente presente síntomas de ¿qué enfermedad?

  1. Fase aguda de la lesión
  2. Autodigestión del colágeno
  3. Granulación del tejido quemado
  4. Infección de la herida

83. Doce horas después de que el paciente se quemara inicialmente, los ruidos intestinales están ausentes en los cuatro cuadrantes abdominales. ¿Cuál es la mejor acción de la enfermera?

  1. Administra un laxante
  2. Documenta el hallazgo
  3. Aumenta el flujo intravenoso
  4. Reposiciona al paciente en el lado derecho

84. ¿Qué intervención aplicará la enfermera para reducir el dolor de un paciente tras una lesión por quemadura?

  1. Administrando 4 mg de morfina por vía intravenosa.
  2. Administrar hidromorfona (Dilaudid) 4 mg por vía intramuscular.
  3. Aplicar hielo en la zona quemada
  4. Evitar la estimulación táctil

85. ¿Qué afirmación indica que el paciente necesita más información sobre el injerto de piel (aloinjerto)?

  1. «Como el injerto es mi propia piel, no hay ninguna posibilidad de que no ‘cuaje'».
  2. «Durante los primeros días después de la cirugía, las zonas donantes serán dolorosas».
  3. «Tendré algunas cicatrices en la zona cuando se retire la piel para el injerto».
  4. «Sigo teniendo riesgo de infección después del procedimiento».

86. Al prestar cuidados a un paciente con una lesión por quemadura aguda, ¿qué intervención de enfermería es más importante para prevenir la infección por autocontaminación?

  1. Evitar compartir el equipo, como los manguitos de presión arterial, entre los pacientes
  2. Cambio de guantes entre el cuidado de la herida en diferentes partes del cuerpo del paciente
  3. Utilización del método cerrado para el tratamiento de la herida por quemadura
  4. Utilizar un lavado de manos adecuado y consistente

87. ¿Qué hallazgo de la evaluación ayuda a la enfermera a confirmar una lesión por inhalación?

  1. Tos de la brusca
  2. Disminución de la presión arterial
  3. Náuseas
  4. Dolor de cabeza

88. ¿Qué hallazgo indica que la reanimación con líquidos ha tenido éxito en un paciente con una lesión por quemadura?

  1. Hematocrito = 60%.
  2. Ritmo cardíaco = 130 latidos/min.
  3. Aumento del edema periférico
  4. Producción de orina = 50 mL/h

89. ¿Qué hallazgo indica a la enfermera que un paciente con una lesión por quemadura tiene una percepción positiva de su aspecto?

  1. Permitir que los familiares le cambien los vendajes
  2. Discutir la futura reconstrucción quirúrgica
  3. Realizando su propio cuidado matutino
  4. Llevar los vendajes de presión como se ha ordenado

90. ¿Qué hallazgo indica a la enfermera que el paciente comprende el impacto psicosocial de su grave lesión por quemadura?

  1. «Es normal sentirse deprimido».
  2. «Podré volver a trabajar inmediatamente».
  3. «No sentiré ira por mi situación».
  4. «Una vez que llegue a casa, las cosas serán normales».

91. ¿Qué hallazgo es característico durante el período de emergencia tras una lesión por quemadura de espesor total profunda?

  1. Presión arterial de 170/100 mm Hg
  2. Secreción maloliente de la herida
  3. Dolor en el lugar de la lesión
  4. Orina de 10 mL/hora

92. ¿Cuál es el diagnóstico de enfermería prioritario durante las primeras 24 horas para un paciente con quemaduras químicas en las piernas y los brazos de color rojo, edematoso y sin dolor?

  1. Disminución de la perfusión tisular
  2. Imagen corporal alterada
  3. Riesgo de síndrome de desuso
  4. Riesgo de un patrón respiratorio ineficaz

93. ¿Qué resultado de laboratorio, obtenido en un paciente 24 horas después de la lesión por quemadura, comunicará la enfermera al médico inmediatamente?

  1. pH arterial, 7,32
  2. Hematocrito, 52%
  3. Potasio sérico,7,5 mmol/L (mEq/L)
  4. Sodio sérico, 131 mmol/L (mEq/L)

94. ¿Qué intervención de enfermería puede ser más útil para proporcionar una nutrición adecuada mientras el paciente se recupera de una lesión por quemadura térmica?

  1. Permitir que el paciente coma cuando quiera
  2. Inicio de la nutrición parenteral alta en calorías
  3. Limitar las calorías a 3000 kcal/día
  4. Proporcionar una dieta baja en proteínas y alta en grasas

95. ¿Qué afirmación ejemplifica mejor la comprensión del paciente de la rehabilitación después de una lesión por quemadura de espesor total?

  1. «Estoy totalmente recuperado cuando todas las heridas están cerradas».
  2. «Al final podré realizar todas mis actividades anteriores».
  3. «Mi objetivo es alcanzar el máximo nivel de funcionamiento que pueda».
  4. «Nunca hay una recuperación total de una lesión por quemadura grave».

96. ¿Qué afirmación indica que un paciente con quemaduras faciales entiende la necesidad de llevar una prenda de presión facial?

  1. «Mis cicatrices faciales deberían ser menos graves con el uso de esta máscara».
  2. «La mascarilla me ayudará a proteger mi piel del daño solar».
  3. «Este tratamiento ayudará a prevenir la infección».
  4. «El uso de esta máscara evitará que las cicatrices sean permanentes».

97. El paciente con un vendaje que cubre el cuello está experimentando alguna dificultad respiratoria. ¿Cuál es la mejor primera acción de la enfermera?

  1. Administrar oxígeno.
  2. Afloja el aderezo.
  3. Avisa al equipo de emergencias.
  4. Documentar la observación como única acción.

98. Durante la fase aguda, la enfermera aplicó sulfato de gentamicina (antibiótico tópico) a la quemadura antes de vendar la herida. El paciente tiene todas las manifestaciones siguientes. ¿Qué manifestación indica que el paciente está teniendo una reacción adversa a este agente tópico?

  1. Aumento del dolor en la herida entre 30 y 40 minutos después de la aplicación del fármaco
  2. Presencia de pequeñas protuberancias de color rosa pálido en los lechos de las heridas
  3. Disminución del recuento de glóbulos blancos
  4. Aumento del nivel de creatinina sérica

99. ¿Qué intervención es más importante para prevenir la infección por autocontaminación en el paciente quemado durante la fase aguda de recuperación?

  1. Cambio de guantes entre el cuidado de la herida en diferentes partes del cuerpo del paciente.
  2. Evitar compartir el equipo, como los manguitos de presión arterial, entre los pacientes.
  3. Utilización del método cerrado para el tratamiento de la herida por quemadura.
  4. Utilizar un lavado de manos adecuado y constante.

100. El paciente quemado relata la siguiente historia de problemas de salud anteriores. ¿Cuál debería alertar a la enfermera de la necesidad de alterar el plan de reanimación con líquidos?

  1. Asma estacional
  2. Hepatitis B hace 10 años
  3. Infarto de miocardio hace 1 año
  4. Cálculos renales en los últimos 6 meses

Respuestas y justificaciones

  1. C. Ausculte los sonidos respiratorios sobre la tráquea y los bronquios principales. La dificultad para tragar y el babeo son indicaciones de edema orofaríngeo y pueden preceder a la insuficiencia pulmonar. La via aerea del paciente esta en grave peligro y es muy probable que la intubacion sea necesaria en breve.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  2. D. Tan pronto como sea posible después de la resolución del cambio de fluidos . Se inicia la deambulación regular y progresiva para todos los pacientes con quemaduras que no tengan lesiones concomitantes contraindicadas tan pronto como se resuelva el cambio de fluido. Los pacientes pueden deambular con vendajes extensos, heridas abiertas y casi cualquier tipo de líneas, tubos y otros equipos conectados.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión
    • TOP: Proceso de enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Promoción y Mantenimiento de la Salud;
  3. C. La saturacion de oxigeno del paciente es de 97%. . Los pacientes pueden tener esfuerzos respiratorios e intercambio de gases inefectivos aunque puedan hablar, tengan buen movimiento respiratorio y estén alertas. El mejor indicador de la eficacia respiratoria es el mantenimiento de la saturación de oxígeno dentro del rango normal.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación/Análisis
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Entorno de cuidados seguros y eficaces/Integridad fisiológica;
  4. D. manejo del dolor . En una quemadura superficial de espesor parcial, como una quemadura solar, la principal preocupación de la enfermera es el tratamiento del dolor. La reanimación de fluidos y la infección se convierten en preocupaciones si la quemadura se extiende a las capas dérmicas y subcutáneas de la piel. La alteración de la imagen corporal es una preocupación menos prioritaria que el tratamiento del dolor.
  5. D. Vitamina D . La piel expuesta a la luz solar activa la vitamina D. Las quemaduras de espesor parcial reducen la activación de la vitamina D. La activación de la vitamina D se pierde completamente en las quemaduras de espesor total.
    • DIF: Nivel cognitivo: Conocimiento TOP: Proceso de Enfermería Paso: N/A
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Promoción y Mantenimiento de la Salud
  6. A. Aplicación de férulas de rodilla . La aplicación de férulas de rodilla previene las contracturas de las piernas al mantener las articulaciones en una posición funcional. Elevar los pies de la cama no puede prevenir las contracturas porque esta acción no mantiene las articulaciones en una posición de función. La hiperextensión de una parte del cuerpo durante un tiempo prolongado es inadecuada porque puede causar contracturas. Realizar ejercicios de amplitud de movimiento de los hombros puede prevenir las contracturas en los hombros, pero no en las piernas.
  7. D. Avisar al equipo de emergencias de quemados. Estos hallazgos estan asociados con infeccion sistémica gram-negativa y sepsis. Esto es una emergencia medica y requiere atencion rapida.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Entorno de cuidados seguros y eficaces;
  8. D. «Mis cicatrices faciales deberían ser menos severas con el uso de esta máscara». El propósito de llevar la prenda de presión sobre las lesiones por quemaduras hasta 1 año es evitar que se formen cicatrices hipertróficas y contracturas. Las cicatrices seguirán estando presentes. Aunque la máscara proporciona protección a la piel sensible recién curada y a los injertos de la exposición al sol, éste no es el propósito de llevar la máscara. La prenda de presión no cambiará el ángulo de fijación de las orejas a la cabeza.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Integridad Psicosocial/Promoción y Mantenimiento de la Salud
  9. A. desalojar los autoinjertos. Dado que el ejercicio de los sitios de autoinjerto puede desalojar el tejido injertado, la enfermera debe aconsejar al paciente que mantenga la extremidad injertada en una posición neutral. Ninguna de las otras opciones resulta del ejercicio
  10. C. quemadura de tercer grado . Las quemaduras de tercer grado pueden tener un aspecto blanco, rojo o negro y son secas y correosas, sin ampollas. Puede haber poco dolor porque las terminaciones nerviosas han sido destruidas. Las quemaduras de primer grado son superficiales y afectan sólo a la epidermis. Hay dolor local y enrojecimiento, pero no hay ampollas. Las quemaduras de segundo grado aparecen rojas y húmedas con formación de ampollas y son dolorosas. Las quemaduras de cuarto grado afectan al tejido muscular y óseo subyacente.
  11. A. No aplique agua a la quemadura. No se debe aplicar agua a las quemaduras por lejía o fósforo blanco debido al potencial de explosión o profundización de la quemadura.
  12. A. Aumento de la diuresis, disminución de la gravedad específica de la orina. La fase de «removilización de fluidos» mejora el flujo sanguíneo renal, aumentando la diuresis y restaurando los niveles de fluidos y electrolitos. El aumento del contenido de agua en la orina reduce su gravedad específica.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  13. B. Emisión de orina de 20 ml/hora. Una diuresis inferior a 40 ml/hora en un paciente con quemaduras indica un déficit de volumen de líquidos. El valor de PaO2 de este paciente está dentro del rango normal (80 a 100 mm Hg). Las secreciones pulmonares blancas también son normales. La temperatura rectal del paciente no es significativamente elevada y probablemente es el resultado del déficit de volumen de fluidos.
  14. C. Color rojo cereza en las mucosas. La saturación de las moléculas de hemoglobina con monóxido de carbono y la subsiguiente vasodilatación inducen un color «rojo cereza» de las membranas mucosas en estos pacientes. Las demás manifestaciones se asocian a una lesión por inhalación, pero no específicamente a una intoxicación por monóxido de carbono.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  15. D. Aumento del nivel de creatinina sérica . La gentamicina no estimula el dolor en la herida. Las pequeñas protuberancias de color rosa pálido en el lecho de la herida son zonas de reepitelización y no una reacción adversa. La gentamicina es nefrotóxica y pueden absorberse cantidades suficientes a través de las heridas de quemaduras para afectar a la función renal. Cualquier paciente que reciba gentamicina por cualquier vía debe tener controlada la función renal.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  16. C. 31%. Utilizando la Regla del Nueve en la estimación de la superficie corporal total quemada, asignamos lo siguiente 9% – cabeza; 9% – cada extremidad superior; 18%- tórax y abdomen; 18% – espalda entera; 18% – cada extremidad inferior y 1% – periné.
  17. A. Una diuresis consistentemente superior a 100 ml/hora. En un paciente con quemaduras, el objetivo de la reanimación con líquidos es mantener una presión arterial media que proporcione una perfusión adecuada de las estructuras vitales. Si los riñones están adecuadamente perfundidos, producirán una diuresis aceptable de al menos 0,5 ml/kg/hora. Por lo tanto, la diuresis esperada de un paciente de 155 libras es de 35 ml/hora, y una diuresis consistente por encima de 100 ml/hora es más que adecuada. El aumento de peso por la reanimación con líquidos no es un objetivo. De hecho, un aumento de peso de 4 libras en 24 horas sugiere un tercer espaciado. Las lecturas de la temperatura corporal y las interpretaciones del ECG pueden demostrar los beneficios secundarios de la reanimación con líquidos, pero no son indicadores primarios.
  18. C. 27%
  19. B. Deterioro de la Adaptación . La recuperación de una lesión por quemadura requiere mucho trabajo por parte del paciente y de sus allegados. Rara vez el paciente recupera el nivel de funcionamiento anterior a la quemadura. La adaptación a los cambios de apariencia, estructura familiar, oportunidades de empleo, rol y limitaciones funcionales son sólo algunas de las numerosas alteraciones que cambian la vida y que deben ser realizadas o superadas por el paciente. En la fase de rehabilitación, el dolor agudo de la lesión o su tratamiento ya no es un problema.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Análisis
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Integridad Psicosocial
  20. A. Rango de movimiento. Para evitar la interrupción de la adherencia de la piel artificial al lecho de la herida, el paciente debe restringir la amplitud de movimiento de la extremidad afectada. La ingesta de proteínas y de líquidos es importante para la cicatrización y la regeneración y no debe restringirse. Es aceptable salir al exterior siempre que el brazo izquierdo esté protegido de la luz solar directa.
  21. C. La saturacion de oxigeno del paciente es de 97%. Los pacientes pueden tener esfuerzos respiratorios e intercambio de gases inefectivos aunque puedan hablar, tengan buen movimiento respiratorio, y estén alertas. El mejor indicador de la eficacia respiratoria es el mantenimiento de la saturación de oxígeno dentro del rango normal.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación/Análisis
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Entorno de cuidados seguros y eficaces/Integridad fisiológica;
  22. B. «Cuando las heridas de las quemaduras están cerradas». La piel intacta es una barrera importante para la infección y otras alteraciones de la homeostasis. No importa cuánto tiempo haya pasado desde la lesión por quemadura, el paciente sigue corriendo un gran riesgo de infección mientras haya alguna zona de piel abierta.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión
    • TOP: Proceso de enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Promoción y Mantenimiento de la Salud;
  23. B. Documentar el hallazgo como única acción. La disminución o ausencia de peristaltismo es una respuesta esperada durante la fase emergente de la lesión por quemadura como resultado de la compensación neural y hormonal al estrés de la lesión. Ninguna intervención actualmente aceptada cambia esta respuesta, y no es la mayor prioridad de los cuidados en este momento.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Categoría de necesidades del paciente: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  24. D. Superficial . Las características de la herida cumplen los criterios de una lesión de espesor total (color negro, marrón, amarillo, blanco o rojo; sin ampollas; dolor mínimo; capa externa firme e inelástica).
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  25. C. evitar la presión en la zona. Una preocupación universal en el cuidado de las zonas donantes para el cuidado de las quemaduras es mantener la zona alejada de las fuentes de presión. La ventilación de la zona y el mantenimiento de la zona totalmente cubierta son prácticas que se llevan a cabo en algunas instituciones, pero no son el sello distintivo del cuidado de la zona donante. Colocar la zona en una posición de dependencia no es un aspecto justificado del cuidado de la zona donante.
  26. B. Potasio sérico 7,5 mmol/L (mEq/L) . Todos estos hallazgos son anormales;, sin embargo, sólo el nivel de potasio sérico se ha modificado hasta el punto de que podrían producirse respuestas graves que pongan en peligro la vida. Con un aumento tan rápido en el nivel de potasio, el paciente está en alto riesgo de experimentar disritmias cardíacas severas y la muerte.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación/Análisis
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  27. C. Las áreas quemadas incluyen las manos y el perineo. Las quemaduras del periné aumentan el riesgo de sepsis. Las quemaduras de las manos requieren una atención especial para garantizar el mejor resultado funcional.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Integridad Fisiológica/Entorno de Cuidado Seguro y Efectivo;
  28. D. Cadera en flexión cero con la pierna plana . La función máxima para la deambulación ocurre cuando la cadera y la pierna se mantienen en extensión completa con rotación neutral. Aunque el paciente no tiene que pasar 24 horas seguidas en esta posición, debería estar en esta posición (en la cama o de pie) más tiempo que con la cadera en cualquier grado de flexión.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Categoría de necesidades del paciente: Entorno de cuidados seguros y eficaces/Promoción y mantenimiento de la salud;
  29. A. Lavado de manos al entrar en la habitación del paciente . La contaminación cruzada se produce cuando los microorganismos de otra persona o del entorno se transfieren al paciente. Aunque todas las intervenciones enumeradas anteriormente pueden ayudar a reducir el riesgo de infección, sólo el lavado de manos puede prevenir la contaminación cruzada.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  30. B. Documentar el hallazgo como única acción. La compensación neural y hormonal al estrés de la lesión por quemadura en la fase emergente aumenta la producción y liberación de glucosa en el hígado. Un aumento agudo del nivel de glucosa en sangre es una respuesta esperada del paciente y es útil para la generación de energía necesaria para el aumento del metabolismo que acompaña a este trauma.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  31. D. Relacionado con la escara circunferencial. A medida que el edema se desarrolla en las quemaduras circunferenciales, la escara forma una banda apretada y constrictiva, comprometiendo la circulación a la extremidad distal al sitio circunferencial y perjudicando la movilidad física. No es probable que este paciente desarrolle embolias de grasa a menos que haya fracturas de huesos largos o de la pelvis. La infección no altera la movilidad física. Un paciente con quemaduras en las partes inferiores de ambas piernas no es probable que tenga una oclusión de la arteria femoral.
  32. C. «Aplicar la protección solar incluso en los días nublados». La protección solar debe aplicarse incluso en los días nublados, porque los rayos del sol son tan dañinos entonces como en los días soleados. El sol es más fuerte de 10 a 14 horas (de 11 a 15 horas en horario de verano), no de 13 a 16 horas. La enfermera debe recomendar un protector solar con un factor de protección solar de al menos 15. Sentarse a la sombra cuando se está en la playa no garantiza la protección contra las quemaduras solares, ya que la arena, el cemento y el agua pueden reflejar más de la mitad de los rayos solares sobre la piel.
  33. D. Ronquera de la voz . La ronquera indica una lesión en el sistema respiratorio y podría indicar la necesidad de una intubación inmediata. Se espera que haya sed después de las quemaduras debido a los cambios masivos de fluidos y la pérdida resultante que lleva a la deshidratación. Se espera que haya dolor, ya sea severo o moderado, con una lesión por quemadura. El gasto del paciente es adecuado.
  34. C. El relleno capilar es lento en los dedos y el pulso distal está ausente. La escara circunferencial puede actuar como un torniquete cuando se forma un edema por el desplazamiento de fluidos, aumentando la presión tisular e impidiendo el flujo sanguíneo a las extremidades distales y aumentando el riesgo de necrosis tisular. Este problema es una emergencia y, sin intervención, puede llevar a la pérdida de la extremidad distal. Este problema puede reducirse o corregirse con una escarotomía.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  35. A. Cambio de fluidos . El dolor intenso y la intoxicación por monóxido de carbono aumentan la presión arterial. La hemorragia es inusual en una lesión por quemadura. El efecto fisiológico de la liberación de histamina en los tejidos lesionados es una pérdida de volumen vascular hacia el espacio intersticial, con la consiguiente disminución de la presión arterial.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Integridad Fisiologica/Entorno de Cuidado Seguro y Efectivo;
  36. B. Aflojar el vendaje. La dificultad respiratoria puede surgir de la presión externa. La primera acción en esta situación sería aflojar el vendaje y luego reevaluar el estado respiratorio del paciente.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Categoría de necesidades del paciente: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  37. C. Hacer que el paciente gire la cabeza de lado a lado 90 grados cada hora mientras está despierto. La función que se vería interrumpida por una contractura en la parte posterior del cuello es la flexión. Mover la cabeza de lado a lado previene esa pérdida de flexión.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Categoría de necesidades del paciente: Promoción y Mantenimiento de la Salud/Entorno de Cuidados Seguro y Eficaz;
  38. C. «Disminuir la producción de ácido clorhídrico en el estómago y prevenir las úlceras». La enfermedad gastrointestinal ulcerosa puede desarrollarse en las 24 horas siguientes a una quemadura grave como resultado del aumento de la producción de ácido clorhídrico y la disminución de la barrera mucosa. La cimetidina inhibe la producción y liberación de ácido clorhídrico.
    • Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Implementación/Intervención
    • MSC: Categoría de necesidades del paciente: Entorno de cuidados seguros y eficaces/Promoción y mantenimiento de la salud;
  39. D. Estado circulatorio . Durante la fase aguda de una quemadura, la enfermera debe evaluar el estado circulatorio y respiratorio del paciente, las constantes vitales, la ingesta y la eliminación de líquidos, la capacidad de movimiento, los ruidos intestinales, las heridas y el estado mental. La información sobre el estilo de vida del paciente y el consumo de alcohol y tabaco puede obtenerse más tarde, cuando el estado del paciente se haya estabilizado.
  40. C. Durante la removilización de fluidos . La hipocalemia es más probable que ocurra durante el período de removilización de fluidos como resultado de la dilución, el movimiento de potasio de vuelta a las células, y el aumento de potasio excretado en la orina con el gran aumento de la producción de orina.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  41. C. Infarto de miocardio hace 1 año . Es probable que la paciente tenga un gasto cardíaco disminuido como resultado del antiguo IM y que tenga un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar durante la reanimación con fluidos.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  42. B. «Como el injerto es mi propia piel, no hay posibilidad de que no «coja»». Otros factores, además del tipo de tejido, como la circulación y la infección, influyen en el hecho de que un injerto «coja» y lo haga. El paciente debe estar preparado para la posibilidad de que no todos los procedimientos de injerto tengan éxito.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
    • TOP: Proceso de Enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Promoción y Mantenimiento de la Salud/Integridad Psicosocial
  43. C. Se reduce el peligro de una sobredosis durante la removilización de fluidos. Aunque proporcionar algo de alivio del dolor tiene una alta prioridad, y administrar el fármaco por vía intravenosa en lugar de IM, SC u oral aumenta la tasa de efecto, la razón más importante es prevenir una sobredosis por acumulación de fármaco en el espacio intersticial durante el cambio de fluido de la fase emergente. Cuando hay edema, las dosis acumuladas se absorben rápidamente cuando el cambio de líquido se está resolviendo. Este retraso en la absorción puede dar lugar a niveles sanguíneos letales de analgésicos.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  44. D. «¿En qué lugar o espacio exacto estaba usted cuando se quemó?» El riesgo de lesión por inhalación es mayor cuando las quemaduras por llama ocurren en interiores en habitaciones pequeñas y mal ventiladas. aunque fumar aumenta el riesgo de algunos problemas, no predispone al paciente a una lesión por inhalación.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  45. D. Electroforesis de hemoglobina S . La enfermedad de células falciformes y el rasgo de células falciformes son más comunes entre los afroamericanos. Aunque los pacientes con anemia falciforme suelen conocer su estado, el paciente con rasgo falciforme puede no conocerlo. Las alteraciones de fluidos, circulatorias y respiratorias que se producen en la fase emergente de una lesión por quemadura podrían dar lugar a una disminución de la perfusión tisular suficiente para provocar la anemia de las células, incluso en una persona que sólo tenga el rasgo. Determinar el estado de las células falciformes del paciente comprobando el porcentaje de hemoglobina S es esencial para cualquier paciente afroamericano que tenga una lesión por quemadura.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión TOP: Proceso de enfermería Paso: Evaluación
    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Promoción y Mantenimiento de la Salud;
  46. A. Una diuresis consistentemente superior a 100 ml/hora. En un paciente con quemaduras, el objetivo de la reanimación con líquidos es mantener una presión arterial media que proporcione una perfusión adecuada de las estructuras vitales. Si los riñones están adecuadamente perfundidos, producirán una diuresis aceptable de al menos 0,5 ml/kg/hora. Por lo tanto, la diuresis esperada de un paciente de 155 libras es de 35 ml/hora, y una diuresis consistente por encima de 100 ml/hora es más que adecuada. El aumento de peso por la reanimación con líquidos no es un objetivo. De hecho, un aumento de peso de 4 libras en 24 horas sugiere un tercer espaciado. Las lecturas de la temperatura corporal y las interpretaciones del ECG pueden demostrar los beneficios secundarios de la reanimación con líquidos, pero no son indicadores primarios.
  47. D. Desplazamiento del líquido del espacio intravascular al espacio intersticial. Este periodo es la etapa de shock por quemadura o la fase hipovolémica. La lesión tisular provoca una vasodilatación que resulta en un aumento de la permeabilidad capilar que hace que los fluidos pasen del espacio intravascular al intersticial. Esto puede conducir a una disminución del volumen sanguíneo circulante o hipovolemia que disminuye la perfusión renal y la producción de orina.
  48. C. Las «bandas» superan en número a los «segs». Normalmente, los neutrófilos segmentados maduros («segs») son la principal población de leucocitos circulantes, constituyendo entre el 55% y el 70% del recuento total de glóbulos blancos. Menos del 3% al 5% de los leucocitos circulantes deben ser los neutrófilos «en banda» menos maduros. Se produce un desplazamiento a la izquierda cuando la médula ósea libera más neutrófilos inmaduros que maduros. Este desplazamiento indica una infección grave o sepsis, en la que el sistema inmunitario del paciente no puede seguir el ritmo del proceso infeccioso.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Entorno de cuidados seguros y eficaces/Promoción y mantenimiento de la salud;
  49. C. Particulitis superficial . Las características de la herida cumplen los criterios de una lesión de espesor parcial superficial (color rosado o rojo; ampollas; dolor presente y elevado).
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo/Integridad Fisiológica;
  50. B. Frecuencia y ritmo cardíacos . Las vías respiratorias no corren ningún riesgo especial con esta lesión. La corriente eléctrica viaja a través del cuerpo desde el sitio de entrada hasta el sitio de salida y puede dañar seriamente todos los tejidos entre los dos sitios. Los daños cardíacos tempranos de la lesión eléctrica incluyen frecuencia cardíaca irregular, ritmo y cambios en el ECG.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  51. B. Avisar al equipo de emergencias. Los pacientes con lesiones graves por inhalación pueden sufrir una obstrucción tan progresiva que pueden perder el movimiento efectivo del aire. Cuando esto ocurre, ya no se oyen las sibilancias ni los sonidos respiratorios. El paciente requiere el establecimiento de una vía aérea de emergencia y la hinchazón suele impedir la intubación.
    • DIF: Nivel cognitivo: Aplicación o superior
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Ambiente de Cuidado Seguro y Efectivo;
  52. D. «Estaré totalmente recuperado cuando alcance el nivel más alto posible de funcionamiento que pueda». Aunque rara vez es posible volver a los niveles funcionales anteriores a la quemadura, se considera que los pacientes quemados están totalmente recuperados o rehabilitados cuando han alcanzado su máximo nivel posible de funcionamiento físico, social y emocional.
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    • MSC: Necesidades del paciente Categoría: Integridad Psicosocial
  53. D. 36% . La regla de los nueves divide la superficie corporal en porcentajes que, sumados, equivalen al 100%. Según la regla de los nueves, los brazos representan un 9% cada uno, las piernas anteriores representan un 9% cada una y el tronco anterior representa un 18%. Por lo tanto, las quemaduras de este paciente cubren el 36% de la superficie corporal.
  54. C. Observación frecuente de ronquera, estridor y disnea . Las quemaduras localizadas en la parte superior del torso, especialmente las derivadas de lesiones térmicas relacionadas con incendios, pueden dar lugar a quemaduras por inhalación. Esto provoca la inflamación de la mucosa respiratoria y la formación de ampollas que pueden conducir a la obstrucción de las vías respiratorias manifestada por ronquera, ruido y dificultad para respirar. Mantener una vía aérea permeable es una preocupación primordial.
  55. D. Ayudar al paciente a descansar en la posición de máximo confort . La movilidad y la colocación de las zonas quemadas en su posición funcional pueden ayudar a prevenir las deformidades por contractura relacionadas con las quemaduras. El dolor puede inmovilizar al paciente al buscar la posición en la que encuentre menos dolor y le proporcione el máximo confort. Pero este enfoque puede provocar deformidades por contractura y otras complicaciones.
  56. A. Cambiar los guantes entre el cuidado de la herida en diferentes partes del cuerpo del paciente. La autocontaminación es la transferencia de microorganismos de una zona a otra del cuerpo del mismo paciente, causando la infección de una zona no infectada previamente. Aunque todas las técnicas enumeradas pueden ayudar a reducir el riesgo de infección, sólo el cambio de guantes entre el cuidado de heridas en diferentes partes del cuerpo del paciente puede prevenir la autocontaminación.
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  57. B. Cristaloides . Aunque no es universalmente cierto, la mayor parte de la reanimación con líquidos para las lesiones por quemaduras comienza con soluciones cristaloides, como la solución salina normal y el lactato de Ringer. El paciente quemado rara vez requiere sangre durante la fase emergente, a menos que la quemadura se complique con otra lesión que implique hemorragia. Los coloides y el plasma no suelen utilizarse durante la fase de cambio de fluido porque estas grandes partículas pasan a través de los capilares permeables al líquido intersticial, donde aumentan la presión osmótica. El aumento de la presión osmótica en el líquido intersticial puede empeorar el síndrome de fuga capilar y dificultar aún más el mantenimiento del volumen de líquido circulante.
    • DIF: Nivel cognitivo: Comprensión
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  58. D. control de líquidos y electrolitos . La nutrición parenteral total es un método de suministro de nutrientes al organismo por vía intravenosa. La mezcla se compone de proteínas, hidratos de carbono, grasas, electrolitos, vitaminas, oligoelementos y agua estéril en función de las necesidades individuales del paciente. Su objetivo es mejorar el estado nutricional del paciente. Debido a su composición, es importante controlar la ingesta de líquidos y la producción de los pacientes, incluidos los electrolitos, la glucosa en sangre y el peso.
  59. A. Despeje ineficaz de la vía aérea relacionado con el edema de las vías respiratorias . Cuando se atiende a un paciente con quemaduras en la parte superior del torso, el objetivo principal de la enfermera es mantener la integridad respiratoria. Por lo tanto, la opción A debe tener la máxima prioridad.
  60. C. Riesgo de síndrome de desuso . Durante la fase emergente, el líquido se desplaza hacia el tejido intersticial en las zonas quemadas. Cuando la quemadura es circunferencial en una extremidad, la hinchazón puede comprimir los vasos sanguíneos hasta tal punto que la circulación se ve afectada distalmente a la lesión, lo que hace necesaria la intervención de una escarotomía. Las quemaduras químicas no causan lesiones por inhalación.
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  61. C. Aprender a realizar los cambios de apósito. Es fundamental para el objetivo de progresar hacia la independencia del paciente enseñar a los pacientes y a los miembros de la familia a realizar tareas de cuidado como los cambios de apósito. Todos los demás distractores son importantes en la etapa de rehabilitación. Sin embargo, los cambios de apósito tienen prioridad.
  62. A. Inicie la administración de líquidos por vía intravenosa. El shock hipovolémico es una causa común de muerte en la fase de emergencia de pacientes con lesiones graves. Los líquidos pueden tratar este problema. Se tomará un ECG y una analítica para determinar si un problema cardíaco o hemorrágico está causando estos signos vitales. Sin embargo, estas no son acciones que la enfermera tomaría inmediatamente. La comprobación de los pulsos indicaría la perfusión en la periferia, pero no es una acción de enfermería inmediata.
  63. D. Poner el paciente en una posicion vertical. El edema pulmonar puede resultar de la resucitacion de fluidos dada para el tratamiento de quemaduras. Esto puede ocurrir incluso en una persona joven y sana. Colocar al paciente en posición vertical puede aliviar la congestión pulmonar inmediatamente antes de que se puedan llevar a cabo otras medidas. La digoxina puede administrarse más tarde para aumentar la contractilidad cardíaca y evitar la acumulación de líquido en los pulmones. La fisioterapia torácica no eliminará el líquido. Es importante controlar la diuresis. Sin embargo, no es una intervención inmediata.
  64. A. Haga que el paciente gire la cabeza de lado a lado. La función que se vería interrumpida por una contractura en la parte posterior del cuello es la flexión. Mover la cabeza de lado a lado evita dicha pérdida de flexión. Los otros distractores enumerados no requieren el movimiento de la cabeza de lado a lado. Este movimiento es el que impediría que se produjera la contractura.
  65. D. Preparación para la intubación. Los pacientes con lesiones graves por inhalación pueden sufrir una obstrucción tan progresiva que pueden perder el movimiento efectivo del aire. Cuando esto ocurre, ya no se oyen las sibilancias ni los sonidos respiratorios. El paciente requiere el establecimiento de una vía aérea de emergencia. La hinchazón suele impedir la intubación.
  66. A. Documenta el hallazgo. La compensación neuronal y hormonal al estrés de la lesión por quemadura en la fase emergente aumenta la producción y liberación de glucosa hepática. Un aumento agudo del nivel de glucosa en sangre es una respuesta esperada del paciente y es útil para la generación de energía necesaria para el aumento del metabolismo que acompaña a este traumA. Una historia familiar de diabetes podría hacerla más propensa a la enfermedad, pero esto no es una prioridad en este momento. El nivel de glucosa no es lo suficientemente alto como para justificar una nueva prueba. La causa de su elevado nivel de glucosa en sangre no es el líquido intravenoso.
  67. B. Parcial de espesor superficial. Las características de la herida cumplen los criterios de una lesión superficial de espesor parcial: color rosado o rojo; ampollas y dolor presente. Las ampollas no se observan en las quemaduras superficiales y de espesor total, y rara vez se observan en las quemaduras profundas de espesor parcial. Las quemaduras profundas de espesor parcial son de color rojo a blanco.
  68. A. De espesor total. Las características de las heridas cumplen los criterios de una lesión de espesor total: color negro, marrón, amarillo, blanco o rojo; sin ampollas; dolor mínimo; capa externa firme e inelastiC. Las quemaduras superficiales de espesor parcial tienen un color entre rosa y rojo, con dolor. El color de las quemaduras de espesor parcial es de color rojo intenso a blanco con dolor, y el color de las quemaduras superficiales es de color rosa a rojo, con dolor.
  69. B. Frecuencia y ritmo cardíacos. Las vías respiratorias no corren ningún riesgo especial con esta lesión. Por lo tanto, la frecuencia respiratoria y la oximetría de pulso no son evaluaciones prioritarias. La corriente eléctrica recorre el cuerpo desde el sitio de entrada hasta el sitio de salida y puede dañar gravemente todos los tejidos entre los dos sitios. Los daños cardíacos tempranos de la lesión eléctrica incluyen frecuencia cardíaca irregular, ritmo y cambios en el ECG. Las evaluaciones de la amplitud de movimiento y neurológicas son importantes. Sin embargo, la prioridad es asegurarse de que la frecuencia y el ritmo cardíacos son adecuados para apoyar la perfusión del cerebro y otros órganos vitales.
  70. B. Cadera en flexión cero con la pierna plana. La función máxima para la deambulación se produce cuando la cadera y la pierna se mantienen en extensión completa con rotación neutra. Aunque el paciente no tiene que pasar 24 horas en esta posición, debe estar en esta posición (en la cama o de pie) más tiempo que con la cadera en cualquier grado de flexión.
  71. C. Ausculta los ruidos respiratorios sobre la tráquea y los bronquios principales. Las lesiones por inhalación están presentes en el 7% de los pacientes que ingresan en los centros de quemados. El babeo y la dificultad para tragar pueden significar que el paciente está a punto de perder las vías respiratorias debido a esta lesión. La ausencia de ruidos respiratorios sobre la tráquea y los bronquios del tronco principal indica una inminente obstrucción de la vía aérea y exige una intubación inmediata. Conocer el nivel de conciencia es importante para evaluar la oxigenación del cerebro. Determinar la hora de la última ingesta de alimentos es importante en caso de que sea necesaria la intubación (la enfermera estaría más atenta a los signos de aspiración). Sin embargo, la evaluación del intercambio de aire es la intervención más importante en este momento. La medición del perímetro abdominal no es relevante en esta situación.
  72. C. Deterioro de la adaptación. La recuperación de una lesión por quemadura requiere mucho trabajo por parte del paciente y de sus allegados. El paciente rara vez recupera su nivel de funcionamiento anterior a la quemadura. La adaptación a los cambios de apariencia, estructura familiar, oportunidades de empleo, rol y limitaciones funcionales son sólo algunas de las numerosas alteraciones que cambian la vida y que deben ser realizadas o superadas por el paciente. En la fase de rehabilitación, el dolor agudo de la lesión o su tratamiento ya no es un problema.
  73. C. «Esto ayudará a prevenir las úlceras de estómago». La enfermedad gastrointestinal ulcerosa puede desarrollarse en las 24 horas siguientes a una quemadura grave como resultado del aumento de la producción de ácido clorhídrico y la disminución de la barrera de la mucosa. Este proceso se produce debido a la respuesta al estrés del sistema nervioso simpático. La cimetidina inhibe la producción y liberación de ácido clorhídrico. La cimetidina no afecta al movimiento intestinal, ni previene el shock hipovolémico, ni el daño renal.
  74. C. «No tendrá exactamente el mismo aspecto». Muchos pacientes tienen expectativas poco realistas de la cirugía reconstructiva y se imaginan un aspecto idéntico o igual al estado anterior a la quemadura. Los vendajes de presión evitan que se produzcan más cicatrices. No pueden eliminar las cicatrices. Hay que enseñar al paciente y a su familia los resultados estéticos esperados.
  75. D. Preparar un estudio de sepsis. Estos hallazgos se asocian a una infección sistémica por gramnegativos y a una sepsis. Para verificar que se está produciendo una sepsis, deben tomarse cultivos de la herida y de la sangre para determinar el antibiótico adecuado que debe iniciarse. Continuar sólo con la vigilancia de la situación puede conducir a un shock séptico. Aumentar la temperatura de la habitación puede hacer que el paciente esté más cómodo, pero la prioridad es averiguar si el paciente tiene sepsis y tratarla antes de que se convierta en una situación de shock. Aumentar la tasa de fluidos intravenosos puede hacerse para reemplazar las pérdidas de fluidos con la diarrea, pero no es la acción prioritaria.
  76. D. «Cuando las heridas de las quemaduras están cerradas». La piel intacta es una barrera importante para la infección y otras alteraciones de la homeostasis. No importa el tiempo que haya pasado desde la lesión por quemadura, el paciente sigue teniendo un alto riesgo de infección mientras haya alguna zona de piel abierta.
  77. B. Mantenga un detector de humo en cada dormitorio. Todo el mundo debería utilizar detectores de humo y de monóxido de carbono en su entorno doméstico (pero no en un garaje). Se recomienda que cada dormitorio tenga un detector de humo independiente. Los calefactores pueden ser una causa de incendio si hay ropa, ropa de cama y otros objetos inflamables cerca.
  78. D. Eliminar el tejido suelto no viable. Todos los pasos forman parte del cuidado no quirúrgico de las heridas de los pacientes con lesiones por quemaduras. El primer paso en este proceso es eliminar los exudados y el tejido necrótico.
  79. D. Uso de calefactores. Las quemaduras leves son habituales. El uso de calefactores puede provocar un incendio si hay ropa, ropa de cama y otros objetos inflamables cerca de ellos. Las chimeneas deben barrerse cada año para evitar la acumulación de creosota y el consiguiente incendio. Las quemaduras no suelen producirse al cocinar en el microondas, sino al sacar los alimentos de este horno. Por último, se recomienda utilizar protectores solares para evitar las quemaduras.
  80. A. Creatinina. La gentamicina es nefrotóxica y pueden absorberse cantidades suficientes a través de las heridas de las quemaduras para afectar la función renal. Cualquier paciente que reciba gentamicina por cualquier vía debe tener monitoreada la función renal. La gentamicina tópica no afectará al recuento de glóbulos rojos ni al nivel de sodio o magnesio.
  81. D. Lavarse las manos al entrar en la habitación del paciente. La infección puede producirse cuando los microorganismos de otra persona o del entorno se transfieren al paciente. Aunque todas las intervenciones enumeradas pueden ayudar a reducir el riesgo de infección, el lavado de manos es la técnica más eficaz para prevenir la transmisión de infecciones.
  82. D. Infección de la herida . El cambio de color, la secreción purulenta y maloliente, el aumento del recuento de glóbulos blancos y la fiebre podrían indicar una infección. Estos síntomas no se observarán en la fase aguda de la lesión. La autodigestión del colágeno y la granulación del tejido no aumentarán la temperatura corporal ni provocarán una secreción maloliente de la herida.
  83. B. Documenta el hallazgo. La disminución o ausencia de peristaltismo es una respuesta esperada durante la fase emergente de la lesión por quemadura como resultado de la compensación neural y hormonal al estrés de la lesión. Ninguna intervención actualmente aceptada modifica esta respuesta. No es la máxima prioridad de los cuidados en este momento.
  84. A. Administración de 4 mg de morfina por vía intravenosa. La terapia farmacológica para el tratamiento del dolor requiere analgésicos opioides y no opioides. Se utiliza la vía intravenosa debido a los problemas de absorción desde el músculo y el estómago. La estimulación táctil puede utilizarse para el tratamiento del dolor. Para que el paciente no tenga escalofríos, hay que mantener la habitación caliente y aplicar calor.
  85. A. «Como el injerto es mi propia piel, no hay posibilidad de que no ‘cuaje'». Otros factores, además del tipo de tejido, como la circulación y la infección, influyen en la posibilidad de que un injerto funcione y en su eficacia. El paciente debe estar preparado para la posibilidad de que no todos los injertos tengan éxito. Las zonas donantes serán dolorosas después de la cirugía, puede haber cicatrices en la zona en la que se retira la piel para el injerto y el paciente sigue corriendo el riesgo de infección.
  86. B. Cambio de guantes entre el cuidado de heridas en diferentes partes del cuerpo del paciente. La autocontaminación es la transferencia de microorganismos de una zona a otra del cuerpo del mismo paciente, causando la infección de una zona previamente no infectada. Aunque todas las técnicas enumeradas pueden ayudar a reducir el riesgo de infección, sólo el cambio de guantes entre el cuidado de heridas en diferentes partes del cuerpo del paciente puede prevenir la autocontaminación.
  87. A. Tos bronca. La tos bronca y las sibilancias son algunos de los signos que se observan en las lesiones por inhalación. Todos los demás síntomas se observan en la intoxicación por monóxido de carbono.
  88. D. Producción de orina = 50 mL/h. La fase de removilización de fluidos mejora el flujo sanguíneo renal, aumenta la diuresis y restablece la presión arterial y la frecuencia cardíaca a niveles más normales, así como los valores de laboratorio.
  89. C. Realizar sus propios cuidados matutinos. Los indicadores de que el paciente con una lesión por quemadura tiene una percepción positiva de su apariencia incluyen la voluntad de tocar la parte del cuerpo afectada. Las actividades de autocuidado, como el cuidado matutino, fomentan los sentimientos de autoestima, que están estrechamente relacionados con la imagen corporal. Permitir que otros cambien el apósito y hablar de la futura reconstrucción no indicaría una percepción positiva de la apariencia. Llevar el apósito ayudará a disminuir las complicaciones, pero no aumentará la autopercepción.
  90. A. «Es normal sentirse deprimido». Durante el período de recuperación, y durante algún tiempo después del alta hospitalaria, los pacientes con lesiones graves por quemaduras son propensos a tener problemas psicológicos que requieren intervención. La depresión es uno de estos problemas. Los sentimientos de dolor, pérdida, ansiedad, ira, miedo y culpa son todos sentimientos normales que pueden aparecer. Los pacientes deben saber que los problemas de atención física y el estrés psicológico pueden ser abrumadores.
  91. D. Salida de orina de 10 mL/h. Durante el cambio de fluidos del período de emergencia, el flujo sanguíneo al riñón puede no ser adecuado para la filtración glomerular. En consecuencia, la diuresis disminuye considerablementeD. Durante la fase emergente no se producen descargas malolientes y la presión arterial suele ser baja. No se produce dolor en las quemaduras profundas de espesor total.
  92. A. Disminución de la perfusión tisular. Durante la fase emergente, el líquido se desplaza hacia el tejido intersticial en las zonas quemadas. Cuando la quemadura es circunferencial en una extremidad, la hinchazón puede comprimir los vasos sanguíneos hasta tal punto que la circulación se ve alterada distalmente a la lesión, provocando una disminución de la perfusión tisular y haciendo necesaria la intervención de una escarotomía. Las quemaduras químicas no causan lesiones por inhalación ni alteración del patrón respiratorio. Pueden desarrollarse trastornos de la imagen corporal y síndrome de desuso. Sin embargo, no son diagnósticos prioritarios en este momento.
  93. C. Potasio sérico,7,5 mmol/L (mEq/L). El nivel de potasio sérico se modifica hasta el punto de que pueden producirse respuestas graves que pongan en peligro la vida. Con un aumento tan rápido en el nivel de potasio, el paciente está en alto riesgo de experimentar disritmias cardíacas severas y la muerte. Todos los demás hallazgos son anormales, pero no con el mismo grado de severidad, y serían esperados en la fase de emergencia después de una lesión por quemadura.
  94. A. Permitir que el paciente coma cuando quiera. Los pacientes deben pedir comida siempre que crean que pueden comer, no sólo según el horario de comidas estándar del hospital. La enfermera debe trabajar con un nutricionista para proporcionar una dieta alta en calorías y proteínas para ayudar a la curación de la herida. Los pacientes que pueden comer alimentos sólidos deben ingerir tantas calorías como sea posible. La nutrición parenteral puede administrarse como último recurso porque es invasiva y puede provocar complicaciones infecciosas y metabólicas.
  95. C. «Mi objetivo es alcanzar el máximo nivel de funcionamiento que pueda». Aunque rara vez es posible volver a los niveles funcionales anteriores a la quemadura, se considera que los pacientes quemados están totalmente recuperados o rehabilitados cuando han alcanzado su máximo nivel posible de funcionamiento físico, social y emocional. La fase de rehabilitación técnica comienza con el cierre de la herida y termina cuando el paciente vuelve a su máximo nivel de funcionamiento posible.
  96. A. «Mis cicatrices faciales deberían ser menos graves con el uso de esta máscara». El objetivo de llevar la prenda de presión sobre las lesiones por quemaduras hasta 1 año es evitar que se formen cicatrices hipertróficas y contracturas. Las cicatrices seguirán estando presentes. Aunque la máscara proporciona protección a la piel sensible recién curada y a los injertos de la exposición al sol, éste no es el objetivo de su uso. La prenda de presión no alterará el riesgo de infección.
  97. B. Aflojar el vendaje. La dificultad respiratoria puede surgir de la presión externa. La primera acción en esta situación sería aflojar el vendaje y luego reevaluar el estado respiratorio del paciente.
  98. D. Aumento del nivel de creatinina sérica . La gentamicina no estimula el dolor en la herida. Las pequeñas protuberancias de color rosa pálido en el lecho de la herida son zonas de reepitelización y no una reacción adversa. La gentamicina es nefrotóxica y pueden absorberse cantidades suficientes a través de las heridas de quemaduras para afectar a la función renal. Cualquier paciente que reciba gentamicina por cualquier vía debe tener controlada la función renal.
  99. A.Cambio de guantes entre el cuidado de heridas en diferentes partes del cuerpo del paciente. La autocontaminación es la transferencia de microorganismos de una zona a otra del cuerpo del mismo paciente, causando la infección de una zona previamente no infectada. Aunque todas las técnicas enumeradas pueden ayudar a reducir el riesgo de infección, sólo el cambio de guantes entre el cuidado de heridas en diferentes partes del cuerpo del paciente puede prevenir la autocontaminación.
  100. C. Infarto de miocardio hace 1 año. Es probable que el paciente tenga un gasto cardíaco disminuido como consecuencia del antiguo IM y que corra un mayor riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar durante la reanimación con líquidos.

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